腹主動脈瘤并腰椎破壞誤診為腰椎結核1例

·個案報告·

腹主動脈瘤并腰椎破壞誤診為腰椎結核1例

荊志振，陳斌，胡偉，畢博，姚秀峰，宋潔富,康曉梅

作者單位：030012山西，山西省人民醫院骨科

【關鍵詞】腰椎; 主動脈瘤, 腹; 誤診; 病例報告

作者簡介：荊志振(1970— )，博士，副主任醫師

【中圖分類號】R 543.16 【文獻標志碼】 B

DOI【】

收稿日期：(2014-06-05)

1病歷資料

患者，男，68歲。以間斷性腰部疼痛1年加重3 d入院。既往無結核病史及腰腹部外傷史。入院1年前，患者無明顯誘因出現腰部疼痛，休息后可以緩解，未就診。入院前3 d，腰部疼痛明顯加重，行走困難，遂前往當地醫院檢診。腰椎CT示L2,3椎體骨質破壞，左側腰大肌旁包塊，腹主動脈明顯擴展，L2/L3椎間隙明顯狹窄，考慮腰椎結核、腹主動脈瘤。為進一步診治，來本院就診，門診收住。入院診斷：腰椎結核，腹主動脈瘤。查體：體溫 36.4℃，脈搏 96次/分，呼吸21次/分，血壓 120 mmHg /75 mmHg(1 mmHg= 133.322 368 4 Pa)。 神志清楚，查體合作。腹部平坦，位觸及搏動性包塊，無明顯壓痛，L2,3棘突旁叩擊痛陽性，腰椎屈伸活動受限，下肢感覺肌力正常，四肢肌張力適中，雙側膝腱反射存在，雙側巴氏征陰性。血常規：白細胞計數6.6×109/L，中性粒細胞百分比56.8%，淋巴細胞百分比32.1%，紅細胞計數2.32×1012/L。血生化：血沉84 mm/h，C反應蛋白99.10 mg/L。心電圖正常，胸部X線片雙肺未見明顯異常，腹部B超示腹主動脈瘤，CTA及三維成像示腹主動脈瘤，L2,3椎體破壞性改變，L2/L3椎間隙變窄，L3,4椎體前及左側腰大肌旁腫塊，腹主動脈周圍軟組織影。

2治療方法

給與左氧氟沙星并異煙肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇四聯治療，同時請血管外科會診。抗結核治療10 d后復查，血沉36 mm/h，C反應蛋白13.5 mg/L。血管外科行腹主動脈瘤腔內隔絕術。術后1周骨科行腰椎前路病灶清除植骨內固定術，術中切開腰大肌發現左髂窩巨大血腫，向上延伸到L1水平，留取積液培養。顯露L2,3椎體，發現椎間盤破壞，椎間極度不穩，病灶內未見明顯膿液。清除破壞的椎間盤及上下終板，同側髂骨取骨，行椎間植骨，椎體側方鈦板螺釘固定，留取椎間標本做培養及病檢。沖洗傷口后放置潘氏引流管，逐層縫合傷口。術中出血量約 800 mL，輸濃紅4單位。術后培養未見細菌生長，病檢回報多量炎細胞侵潤，肉芽組織形成，少許多核巨細胞，未見典型肉芽腫形成。抗酸染色未找到結核桿菌。病例影像學資料見圖1。

3討論

腹主動脈瘤的發生率占主動脈瘤的63%～79%，其常見的病因為動脈粥樣硬化，以及動脈中層囊性、梅毒性、先天性、創傷性及感染性病變[1]。動脈發生動脈粥樣硬化后中層彈性纖維斷裂，管壁薄弱，不能耐受主動脈內血流壓力而發生局部膨大，形成主動脈瘤。大部分腹主動脈瘤患者是無癥狀的，因此難以早期發現。有時患者會發現腹部有搏動感，或者在腹部可觸及一搏動性腫塊。彩色多普勒超聲檢查、CT掃描、CTA能明確診斷。

腹部或腰背部痛、腹部搏動性腫物和血壓下降為診斷腹主動脈瘤破裂的三聯征。但出現典型表現的患者只占1/3，少數患者在破裂后因后腹膜的限制作用并不一定馬上出現血壓下降，往往以腹部或腰背痛表現為主[2]。由于腹主動脈瘤可能發生破裂后血腫對神經的刺激，出現下肢神經癥狀，誤診為腰椎椎間盤突出或關節病變[3-4]。腹主動脈破裂形成假性動脈瘤，容易誤診為椎旁膿腫[5]。本例腹主動脈瘤誤診為腰椎結核應從以下幾點總結：①術前患者沒有低熱、盜汗、乏力等結核中毒癥狀，沒有結核病既往史，胸部X線片提示沒有肺結核；② 患者間斷性腰部疼痛1年，入院前3 d突然腰部劇烈疼痛，應考慮動脈瘤破裂可能，術前CT顯示椎體前及腰大肌包塊，應考慮到是血腫形成；③術前CT顯示椎體破壞，不能簡單認為是結核所致，腹主動脈瘤也能侵蝕骨質，導致椎體破壞；④ 術前化驗血沉及C反應蛋白高于正常值，經左氧氟沙星及四聯抗結核治療后再次復查，指標明顯降低，誤認為抗結核治療有效。腹主動脈瘤中有一類特殊類型，稱為炎性腹主動脈瘤，占所有腹主動脈瘤的3%～10%，典型臨床表現是腹痛或腰背痛、體重減輕、炎性標記物增高[6-7]。40%～90%患者血沉中度增高，C反應蛋白經常同時增高[8]。左氧氟沙星為廣譜抗生素，除對結核桿菌有效外，對多種革蘭氏陰性或陽性菌同樣有效。術前應用左氧氟沙星治療后血沉、C反應蛋白復查均降低，術中病檢回報有大量炎性細胞侵潤，也證明屬于炎性腹主動脈瘤。

a：術前橫斷面CT示腹主動脈明顯擴張，動脈壁有鈣化灶，左側腰大肌旁有包塊，椎體骨質有破壞b: 矢狀面CTA示腹主動脈瘤，椎體前有包塊，L2,3椎間隙變窄

c: 腹動脈瘤腔內隔絕術及腰椎植骨內固定術后1周腰椎正位X線片

a: Preoperative transverse CT shows abdominal aorta expansion, arterial wall with calcifications, on left side of psoas major side have a bag piece and vertebral body bone destructionb: Sagittal CTA shows that abdominal aortic aneurysm, vertebral body bag piece ahead and L2,3intervertebral stenosisc: Postoperative lateral roentgenograph of postoperative abdominal aneurysm cavity and lumbar spine bone graft fixation surgery

圖1病例影像學資料

Fig.1Radiologic data of the patient

腹主動脈瘤的危險在于發生動脈瘤破裂，死亡率為80%～90%[9],本例患者明確診斷后血管外科行動脈瘤腔內隔絕術，術后1周骨科行病灶清除術，術中清除了巨大血腫包塊，由于血管瘤的侵蝕作用，L2,3椎間盤破壞，椎體間極度不穩，給與植骨內固定，恢復脊柱的穩定性。結合術后病檢報告，排除腰椎結核，診斷為腹主動脈瘤并腰椎破壞。

參 考 文 獻

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