胸腰段骨折早期手術及延期手術的比較

·臨床研究·

胸腰段骨折早期手術及延期手術的比較

梁國鈞,袁波,潘山,董永強,何鑫東

作者單位:312500浙江,新昌縣人民醫院脊柱外科

【摘要】目的了解胸腰段骨折的手術時機對并發癥、住院時間、重癥監護時間、神經功能恢復的影響。方法胸腰段骨折患者共72例,按損傷嚴重度評分(injury severity score, ISS)分為低ISS組(ISS<16)和高ISS組(ISS≥16),并按早期(損傷后<72 h)和延期(損傷后≥72 h)行手術治療,比較術后并發癥、住院時間、重癥監護時間、神經功能恢復情況。結果低ISS組中,早期手術的患者住院時間較短(P<0.05)。高ISS組中早期手術的患者急性呼吸窘迫綜合征發生率、住院時間、重癥監護時間顯著降低(P<0.05),總的并發癥發生率也降低(P<0.05)。隨訪時患者的神經功能恢復早期手術與延期手術間差異無統計學意義(P>0.05)。結論胸腰段骨折尤其是嚴重損傷的患者,早期行手術治療能減少術后并發癥,縮短住院時間、重癥監護時間。

【關鍵詞】胸椎; 腰椎; 脊柱骨折; 手術后并發癥

作者簡介:梁國鈞(1963—), 學士,副主任醫師

【中圖分類號】R 683.2

DOI【】

收稿日期：(2014-09-15)

Comparative study of early and late surgery for thoracolumbar spine fracturesLIANGGuo-jun,YUANBo,PANShan,DONGYong-qiang,HEXin-dong.DepartmentofSpinalSurgery,XinchangPeople’sHospital,Xinchang312500,Zhejiang,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate whether early spinal stabilization in thoracolumbar spine fractures could decrease complications, lengths of stay in hospital and ICU, and improve neurological outcome. MethodsA total of 72 patients with thoracolumbar spine fractures were divided into 2 groups on the basis of injury severity score(ISS). Postoperative complications, hospital and intensive care unit lengths of stay, improvement of neurological outcome were compared between groups who had early (<72 h from injury) versus late (≥72 h from injury) surgical repair. ResultsIn low ISS groups, patients who received early surgery had shorter hospitalization.Meanwhile, early surgery patients had significantly shorter hospital and intensive care unit lengths of stay, lower acute respiratory distress syndrome(ARDS) and overall complication rate(P<0.05)in high ISS groups. There was no difference in neurological outcome between early and late stabilized spinal fractures(P>0.05). ConclusionCompared with late repair of thoracolumbar fractures, early repair is preferential to patients with serious injury, because of fewer associated postoperative complications, shorter hospital and intensive care unit lengths of stay.

【Key words】Thoracic vertebrae; Lumbar vertebrae; Spinal fractures; Postoperative complications

J Spinal Surg, 2015,13(3):145-148

胸腰段一般指T11～L2的脊柱,為固定的胸椎與活動的腰椎的轉換點,是胸腰椎后前兩曲度的銜接點,且關節突關節面的朝向在此移行,使得胸腰段損傷的發生率較高,約有50%的椎體骨折和40%的脊髓損傷發生于T11～L2。有學者建議胸腰椎損傷分型及評分系統(thoracolumbar injury classification and severity score,TLICS)[1]≥5分者采用手術治療,手術入路的選擇上后路手術優于其他入路手術[2],但手術治療的時機選擇仍存在不少爭議。本研究對本院收治的胸腰段骨折病例進行回顧性分析,重點討論手術時機的選擇對并發癥、住院時間、重癥監護時間、神經功能恢復的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

本院2007年1月～2011年12月有詳細入出院及隨訪資料的胸腰段骨折并予后路手術治療的患者共72例。胸腰段骨折定義為Denis分類[3]中的主要骨折,單純橫突、棘突及椎板骨折等次要骨折未包含在內。其中男45例,女27例；年齡為17～65歲,平均為35.6歲；55例為車禍傷,17例為高處墜落傷。骨折按Denis分類：爆裂性骨折35例,壓縮性骨折20例,屈曲-分離損傷6例,骨折脫位11例。早期手術(損傷至手術時間≤72 h)33例,延期手術(損傷至手術時間>72 h)39例；損傷嚴重度評分( injury severity score, ISS)[4]為3個不同部位最高簡明損傷定級標準(abbreviated injury scale,AIS)分值的平方和,為了降低病情的嚴重程度對手術時機產生的影響,將患者按ISS評分分為2組,ISS<16的低ISS 組28例,ISS≥16的高ISS 組44例；神經功能評定按美國脊髓損傷協會(American spinal injury association, ASIA)分級標準[5]運動功能評分。

1.2術前檢查

患者行胸腰段或全脊柱正側位X線片,CT三維重建及MRI檢查,明確胸腰段骨折情況及脊髓受壓部位和程度。同時評估TLICS。

1.3手術治療

手術適應證為：骨折合并神經損傷；前方及后方結構旋轉性損傷；爆裂性骨折；屈曲牽張型損傷成角>30°；椎體壓縮>50%；椎管侵占>30%；MRI證實有椎間盤損傷。建議TLICS≥5分的患者行手術治療。

本研究中所有患者均行后路手術?；颊呗樽沓晒蟾┡P位于手術臺上,作后正中縱切口,分離筋膜及椎旁肌,充分暴露相應節段椎板、棘突、小關節,咬除棘突及兩側小關節突關節軟骨,透視定位,于相應節段兩側置入椎弓根螺釘。透視明確后復位錯位的椎體,矯正畸形,有椎管侵占的充分減壓。最后置入預彎鈦棒,螺帽固定確實,透視確定。電凝徹底止血后行后路植骨,安置負壓引流并關閉切口。術后予抗炎、激素、脫水、營養神經及補液、對癥治療。

1.4術后隨訪

所有患者均按術后1、3、6、12、24個月定期隨訪,隨訪時評定項目包括神經功能恢復、融合情況、內固定位置以及后凸程度。融合、內固定及后凸程度通過拍攝X線片評價。神經功能恢復率(%)=(隨訪時ASIA評分-入院時ASIA評分)/(正常ASIA評分-入院時ASIA評分)×100% 。

1.5統計學處理

詳細記錄ISS,ASIA評分,呼吸道、感染、血栓栓塞、褥瘡等并發癥情況,以及重癥監護時間和住院時間。在不同ISS分組里比較早期手術組(≤72 h)和延期手術組(>72 h)的各項數據。數據分析使用SPSS 20.0統計軟件,各組間的結果比較分別采用t檢驗和χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料分析

72例患者,低ISS組28例,高ISS組44例。低ISS組中15例為早期手術, 13例為延期手術。高ISS組中18例為早期手術,26例為延期手術。

在低ISS組和高ISS組中,早期手術組與延期手術組中男性患者的比例差異無統計學意義(P>0.05)。高ISS組中早期組和延期組之間年齡差異無統計學意義(P>0.05),然而在低ISS組中年齡差異有統計學意義(P<0.01),早期手術組的患者更年輕。早期組和延期組的損傷嚴重程度在各ISS分組中差異無統計學意義(P>0.05,見表1,2)。

2.2并發癥

未按ISS分組前,早期組和延期組的感染(切口感染、尿路感染)及呼吸系統并發癥(肺炎、急性呼吸窘迫綜合征)的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。按ISS分組后低ISS組中,早期手術組中有1例、延期組中有2例發生了呼吸系統并發癥(P>0.05)；早期組有1例、延期組有2例發生感染(P>0.05)。在高ISS組中,早期組中有3例、延期組中有9例發生了呼吸系統并發癥(P>0.05)；早期組有3例、延期組有10例發生感染并發癥(P>0.05)。高ISS組中深靜脈血栓和褥瘡的發生率早期組與延期組間差異無統計學意義(P>0.05)。將所有并發癥綜合起來考慮時,低ISS組中的早期組和延期組差異無統計學意義(P>0.05),而在高ISS組中,延期組的并發癥顯著增加差異有統計學意義(P<0.01,見表3,4)。

由于綜合考慮并發癥時高ISS組的并發癥發生率顯著增高,因此對高ISS組進行深入分析。早期組肺炎、手術切口感染各3例；延期組肺炎2例,手術切口感染8例,急性呼吸窘迫綜合征7例,尿路感染2例。急性呼吸窘迫綜合征的發生率延期組顯著高于早期組,差異有統計學意義(P<0.05)。而肺炎、手術切口感染、尿路感染的發生率2組間未見顯著差異。

2.3神經功能

無論是術前還是隨訪時,高ISS組的ASIA評分明顯低于低ISS組,差異有統計學意義(P<0.05)。在各ISS組中,早期手術組與延期手術組之間的ASIA評分差異均無統計學意義(P>0.05),恢復率差異也均無統計學意義(P>0.05,見表1,2)。

2.4住院及監護時間

在各ISS組中,延期手術組的住院時間均顯著延長,差異有統計學意義(P<0.05)。高ISS組中重癥監護時間延期手術組有顯著延長,差異有統計學意義(P<0.05,見表1,2)。

表1　低ISS組基本資料

注：*未包含無神經功能損傷的患者

Note:*Patients without neurologic deficit were not included

表2　高ISS組基本資料

注：*未包含5位無神經功能損傷的患者

Note:*Patients without neurologic deficit were not included

表3　低ISS組并發癥

表4　高ISS組并發癥

3討論

本研究顯示對于胸腰段骨折,特別是損傷較嚴重的患者,<72 h行早期手術能減少并發癥的發生,減少住院時間和重癥監護時間。

本研究發現,將診治過程中出現的并發癥按疾病種類分類考慮時,難以確定早期手術是否有減少并發癥的優勢,僅在綜合所有并發癥分析時,發現在高ISS組中,早期手術組與延期手術組有差別。進一步研究高ISS組時發現,延期手術組的急性呼吸窘迫綜合征的發生率上升,這可能是嚴重的胸部多發性損傷后未及時手術復位導致的。出現上述不確定性結果的原因是樣本量較小,統計效力有限,可能將來的多中心大樣本研究能進一步發現其中的顯著差異。

早期修復的一大優勢在于患者能早期活動,能減少肺部并發癥、下肢深靜脈血栓及褥瘡的發生率。孫正勤等[6]的研究顯示,老年股骨頸骨折的患者術后早期活動有利于降低肺部感染的并發癥。本研究中,早期手術組的患者沒有出現下肢深靜脈血栓及褥瘡,肺部并發癥較延期手術組有所降低。

一些研究認為損傷后過早進行手術會增加并發癥的發生率,也有學者認為骨折的早期手術會引起顱腦的二次損傷,Jaicks等[7]認為早期手術的患者中低血壓和低氧血癥的人數相對增加,這種情況會使顱腦損傷的癥狀惡化。然而,隨后的研究反對這種觀點,Brundage等[8]的研究顯示,損傷后24 h內進行早期手術固定能降低急性呼吸窘迫綜合征和肺炎的發生率,這個結果在合并頭部損傷的患者中也是成立的。在一項類似的回顧性研究中,Scalea等[9]報道了合并頭部損傷的骨折患者中,早期手術和延期手術之間死亡率、休克發生率均無顯著性差異。McLain等[10]和Croce等[11]均總結多發傷患者72 h內早期手術并不會使死亡率增高。賈連順[12]倡導脊柱脊髓損傷的早期治療,以減少并發癥的發生,增加脊柱損傷患者的存活率和提高生活質量,降低醫療費用。Dai等[13]則認為胸腰段骨折的治療時間不應該嚴格限定,若患者的生命體征不穩定,如意識不清、出血嚴重時,應延遲手術。本研究則顯示,早期手術能降低并發癥的發生率,且對于損傷嚴重的患者,早期手術能顯著降低急性呼吸窘迫綜合征的發生,這與Brundage等[8]的研究結果相吻合。死亡率則受限于較低的發生率,難以進行評估,需在將來的多中心研究中進行。

在神經功能恢復的研究中,本研究發現在各ISS組內,早期手術組與延期手術組之間恢復率的差異均無統計學意義(P>0.05),但這并不能說明早期手術對神經功能的恢復無優勢。動物研究表明,減壓越早,神經損傷就越能被改善[14]。在臨床研究中,對“早期”這個概念的定義較模糊,Rath等[15]將“早期”定義為損傷后24 h內,而Gaebler等[16]與Cengiz等[17]則定義為損傷后8 h內,他們的研究均顯示早期手術對改善神經癥狀有優勢。但McKinley等[18]卻得出了早期手術對神經功能的恢復無影響的結論,其將“早期”定義為損傷后72 h。本研究以72 h為界,是由于胸腰段骨折的患者,尤其是損傷較重的患者,往往因多發傷入院,需優先考慮治療其他危及生命的癥狀,且復合損傷容易掩蓋骨折癥狀,確診不易[19],再加上部分患者地處偏遠,醫療資源有限,需轉院治療,因此極少有患者能在損傷后8 h內進行手術。一項包含2 000名骨科醫師和神經外科醫師的全球性調查顯示,僅48.3%的醫師表示能爭取在患者入院后24 h內完成脊柱減壓手術,這還不考慮患者損傷后至入院時的時間[20]。

綜上,胸腰段骨折尤其是嚴重損傷的患者,早期手術能降低并發癥的發生率,減少住院和重癥監護時間,生命體征穩定的患者應盡可能早期行手術治療。

參 考 文 獻

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(本文編輯于倩)