顯微內窺鏡椎間盤切除術治療腰椎椎間盤突出術后復發

·臨床研究·

顯微內窺鏡椎間盤切除術治療腰椎椎間盤突出術后復發

陶偉偉，洪鑫，吳小濤

作者單位：210009江蘇，東南大學附屬中大醫院骨科

通信作者：吳小濤wuxiaotao@medmail.com.cn

【摘要】目的研究后路經椎板間隙入路顯微內窺鏡椎間盤切除術(Micro-endoscope discectomy，MED)治療腰椎椎間盤突出術后復發的臨床療效。方法選取本院2003年6月～2013年6月診斷為腰椎椎間盤突出術后復發并行手術治療患者61例，根據治療手術方式分為觀察組和對照組。觀察組行MED手術，患者23例；對照組行后入路固定融合術，患者38例。統計2組術中出血量、手術時間及日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分、疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分等情況，用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析。結果2組患者在術中出血量、手術時間方面相比，差異有統計學意義(P<0.05)，而術后JOA、VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論MED治療腰椎椎間盤突出術后復發中期臨床效果滿意，并將是今后脊柱外科的發展的重點、熱點。

【關鍵詞】腰椎; 椎間盤移位; 復發; 內窺鏡檢查; 椎間盤切除術

作者簡介：陶偉偉(1982— )，碩士在讀，主治醫師

【中圖分類號】R 681.533.2 【文獻標志碼】 A

DOI【】

收稿日期：(2013-12-20)

Micro-endoscope discectomy for recurrent lumbar disc herniationTAOWei-wei,HONGXin,WUXiao-tao.DepartmentofOrthopaedics,ZhongdaHospital,SoutheastUniversity,Nanjing210009,Jiangsu,China

Abstract【】ObjectiveTo study the clinical efficacy of micro-endoscope discectomy (MED) in treatment of recurrent lumbar disc herniation. MethodsForm 2003 June to 2013 June, 61 cases diagnosis of recurrent lumbar disc herniation were included in the research. According to the therapeutic operation mode, divided into 2 groups. The observation group 23 cases underwent MED, and control group 38 cases underwent posterior arthrodesis fixation and fusion. The bleeding volume, operation time, Japanese Orthopaedic Association (JOA) score, visual analogue scale (VAS)score were recored. Statistical analysis was performed by SPSS 20.0. Results The bleeding volume, operation time of the 2 groups had significant difference(P<0.05), but the postoperative JOA score and VAS score had no significant differences(P>0.05). ConclusionThe mid clinical effect of MED for treatment of recurrence lumbar disc herniation is satisfactory. And the technology will become hot spot and focal pointf on the development of spine surgery

【Key words】Lumbar vertebrae; Intervertebral disc displacement; Recurrence; Endoscopy; Diskectomy

J Spinal Surg, 2015,13(1):11-15

腰椎椎間盤突出癥是骨科常見疾病，其手術治療方案很多，包括以往的開窗、后路半椎板切開、全椎板減壓等方式及現在的經皮穿刺臭氧治療、射頻消融治療、顯微內窺鏡椎間盤切除術(Micro-endoscope discectomy，MED)、椎間孔鏡、后入路椎間融合術等。手術治療后都仍有復發，目前對復發治療方式的選擇上仍有較多爭議，本院在過去10年內使用了MED治療椎間盤突出術后復發，效果滿意。現對10年內病例進行回顧性分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2003年6月～2013年6月本院收治腰椎椎間盤突出術后復發患者81例，納入標準：①初次手術為腰椎后路手術；②入院后行二次手術；③二次手術方式為MED；④二次手術方式為后路椎間融合；⑤有完整隨訪、且隨訪時間>6個月的患者；⑥再次手術節段與初次手術節段相吻合。排除標準：①初次手術方式為固定融合術；②有鄰近節段發病；③死亡或資料不完全失訪者。

符合納入標準患者61例，其中男32例，女29例；男女比為1.10∶1；年齡27～77歲，平均49.1歲。初次手術臭氧等介入治療5例，MED 17例，開窗及椎板減壓治療39例(詳見表1)。初次手術后至復發的時間間隔最短1個月，最長30年(見圖1)。按二次手術方案分為MED手術組(觀察組)23例，其中男12例，女11例；男女比為1.09∶1，年齡28～77歲，平均48.9歲。后路椎間融合組(對照組)38例，其中男20例，女18例；男女比為1.11∶1，年齡27～77歲，平均50.2歲。2組一般資料及二次手術前資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者二次術后均獲得6～36個月的隨訪，平均隨訪24個月。其中單間隙復發：L2/L31例，L3/L45例，L4/L522例，L5/S117例；雙間隙：L3/L4/L55例，L4/L5/S110例；多間隙L3/L4/L5/S11例。所有患者術前均行X線檢查，CT掃描并二維重建以及MRI檢查，明確復發部位，引起神經壓迫的癥狀與影像學資料是否相符合，同時完善術前檢查，調整基礎疾病情況。其中61例患者中有高血壓者10例，有糖尿病者4例，術前給予調整血糖及血壓，控制平穩后行手術治療。其余患者身體無特殊異常。

1.2手術方法

觀察組采用MED手術治療，術前麻醉成功后用克氏針在C形臂X線機透視下進行定位，在選取所需要的手術節段棘突旁2 cm處做1個長約2 cm的切口，依次置入擴張通道、固定通道，放入冷光源及椎間盤鏡，在視頻監控下用椎板咬骨鉗打開椎板，細致分離神經根及硬膜囊，部分患者會有粘連及較多疤痕組織，勿暴力分離，避免神經根及硬膜囊撕裂，必要時可從正常組織處逐漸減壓至異常處，保護椎管內靜脈叢，避免出血，如有出血可用棉片壓迫，摘除變性的椎間盤，去除神經根及硬膜囊的壓迫。

對照組采用后路腰椎融合術，術前麻醉成功后用克氏針在C形臂X線機透視下進行定位，在選取所需要的手術節段棘突正中做切口，按照傳統的椎弓根釘置入程序置入合適粗細及長短的椎弓根釘，上棒，在病變節段給予半椎板或椎間孔減壓，將椎體間的軟骨面打磨去除，并置入椎間融合器，擰緊釘棒系統。

表1　 初次手術治療方案

圖1初次手術時間后復發時間

Fig.1Recurrence time after first operation

2結果

觀察組與對照組均為同一組醫生非同期手術，其中術后常規切口引流 24～72 h，予抗生素預防感染治療，其中觀察組術后2～7 d便可下床活動，對照組一般臥床休息需>3周后下床活動，定期門診進行隨訪并記錄日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)[1]及疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分[2]。

61例患者獲得了全部隨訪，均未出現感染；5例發生硬膜囊撕裂、腦脊液漏，給予術中修補，術后放置引流，拆除引流后皮膚加強縫合等方法完全治愈；2例發生一過性神經損傷，經過脫水激素沖擊等治療后轉好；1例術后局部出現血腫壓迫，后經非手術治療好轉。

3討論

3.1腰椎椎間盤突出術后復發的概念及診斷

腰椎椎間盤突出術后復發目前定義尚未統一，無統一標準，爭議頗多。有學者認為復發椎間盤為初次手術后癥狀緩解>6個月、原突出節段同側或對側再次突出[3]。也有學者把椎間盤突出術后鄰近節段椎間盤突出者納為研究對象[4]。而本研究組認為以同一節段無論同側或對側的椎間盤突出再次影響相應的神經根來定義椎間盤突出術后復發比較符合實際情況。本研究正是以此為標準納入研究對象。復發主要包括各種原因造成的術中未完全摘除的髓核同側及對側再次突出、游離，術后的腰椎結構破壞不穩繼發相同節段同側或對側的椎管狹窄，術后瘢痕增生壓迫甚至造成神經根粘連等情況。也有學者對腰椎椎間盤突出術后局部粘連及瘢痕增生壓迫所致臨床癥狀提出質疑，認為其不具備腰椎椎間盤突出術后復發的臨床表現，不應納入腰椎椎間盤突出術后復發的診斷行列。故在診斷腰椎椎間盤突出術后復發時需要更加謹慎，結合相關的臨床癥狀及影像學資料來共同認定[5]。在各類影像學資料中X線片通常反應出初次手術的情況。CT資料在復發時非常重要，尤其是薄層CT并做矢狀面的二維重建圖像，雖然不能代替MRI，但其在骨性增生、鈣化等方面比MRI有明顯的優勢。MRI不但能反應初次手術節段的情況，亦能反應腰椎椎間盤術后的情況，對治療及手術方案的選擇有很大的幫助[6]。當然并非所有稍有臨床癥狀及影像學改變的患者均被認定為椎間盤突出術后復發，有許多癥狀不典型患者經過非手術治療后治愈，考慮和腰椎術后局部生理結構破壞，曲度改變等情況有關，異常的生物力學造成局部神經根一過性水腫，出現的臨床癥狀多數經脫水、小劑量激素及非甾體抗炎藥等使用后治愈，此類情況不應納入術后復發的研究范疇。

表2　術中、術后統計數據

注：*與對照組相比,P<0.05

Note: * Compared with control group,P<0.05

a: MRI示L4/L5椎間盤突出，壓迫硬膜囊神經根b: 冠狀位CT平掃可見左側部分椎板缺如，左側椎間盤髓核壓迫神經根c: MED術中

a: Preoperative MRI shows L4/L5intervertebral disk hernia, compression of dural sac and nerve rootb: Coronal CT shows left part of vertebral plate absence, compression of nerve root by left intervertebral disc nucleus pulposusc: Operation process of MED

圖2典型病例影像學資料

Fig.2Radiologic data of a typical patient

3.2腰椎椎間盤突出術后復發率及年限

本研究腰椎椎間盤突出術后復發率3.89%，(平均復發率= 總復發患者/總手術患者×100%)。當然此項統計有所缺陷：①并非所有的手術患者獲得隨訪，并證實是否復發。②證實復發的患者可能存在隨訪丟失，去其他醫院治療。③其他醫院治療的患者可能前來本院行復發的手術治療。而在本研究統計中發現，每年的復發患者與每年的總手術患者比率基本恒定，在3.54%～4.12%范圍內波動，考慮其中10年的大樣本隨機性較大，亦有外院治療后復發轉至本院治療，故用平均復發率3.89%來衡量基本可信。而國內同行報道的復發率為5%～20%，國外報道為1.8%～6.3%[7]。在復發年限的統計上，本研究復發率高峰為24～84個月，最高峰為24、48及72個月，當然由于樣本總數、初次手術方案、初次手術醫生水平及操作方式不同等情況，手術后患者個體差異較大，體力勞動彎腰負重等情況差異較大[8]。但2～7年高發生率需要引起重視。因此將術后1個月～2年定義為術后早期復發，2～7年定義為術后中期復發，>7年定義為術后晚期復發。總結其復發的早期原因多為：各種初次手術方案未能完全或完整去除初病變髓核，甚至出現感染，造成效果不佳，多在1～3月個內出現失敗，進而行二次手術。在3個月后腰椎椎間盤突出術后進入平穩期，在3～24個月內進入靜息期。2～7年的中期復發多因腰椎退變，殘留的髓核逐漸失活沿原突出手術部位或突出部位對側再次突出游離造成。>7年的晚期復發患者多考慮為患者的腰椎骨性退變、增生并狹窄造成。摘除變性的椎間盤后椎體塌陷，椎體骨性狹窄造成神經根及硬膜囊受壓的癥狀。由于骨性增生多發生于漫長的退變過程中，故此類原因引起的椎間盤復發較晚出現。

3.3二次手術方式選擇

MED手術系統是20世紀90年代末發展起來的一項治療腰椎椎間盤突出的微創技術。其與以往的側后方入路的椎間盤鏡技術不同，采用的手術入路是與傳統的切開手術入路相同的后路切口，創傷微小，術后疼痛癥狀輕，并能及早進行康復鍛煉，早日離床活動。同時在16倍的放大下，能夠清楚的看到組織形態，通過一側或雙側的減壓，能達到后路微創手術的目的。雖然MED是個新技術，與常規的后路切開減壓的入路相同，省去部分學習曲線，但依然需要重視以下臨床要點：①定位要準確。手術節段錯誤將無法達到臨床效果。②止血要充分。較多的出血會影響手術視野清晰度，增加擦鏡時間，影響手術效率。③細致分離操作。避免神經根及硬膜囊粘連后撕裂。目前MED治療復發椎間盤的較大優勢如下：①明顯減少了手術切口長度，把傳統手術6～8 cm的手術切口轉為1～2 cm的微創切口。②對于引起病變的部位進行精確指導操作。③降低了手術費用，減少內固定置入，縮短了住院時間，減少對肌肉的損傷及剝離，讓患者可以早期回到正常工作生活中去。④通過必要的有限減壓，最大程度保留了脊柱的后路結構，減少了對脊柱穩定性的破壞。⑤鏡下操作提高了精確度及細致度，對初次及復發的組織辨認度較高，鏡下操作的工具精細，可避免誤傷。⑥獲得和脊柱融合手術相同的治愈效果[9]。

后路經椎間孔椎體間融合術主要適應證：①退變性或真性脊柱滑脫以及單側退行性側隱窩狹窄合并椎間盤突出，特別是椎間隙明顯狹窄、節段性不穩者。②腰椎減壓或融合術后失敗再次手術者。③椎管狹窄者。④復發性腰椎椎間盤突出癥者。⑤伴有椎間隙狹窄的節段性腰椎后凸畸形且下腰痛癥狀明顯者。⑥椎間盤源性下腰痛非手術治療無效者[10-11]。

在復發的手術病例中，對于1～3個月內復發的年輕患者，多采用MED治療，1年內復發者根據患者的情況來選擇MED治療，>1年伴有鈣化或椎管狹窄的患者多采用后路經椎間孔椎體間融合治療。

3.4MED的相關風險及對策

MED與后路傳統的減壓固定融合一樣，存在并發癥及風險。復發性椎間盤突出患者在減壓上與固定融合的手術方式一樣，存在硬膜及神經根損傷的風險，需要細致認真操作，必要時可以從正常組織向病變組織進行減壓，獲得正常的解剖結構后再細致分離，對于瘢痕粘連嚴重的神經根不必要強行分離其上粘連的瘢痕，把周圍的瘢痕做出松解，讓神經根獲得減壓及相應的活動度即可。硬膜囊撕裂的患者需要行手術修補，避免術后腦脊液漏及腦脊液囊腫的形成[12]。仔細探查側隱窩等處，避免游離的髓核卡壓，對懷疑有壓迫的節段應予以探查。需要充分止血，避免術后血腫壓迫產生繼發癥狀。盡量保留后路結構，包括棘突、棘間韌帶、小關節等結構，但如果減壓需要該去除的壓迫仍需要去除。微創手術本身就是減少瘢痕組織形成和粘連的最基本、最有效的預防措施之一。有學者在MED術畢在椎間嵌入氧化再生纖維素，通過早期隨訪發現為減少術后腰椎椎間盤突出復發的一種安全有效的方法[13]，遠期結果尚待證實。也有學者研究術前屈曲位節段后凸>10%和/或直立位向后滑移>10%是腰椎椎間盤摘除術后復發的高危因素，需要進行融合[14]。本研究發現MED治療的患者與后路融合手術患者有相同的療效評分，除椎間盤鈣化、椎體滑脫及椎管狹窄等情況存在，多數MED手術與后路固定融合手術相比無明顯劣勢，值得大力發展。

MED治療腰椎椎間盤突出術后復發的臨床療效滿意，微創將是今后發展的流行趨勢，熟練技術及合理操作是關鍵。

參 考 文 獻

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(本文編輯于倩)