單節段和雙/多節段頸椎前路減壓融合術后椎前軟組織腫脹及吞咽困難發生率的比較

·臨床研究·

單節段和雙/多節段頸椎前路減壓融合術后椎前軟組織腫脹及吞咽困難發生率的比較

馬駿雄,陳語,項良碧,于海龍,王琪 ,劉軍

作者單位：110016遼寧，沈陽軍區總醫院骨科

通信作者：劉軍cliffmjx@163.com

【摘要】目的比較分析單節段和雙/多節段頸椎前路融合術后椎前軟組織腫脹程度和吞咽困難發生率。方法納入頸椎前路融合術病例123例，單節段組50例，雙/多節段組73例，在側位X線片上測量椎前軟組織寬度，比較術后椎前軟組織腫脹程度及吞咽困難發生率。結果單節段組術后椎前軟組織腫脹寬度為(8.29±3.98)mm，吞咽困難發生率為40.0%，均低于雙/多節段組的(11.14±5.17)mm和64.4%。且無論高位(C4/C5節段及以上)或低位手術(C5節段以下)，單節段術后椎前軟組織腫脹寬度和吞咽困難發生率均低于雙/多節段術后。結論多節段手術可能是頸椎前路手術術后椎前軟組織腫脹和吞咽困難發生的危險因素之一，術前針對相關人群的宣教具有一定的必要性和臨床意義。

【關鍵詞】頸椎; 脊柱融合術; 減壓術，外科; 手術后并發癥; 軟組織損傷; 吞咽障礙

基金項目：遼寧省科技攻關課題(2011225041)

作者簡介：馬駿雄(1985— )， 博士，主治醫師

【中圖分類號】R 619【文獻標志碼】 A

DOI【】

收稿日期：(2014-03-25)

Comparison of prevertebral soft tissue swelling and dysphagia rate between single-level and double/multiple-level anterior cervical decompression and fusionMAJun-xiong,CHENYu,XIANGLiang-bi,YUHai-long,WANGQi,LIUJun.DepartmentofOrthopaedics,GeneralHospitalofShenyangMilitaryCommand, 110016Shenyang,Liaoning,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the prevertebral soft tissue swelling and dysphagia rate after single-level or double/multiple-level anterior cervical decompression and fusion.Methods A total of 123 patients undering anterior cervical fusion with plate augmentation for cervical spondylosis were included in the study. The patients were divided into single-level group (n=50) and double/multiple-level group (n=73). The postoperative prevertebral soft tissue swelling was measured with lateral roentgenograph. The postoperative prevertebral soft tissue swelling and dysphagia rate were analysed. Meanwhile, to eliminate the impact of operative site on the results, patients were further divided into high-level group (above C5, including C4/C5) and low-level group (below C5). Then the data was compared between single-level group and double/multiple-level group. ResultsPostoperative prevertebral soft tissue swelling and dysphagia rate in single-level group were (8.29 ± 3.98) mm and 40.0%, which were less than that in double/multiple-level group (11.14 ± 5.17) mm and 64.4%. For both high-level operation and low-level operation, postoperative prevertebral soft tissue swelling and dysphagia rate in single-level group were less than those in double/multiple-level group.ConclusionMultiple-level surgery is possibly one of the risk factors of prevertebral soft tissue swelling and dysphagia after anterior cervical surgery. Announcement to relevant patients before the operation might be necessary and clinically meaningful procedure.

【Key words】Cervical vertebrae; Spinal fusion; Decompression, surgical; Postoperative complications; Surgical soft tissue Injuries; Deglutition disorders

J Spinal Surg, 2015,13(1):41-44

頸椎前路椎間盤切除減壓、植骨融合術(anterior cervical discectomy with fusion, ACDF)和頸椎前路椎體次全切除減壓、植骨融合術(anterior cervical corpectomy with fusion, ACCF)是治療頸椎病的經典術式，手術效果好，廣泛應用于臨床。但是，頸椎前路手術后發生的相關并發癥仍不能忽視，如呼吸困難、吞咽困難及喉返神經損傷等。上述并發癥中，吞咽困難的發生率較高[1]，可>50%，嚴重影響患者早期恢復及生活質量。吞咽困難具體發生機制尚不明確，可能和局部軟組織腫脹相關[2]。本研究通過側位X線片對頸椎病前路融合術后椎前軟組織腫脹進行評估，比較分析單節段和雙/多節段頸椎前路融合術后椎前軟組織腫脹及吞咽困難的發生率，以期指導臨床。

1資料和方法

1.1研究對象

2013年1～11月因頸椎病于本院行ACDF和/或ACCF的患者，排除翻修手術、前后路聯合手術、術前存在吞咽困難的患者，共納入123例，平均年齡52.3歲(25～75歲)，男91例，女32例；其中單節段50例，雙節段48例，多節段25例。單節段組50例，男36例，女14例；年齡50.6±11.6歲，其中26例有吸煙史。雙/多節段組73例，男55例，女18例；年齡53.5±9.5歲，其中37例有吸煙史。2組一般資料相比，差異無統計學意義(P>0.05)。吞咽困難是患者主觀的感覺，本研究中吞咽困難的定義標準參考Bazaz-Yoo吞咽困難評分方法[3]，將其分為4級：①無；②輕，吞咽液體食物無障礙，吞咽固體食物幾乎沒有障礙；③中，吞咽液體食物沒有或偶有障礙，吞咽固體食物(僅針對某些特殊食物)常有障礙；④重，吞咽液體食物和固體食物均有障礙。本研究判定中/重癥狀者為吞咽困難。

1.2研究方法

1.2.1椎前軟組織腫脹的測量

所有患者術前及術后3 d攝頸椎側位X線片。由于椎前軟組織本身厚度較小，在傳統的X線片上測量時誤差較大。因而本研究應用了PACX影像系統進行測量，測量時首先將圖片放大5倍，再應用系統中附帶的測距軟件進行測量，可以有效降低肉眼測量時產生的誤差。測量C2至C7椎前軟組織寬度。測量方法：測量每個椎體前下緣至氣道陰影后緣的距離；當椎體緣明顯增生、骨贅形成時，測量起始點選擇在假定的非增生的椎體前下緣；術后X線片中，對于覆蓋鈦板的椎體，選擇相對應的鈦板前緣為測量起始點(見圖1)。計算術前術后椎前軟組織的寬度變化值，即為椎前軟組織腫脹的寬度。每個數據均測量2次，取平均值納入統計分析。由于C3水平的椎前軟組織腫脹最明顯，因此選擇C3水平進行數據分析。

根據測量結果，對單節段組(n=50)、雙節段組(n=48)及多節段組(n=25)術后椎前軟組織腫脹數據進行分析。記錄并比較分析組間術后吞咽困難的發生率。

手術節段的高低可能是影響術后椎前軟組織腫脹的原因之一。根據手術部位高低，將樣本分為高位手術組(C4/C5及以上)和低位手術組(C5以下)，再進行單節段和雙/多節段組間的比較分析。根據測量結果，對比分析各組術后椎前軟組織腫脹程度和吞咽困難發生率。

紅色箭頭：椎體前緣至氣道后緣的距離

Red arrows：Distance between anterior surface of each vertebral body

圖1椎前軟組織腫脹測量示意圖

Fig.1Sketch map of prevertebral soft tissue swelling(L1/L2and L3/L4)

1.3統計學分析

研究結果應用SPSS 13.0統計軟件進行分析，組間椎前軟組織腫脹程度差異采用方差分析(ANOVA)，不同組間吞咽困難發生率比較采用χ2檢驗，P<0.05時認為差異有統計學意義。

2結果

術前椎前軟組織寬度：C2水平(3.85±1.02) mm，C3水平(4.28±1.04) mm，C4水平(7.2±3.51) mm，C5水平(13.28±3.06) mm，C6水平(13.81±2.64)mm，C7水平(12.67±3.05) mm。術后椎前軟組織寬度：C2水平(12.61±4.82) mm，C3水平(14.26±4.96) mm，C4水平(15.79±4.24) mm，C5水平(16.07±3.35) mm，C6水平(16.7±3.18)mm，C7水平(15.63±3.57) mm。椎前軟組織腫脹寬度見圖2)。高位頸椎(C2～4)術后椎前軟組織腫脹明顯，其中C3水平最為明顯。在C3水平椎前軟組織腫脹寬度平均為9.98 mm。低位頸椎(C5～7)術后椎前軟組織腫脹相對不明顯，但結果仍有統計學意義(P< 0.05)。

單節段組術后椎前軟組織腫脹寬度及咽困難發生率明顯低于雙/多節段組，差異有統計學意義(見表1，P<0.05)。高位手術(C4/C5及以上)及低位手術(C5以下)，單節段組術后椎前軟組織腫脹寬度及咽困難發生率均明顯低于雙/多節段組，差異有統計學意義(見表2，3，P<0.05)。單節段和雙節段組內比較，低位手術術后椎前軟組織腫脹寬度及咽困難發生率均明顯低于高位手術(見表2，3，P<0.05)。

圖2術后C2～7椎前軟組織腫脹程度

Fig.2Postoperative prevertebral soft tissue swelling from C2-7

3討論

椎前軟組織腫脹是吞咽困難的可能機制之一[4-9]。頸椎前路手術時，必須對頸部相關軟組織進行剝離和持續牽拉，術后局部充血、水腫，椎前軟組織間隙內局部血腫聚積，影像學上可表現為椎前軟組織腫脹。術后腫脹的椎前軟組織可進一步壓迫其前方的咽喉部、食管及氣管等結構，進而造成吞咽困難。本研究通過側位X線對頸椎病頸椎前路融合術后椎前軟組織腫脹進行評估，比較分析了單節段和雙/多節段頸椎前路融合術后椎前軟組織腫脹程度及吞咽困難的發生率。結果提示，單節段組術后椎前軟組織腫脹程度和吞咽困難發生率均明顯低于雙/多節段組。推測可能是由于單節段手術中對軟組織剝離、牽拉較少，術后椎前軟組織腫脹程度輕，所以單節段手術后吞咽困難的發生率較低。上述結果說明椎前軟組織腫脹可能是頸椎前路術后發生吞咽困難的機制之一，而多節段手術可能是術后發生吞咽困難的危險因素。

根據臨床觀察，多數ACDF和ACCF術后的患者會出現不同程度的椎前軟組織腫脹，而通過術后常規X線側位片即可進行觀察和測量。根據軟組織充血水腫的病理生理學規律，椎前軟組織腫脹的峰值時間位于術后3 d左右，此時頸部軟組織處于充血水腫的高峰[10]。隨著時間的延長，椎前軟組織腫脹將逐漸消退，多數患者在6周后逐漸恢復正常[11]。因此，本研究椎前軟組織腫脹的測量時間均選擇在術后3 d。

表1　椎前軟組織腫脹和吞咽困難發生率

注：與單節段組相比，P<0.05

Note：Compared with single-level group,P<0.05

表2　高位手術后椎前軟組織腫脹和吞咽困難發生率

注：與單節段組相比，P<0.05

Note：Compared with single-level group,P<0.05

表3　低位手術后椎前軟組織腫脹和吞咽困難發生率

注：與單節段組相比，P<0.05

Note：Compared with single-level group,P<0.05

不同頸椎節段的術后椎前軟組織腫脹程度可能是不同的。本研究中，C3下緣水平的椎前軟組織腫脹最為明顯，明顯高于低位頸椎。以往的研究認為C5以上的高位頸椎，尤其是C3/C4水平，是椎前軟組織腫脹最寬的部位，而C5以下的低位頸椎椎前軟組織腫脹相對較小[12]。不同節段頸椎的局部解剖學特點可能是造成上述差異的原因。高位頸椎對應咽部和下咽部，后方潛在的咽后空間相對較大，因此容易發生軟組織腫脹。而低位頸椎對應食管、氣管，軟組織約束多，潛在的腔隙較小，限制了軟組織的腫脹程度。因此，手術節段的高低也可能影響椎前軟組織腫脹的程度。如果手術節段包含高位頸椎，則術后椎前軟組織腫脹的程度可能會增加。因此，本研究中根據手術節段高低將樣本分為高位手術組(C4/C5及以上)和低位手術組(C5以下)，再進行單節段和雙/多節段組間的比較分析，以消除手術部位高低對分析結果的影響。結果顯示，無論是高位手術還是低位手術，單節段組術后椎前軟組織腫脹程度和吞咽困難發生率均明顯低于雙/多節段組，進一步說明多節段手術可能是術后發生吞咽困難的相對獨立危險因素。

本研究未對術中軟組織牽拉進行分析，對各種并發癥的分析并未采取量化分析，因此研究結果具有一定的局限性。本研究結果中，多節段組的椎前軟組織腫脹程度和吞咽困難發生率略低于雙節段組。多節段手術軟組織剝離更廣，損傷增加，因此椎前軟組織腫脹程度應更高。但多節段組手術切口大，顯露充分，術中軟組織牽拉相對較小，進而可能降低了術后軟組織水腫的程度。上述推測仍需進一步研究證實。后續研究還應根據手術部位高低等其他因素進行分析，進一步闡明頸椎術后椎前軟組織腫脹及吞咽困難發生的相關機制及危險因素。

綜上所述，對于行頸椎前路融合術的頸椎病患者，多節段手術后椎前軟組織腫脹較明顯，吞咽困難的發生率較高。多節段手術可能是頸椎前路術后椎前軟組織腫脹和吞咽困難發生的危險因素之一，術前針對相關人群的宣教具有一定的必要性和臨床意義。

參 考 文 獻

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(本文編輯于倩)