兩種阻斷方式對骶骨腫瘤切除術后傷口影響的比較

·臨床研究·

兩種阻斷方式對骶骨腫瘤切除術后傷口影響的比較

孔金海，肖輝，孫正望，許煒，劉鐵龍，宋滇文，嚴望軍，錢明，楊成，楊興海，吳志鵬，黃權，林在俊,鐘南哲,肖建如

作者單位：200003上海，第二軍醫大學附屬長征醫院骨腫瘤科

【摘要】目的探討選擇性靶血管栓塞與球囊阻斷2種方式對骶骨腫瘤術后患者傷口影響的比較。方法將104例骶骨腫瘤患者隨機分為2組，術前行選擇性靶血管栓塞(A組)53例，球囊導管腹主動脈阻斷(B組)51例，其中20例患者術前已經行放、化療。記錄各組患者術中出血量、手術時間、術后引流量，觀察2組患者術后傷口愈合情況。結果2組患者術中出血量、術后引流量相比差異無統計學意義(P>0.05)，2組患者手術時間、引流時間相比差異有統計學意義(P<0.05)。A組皮膚紅腫5例，愈合不佳8例，傷口竇道瘺口2例，皮膚壞死6例；皮膚大面積壞死2例；B組皮膚紅腫1例，愈合不佳1例，傷口竇道瘺口1例；2組間比較，B組切口愈合不佳及皮膚壞死發生率高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。隨訪2組患者術后0.5、1、2年腫瘤復發率差異無統計學意義(P>0.05)。A組術后1例死亡、1例發生骶神經損傷，3例出現大小便功能障礙；B組術后無死亡，1例發生一過性神經癥狀, 1例發生排尿功能障礙，術后1年左右恢復。結論球囊腹主動脈阻斷可有效地控制骶骨腫瘤切除術中出血，與選擇性靶血管栓塞相比對傷口影響更小。

【關鍵詞】骶骨; 脊椎腫瘤; 傷后愈合; 氣囊阻塞; 血管; 栓塞，治療性

作者簡介：孔金海(1978— )， 博士，醫師

【中圖分類號】R 739.42 【文獻標志碼】 A

DOI【】

收稿日期：(2013-12-20)

Comparation effect to incision of selective target artery embolization and abdominal aorta temporary balloon occlusion for blocking blood in sacrum tumor resectionKONGJin-hai,XIAOHui,SUNZheng-wang,XUwei,LIUTie-long,SONGDian-wen,YANWang-jun,QIANMing,YANGCheng,YANGXing-hai,WUZhi-peng,HUANGQuan,LINZai-jun,ZHONGNan-zhe,XIAOJian-ru.DepartmentofBoneTumor,ChangzhengHospital,SecondaryMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200003，China

Abstract【】ObjectiveTo evaluate the effect to incision of the selective target artery embolization and the abdominal aorta temporary balloon occlusion for blocking blood in sacrum tumor resection. Methods A total of 104 cases with sacrum tumor were divided into 2 groups randomly, 53 cases were adopted with target artery embolization preoperation(Group A), while 51 cases used the temporary balloon occlusion of abdominal aorta to control the bleeding in operation(Group B). The blood volume, operation time, drainage were recorded. And 20 cases were performed with radiotherapy or chemotherapy before operation.The heal of the incision were observed. Results The blood volume and drainage of 2 groups had no statistical significance(P>0.05). The operation time and drainage time of 2 groups had statistical significance(P<0.05). Five cases with inflammation, 8 cases with undesirable healing, 2 cases with sinus or orificium fistulae,6 cases with cutaneous necrosis and 1 case with large acreage of the skin were in Group A. One case with inflammation, 1 case with undesirable healing, 1 case was with sinus or orificium fistulae and 1 case with cutaneous necrosis were in Group B. Conpared with Group A, Group B had higher incidence rate of undesirable healing and cutaneous necrosis, the difference had statistical significance (P<0.05).The difference of recurrence rate in 0.5,1,2 years of 2 groups had no statistical significance(P<0.05). One dead case, 1 case with sacral nerve injured, 3 cases with dysfunction of the bowels were in Group A. No dead case was in Group B, 1 case was suffered with temporary nerve syptoms, 1 case was suffered with dysfunction of the urination and recovered in 1 year. Conclusion The temporary balloon occlusion of abdominal aorta can control the bleeding of the operation sufficially in the resection of the sacrum tumor. And it has less complication of the incision necrosis than the selective target artery embolization.

【Key words】Sacrum; Spinal neoplasms; Wound healing; Balloon occlusion; Blood vessels; Embolization, therapeutic

J Spinal Surg, 2015,13(1):37-40

骶骨腫瘤因局部解剖較為復雜，后路骶骨腫瘤切除腰椎骨盆內固定重建手術存在出血量大、神經損傷、內臟損傷等諸多并發癥。術后切口相關并發癥也較多，主要為切口感染、愈合不良，皮膚壞死等[1]，但巨大骶骨腫瘤的完整切除還需要借助于術中的控制性降壓、選擇性靶血管栓塞或者腹主動脈球囊阻斷等方法以達到預期的效果[2-3]，為接下來的腫瘤綜合性治療提供有力的保障。介入技術的發展為外科手術的革新帶來福音，但術后傷口相關的并發癥不容小視。本研究對選擇性靶血管栓塞與腹主動脈球囊阻斷術對骶骨腫瘤術后患者傷口的影響做一比較分析，旨在降低術后傷口并發癥的發生率。

1資料和方法

1.1一般資料

本院2004年8月～2010年11月對住院的104例骶骨腫瘤患者采用隨機分組的方法進行術前選擇性靶血管栓塞與球囊阻斷術，其中男65例，女39例，年齡9～79歲，平均45.8歲。高位骶骨腫瘤31例，低位骶骨腫瘤56例，骶前腫瘤17例。術后經病理診斷證實腫瘤性質：神經源性腫瘤29例，骨巨細胞瘤26例，脊索瘤13例，骨肉瘤5例，軟骨肉瘤3例，原始神經外胚層細胞瘤6例，動脈瘤樣骨囊腫3例，畸胎瘤2例，轉移癌17例。

根據術中控制出血方法的不同分為2組，選擇性靶血管栓塞組(A組)53例，男38例，女15例；年齡47.5±16.9歲。高位骶骨腫瘤15例，低位骶骨腫瘤29例，骶前腫瘤9例。骨巨細胞瘤12例，神經源性腫瘤16例，脊索瘤6例，骨肉瘤2例，轉移瘤12例，其他5例。前路手術5例，后路手術44例，前后聯合入路手術4例。分塊切除30例，整塊切除23例。術前放療5例，術前化療7例。球囊導管腹主動脈阻斷組(B組)51例, 男27例，女24例；年齡44.1±16.2歲。高位骶骨腫瘤16例，低位骶骨腫瘤27例，骶前腫瘤8例。骨巨細胞瘤14例，神經源性腫瘤13例，脊索瘤7例，骨肉瘤3例，轉移瘤5例，其他9例。前路手術4例，后路手術41例，前后聯合入路手術6例。分塊切除23例，整塊切除28例。術前放療7例，術前化療4例。2組患者的年齡、腫瘤部位、手術入路、腫瘤切除方式、術前接受放療、化療情況、腫瘤病理類型構成差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法

A組患者術前在局麻下采用右股動脈穿刺法，置入合適的血管鞘。導管置于雙側髂總動脈分叉處，用碘劑造影，明確腫瘤供養動脈及其分布和走行，逐步超選擇性地插入瘤體供血動脈。透視下緩慢推注明膠海綿微粒與對比劑直至腫瘤供養動脈血流緩慢或近于停滯，再以明膠海綿條栓塞供血動脈主干，栓塞后行骶骨腫瘤切除手術。

B組患者術前在局麻下經右股動脈置人導管，行腹主動脈造影，了解雙腎動脈開口位置以確定球囊位置，通過鞘管進入腹主動脈。將球囊置于腹主動脈腎動脈水平遠端及左、右髂動脈分叉之間。進行預阻斷時以造影劑不向遠端流動且不阻斷雙側腎動脈血流為佳，估測生理鹽水的注入劑量。在皮膚穿刺點牢固縫合導管1針以備腫瘤切除手術時用。在內固定裝置置入后、切除腫瘤前開始阻斷，每次持續時間為45 min，間歇>10 min可再次阻斷。

1.3觀察指標

統計術中出血量、輸血量、手術時間、術后引流量、術后引流管留置時間。對2組患者進行術后隨訪，觀察患者患者術后0.5年、1年、2年腫瘤的復發情況，并對2組患者術后皮膚并發癥情況進行分析。

1.4統計學方法

采用SPSS 11.0 統計軟件包進行統計分析。對患者一般資料中計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用兩樣本t檢驗，患者術中出血量、輸血量、手術時間、術后引流量、術后引流管留置時間等資料采用兩樣本t檢驗，患者術后復發情況及手術切口并發癥情況采用χ2檢驗,P<0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2組患者術中出血量、輸血量、手術時間、術后引流量、引流管留置時間及術后復發率見表1。2組患者術中出血量、輸血量、術后引流量間比較差異均無統計學意義 (P>0.05)。A組手術時間、引流管留置時間要長于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組術后0.5年、1年、2年復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

A組術后1例死亡、1例骶神經損傷，3例排尿、排便功能障礙；B組無死亡病例，1例發生一過性神經癥狀, 1例發生排尿功能障礙且術后1年左右恢復。2組患者均有術后切口并發癥的出現，A組皮膚紅腫5例，切口愈合不佳8例，竇道瘺口2例，皮膚壞死6例，皮膚大面積壞死2例；B組術后皮膚紅腫1例，切口愈合不佳1例，竇道瘺口1例。2組間比較，A組切口愈合不佳及皮膚壞死發生率高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。相比球囊導管腹主動脈阻斷，選擇性靶血管栓塞皮膚并發癥的發生率較低。典型病例影像學資料見圖1,2。

表1　2組術中情況及術后復發率的比較

注：*與B組相比，P<0.05

Note: *Compared with Group B，P<0.05

圖1B組傷口愈合不良患者

Fig.1Case of poor incision healing in Group B

圖2A組皮膚大面積壞死患者

Fig.2Case of large area of skin necrosis in Group A

3討論

巨大骶骨腫瘤可引起外觀畸形、活動受限，下肢神經功能癥狀，大小便功能障礙等，臨床上一般以外科手術為主的綜合治療。術中患者出現無法控制的大出血，嚴重者出現休克、甚至死亡，是造成患者預后和轉歸不良的重要原因[4]。選擇性靶血管栓塞、球囊阻斷腹主動脈、髂內動脈結扎等均是控制術中大出血行之有效的方法。能有效地切除腫瘤，解除短期內腫瘤復發等并發癥的發生。以上方法的使用是減少術中出血、充分顯露術野，以達到完整切除腫瘤、保護骶神經根的關鍵所在。但傷口的并發癥仍然是制約患者術后早期進行綜合治療的因素。

球囊導管腹主動脈阻斷對介入技術要求高，在施行置入過程中注意保持球囊導管在腹主動脈內的恰當位置。根據文獻報道，為了防止球囊導管上移阻斷雙側腎動脈血流造成急性腎功能衰竭，導管必須縫合緊密，尤其注意預防在患者搬運過程中導管移位，避免球囊在充盈狀態下誤入一側髂總動脈造成其機械性損傷，甚至損傷血管內壁而發生假性動脈瘤，術中球囊對腹主動脈壁的壓力越大、阻斷時間越長，其發生概率越高[5]。其次穿刺部位要避免反復操作，術后拔出球囊套管時注意一定的加壓包扎時間等，避免形成巨大的血腫或者再出血。

有學者在雙側髂總動脈分叉稍上方低位阻斷腹主動脈，在保證阻斷血流的同時增加其安全性，減少了其他器官的缺血性誤傷[6]。本研究B組患者采用球囊阻斷時有效地避免了由于術中創面大量出血、術野不清晰、盲目切除腫瘤時造成損傷大血管、神經根、腸道、輸尿管、膀胱等臟器的可能性，充分地保證了手術切除腫瘤的時間，有效地降低了術后腫瘤短期復發的概率。在球囊阻斷時，術野可以看見腫瘤創面一過性“蒼白”的表現，彌漫的片狀滲血漸變為“點狀的”細小出血，而球囊腹主動脈阻斷復通后創面的血流恢復供應，可以看見創面“由白轉紅”的現象，可借助溫鹽水浸泡以達到術野的復溫。

選擇性靶血管栓塞雖然也在一定程度上能減少術中出血，但畢竟明膠海綿顆粒栓塞后降解的時間長于球囊阻斷，對于局部傷口皮膚的缺血再灌注損傷更嚴重，缺血期肌肉組織產生的白介素、氧自由基增多，與切口的延期愈合有一定關聯性[7]。本研究A組皮膚紅腫5例，愈合不佳8例，傷口竇道瘺口2例，皮膚壞死6例；皮膚大面積壞死2例；而B組皮膚紅腫1例，愈合不佳1例，傷口竇道瘺口1例，未發皮膚壞死；A組中2例發生大面積皮膚壞死的骨肉瘤患者術后行肉芽創面的清創植皮修復術。A組2例患者術后3個月發生傷口竇道瘺口不愈合，拆線處皮膚裂開，清創探查術時發現腫瘤局部復發，可能是術中栓塞效果欠佳，術中出血量大而時間緊迫，殘留了少部分的腫瘤組織未切凈，加之手術的刺激和腫瘤的種植，多因素導致局部復發。球囊導管腹主動脈阻斷技術的優點還具有能力求完整切除腫瘤，盡量保護雙側骶神經，減少了術后腫瘤復發以及因骶神經損傷所致的大小便功能障礙、性功能障礙等并發癥，且可以術中多次阻斷。

A組術后1例死亡、1例骶神經損傷，3例出現大小便功能障礙；B組術后無死亡病例，1例發生一過性神經癥狀, 1例發生排尿功能障礙且術后1年左右恢復。說明術野清晰對于避免誤損傷神經根、切凈腫瘤以及術后排便功能的恢復大有好處。術中選擇性的栓塞技術可減少和預防術后遲發性出血、局部血腫形成，但殘腔和傷口的血運也是一個問題，巨大的手術殘腔、術中長時間的暴露，反復的肌肉牽拉，勢必造成肌肉、筋膜缺血，術后皮膚的“假愈合”，加之老年患者的糖尿病、放療傷口，這些對于骶骨腫瘤患者而言無異于“雪上加霜”；腫瘤傷口是污染的非清潔傷口，加之術后抗生素的使用時間不充足，局部的血藥濃度不夠，發生術后感染等并發癥的風險大大增高。內置物的放置，加之患者多合并腦脊液漏，引流量較多，對于傷口的恢復也不利。

選擇性靶血管栓塞對于年老體弱、心肺功能較差的患者，應注意避免誤栓馬尾神經的血供出現神經損傷、局部缺血性疼痛、性功能障礙以及上升性的脊髓缺血等并發癥的可能性。骶骨腫瘤解剖復雜、組織類型各異，手術時應根據具體情況選擇合適的方法控制術中出血[8]。本組收治的骶骨腫瘤多因為腫瘤體積巨大，甚至術前已經行放療，或者是多次的翻修手術，故對于瘤體較大、位置較高、估計血供較豐富或相對復雜的骶骨腫瘤患者，建議采用球囊導管腹主動脈阻斷技術，術中可以控制出血量較多的骶骨腫瘤，在一定程度上減少傷口的并發癥。

當然，骶骨腫瘤控制術中出血的方法有很多，腫瘤的大小、性質、具體位置、與周圍組織器官的關系，術者的臨床經驗等都影響傷口的愈合，本研究顯示球囊腹主動脈阻斷可有效控制骶骨腫瘤切除術中出血，與選擇性靶血管栓塞相比對傷口愈合更有利。

參 考 文 獻

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(本文編輯于倩)

·消息·

“第十五屆全國經椎弓根內固定學習班暨脊柱固定新理念研討會”通知

中華醫學會骨科分會脊柱學組、《中華骨科雜志》、《中國脊柱脊髓雜志》、《脊柱外科雜志》和海軍總醫院骨科擬定2015年4月中旬在北京聯合舉辦“第十五屆全國經椎弓根內固定學習班暨脊柱固定新理念研討會”，屆時將邀請國內著名脊柱外科專家做專題報告，同時安排學員進行尸體標本(或模型)操作訓練。

時間：2015年4月17～21日

地點：北京市氣象賓館(北京市宣武區馬連道南路12號)

報名及征文：北京阜成路6號海軍總醫院骨科何勍主任收，郵編100048。截止日期：2015年3月31日，有意大會發言者請寄500～800字摘要。聯系電話：010-68780323，010-66958486。Email：nghortho@163.com

費用：參加學習班及研討會的學員每人交會務費資料費1 000元，同時參加標本操作者每人另交材料費500元(標本數量有限，按報名順序先后優先安排)。統一安排食宿，費用自理。本學習班屬國家級繼續醫學教育Ⅰ類項目，學習結束頒發結業證書，記6學分。