脊柱轉移癌局部復發再手術治療

·臨床研究·

脊柱轉移癌局部復發再手術治療

趙鋮龍,楊興海,嚴望軍,宋滇文,魏海峰，劉鐵龍,肖建如

作者單位:200003上海, 上海第二軍醫大學附屬長征醫院骨腫瘤科

通信作者:肖建如jianruxiao83@163.com

【摘要】目的探討脊柱轉移癌局部復發伴脊髓及/或神經根壓迫患者再手術治療適應證的選擇及其臨床效果。方法對19例局部復發的脊柱轉移癌患者行再手術治療(局部腫瘤徹底切除或腫瘤大部切除環形減壓),患者術后定期隨訪,對患者神經功能水平進行評價,并通過MRI,CT及X線片等評估腫瘤局部復發情況。分析患者局部復發原因、手術適應證及預后。結果16例患者行局部腫瘤徹底切除,平均手術時間142 min,術中平均出血量1 447 mL；3例患者行腫瘤大部切除環形減壓,平均手術時間107 min,術中平均出血量783 mL。術后所有患者平均隨訪34.7個月,術后神經功能較術前均有不同程度改善,術后生活質量明顯提高。患者局部復發主要由于初次手術未能徹底切除病灶及缺乏有效的輔助治療措施。結論對于脊柱轉移癌局部復發伴脊髓及/或神經根再次壓迫的患者,在全身狀況較好的情況下,仍可考慮再次手術并結合多學科綜合治療,控制腫瘤局部復發,挽救神經功能,提高患者生存質量,甚至延長生存期,但對于手術適應證需嚴格把握。

【關鍵詞】脊柱； 腫瘤轉移; 腫瘤復發,局部; 再手術

作者簡介:趙鋮龍(1988—), 碩士,醫師

【中圖分類號】R 73-37

DOI【】

收稿日期：(2015-01-26)

Reoperation treatment for recurrence spinal metastatic tumorsZHAOCheng-long,YANGXing-hai,YANWang-jun,SONGDian-wen,WEIHai-feng,LIUTie-long,XIAOJian-ru.DepartmentofBoneTumor,ChangzhengHospital,SecondaryMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200003,China

Abstract【】ObjectivesTo investigate the indication of reoperation treatment for recurrence spinal metastatic tumors with spinal cord and/or nerve root compression, and to evaluate the clinical effect. MethodsSurgical treatments (Radical resection of tumors or circumferencial decompression) and follow-up were performed on 19 patients with recurrence spinal metastatic tumors. MRI, CT and roentgenograph were used to evaluate the local controal, and Frankel classification was used to evaluate the neurolocigal outcome. Recurrence reasons, surgical indications and prognosis were also analyzed. ResultsSixteen patients underwent radical tumor resection with a mean time of 142 min, the mean blood loss was 1 447 mL, and 3 patients underwent circumferencial decompression with a mean time of 107 min and a mean blood loss of 783 mL. The mean time of follow-up was 34.7 months. Most patients’ nurological status and quality of lives were conspicuously upgraded. Reasons of tumor local recurrence were insufficient primary surgery and lack of effective adjuvant therapies. ConclusionsSurgery and effective adjuvant therapies with restricted indications, which could control tumor growth, save neurological functions, upgraded quality of life or even prolong the life expectancy, could be considered as effective measures for patients who suffered recurrence metastatic spinal lesions with moderate general conditions.

【Key words】Spine; Neoplasm Metastasis; Neoplasm Recurrence, Local; Reoperation

J Spinal Surg, 2015,13(3):153-157

惡性腫瘤脊柱轉移的發生率逐漸增高,尸檢證實的脊柱轉移癌發生率為30%～70%[1]。脊柱轉移癌可引起頑固性疼痛及/或神經功能障礙,嚴重影響患者生活質量。以手術治療為主,輔助以局部放化療、靶向治療及腫瘤免疫治療等多種方式的綜合治療取得了較好的臨床效果,患者生存期明顯延長,生活質量明顯提高[2-4]。部分患者術后局部腫瘤復發,以往的治療策略以姑息性治療為主。近年來,隨著脊柱手術技術的不斷提高以及相關輔助器械的發展,手術治療逐漸引起重視,亦取得較好療效。本研究對2000年1月～2013年12月本院收治的局部復發行再手術治療的脊柱轉移癌患者進行回顧分析,現報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料

選取脊柱轉移癌術后局部復發并于本院再次行手術治療的患者19例,46個節段,除3例復發病灶仍局限于1個節段外,其余16例均在原有病灶節段的基礎上侵犯相鄰1～2個椎節。所有患者均確診為脊柱轉移癌,并曾于本院或外院行至少1次手術治療,其中1例行胸椎腫瘤全椎體整塊切除術(total en-bloc spondylectomy,TES),其余18例均行椎體附件部分切除術,腫瘤局部復發平均為初次手術后12.5個月(3～24個月)。本組患者男13例,女6例；平均50.6歲(27～63歲)。病灶主要累及胸腰椎,其中頸椎2例,胸椎7例,胸腰段1例,腰椎5例,骶骨4例。患者原發腫瘤類型包括大腸癌5例,腎癌3例,乳腺癌及甲狀腺癌各2例,肺癌、胰腺癌、肝癌、胃癌、食管癌、鼻咽癌各1例,另有1例原發病灶不明確。患者術后腫瘤局部復發伴脊髓及/或神經根壓迫,疼痛頑固,需再次手術治療,術前Frankel分級C級7例,D級12例。患者一般情況見表1。

1.2手術治療

患者脊柱轉移癌局部復發,一般已是癌癥晚期,入院應常規進行全身檢查,必要時支持治療,改善全身狀況。通過MRI、CT及X線片評估局部腫瘤復發情況,侵襲范圍及硬膜囊受壓情況,明確手術切除邊界及范圍,結合患者全身情況確定手術方案。對于全身狀況較好,腫瘤侵襲范圍尚局限者盡可能徹底切除肉眼可見的腫瘤病灶；而對于全身狀況較差,無法耐受較大手術者行減瘤手術,環形減壓解除相應節段脊髓及/或神經根壓迫。對于無硬膜囊破損的患者,均選擇敏感化療藥物(如順鉑稀釋液等)對手術野進行沖洗浸泡,盡可能減少局部復發及種植轉移的發生。根據術中腫瘤侵襲情況及原有內固定穩定情況決定調整或重建局部穩定性。

1.3隨訪及綜合治療

患者術后均定期進行隨訪評價,復診時對患者神經功能水平再次進行評價,并通過MRI,CT及X線片等評估腫瘤局部復發情況。隨訪終點為患者死亡、失訪或截止至2014年12月。術后根據患者腫瘤原發類型積極建議綜合治療,包括放療、化療、靶向治療及免疫治療等,并建議應用雙磷酸鹽控制骨質破壞。

2結果

19例患者復發原因包括：①初次手術為姑息性手術,未徹底切除病灶；②術后未規范化療及局部放療；③原發灶病理類型對化療及靶向治療不敏感。19例患者均成功施行手術,手術入路及手術方式見表1。16例患者行局部腫瘤徹底切除,平均手術時間142 min,術中平均出血量1 447 mL；其余3例行腫瘤大部切除環形減壓,平均手術時間107 min,術中平均出血量783 mL。后者的術中平均出血量及手術時間明顯低于前者,差異有統計學意義(P<0.05)。典型病例影像學資料見圖1。

a：術前矢狀位MRIb：術中徹底切除局部復發腫瘤c：術后側位X線片d：術后輔助靶向治療,6個月隨訪內固定良好,未見局部復發

a: Preoperative sagittal MRIb: Radical resection of recurrence tumorc: Postoperative lateral roentgenographd: After 6 months targeted therapy, sagittal MRI shows internal fixation in good position and no evidence of local recurrence

圖1腎癌轉移T10患者影像學資料

Fig.1Radiologic data of recurrence renal cell carcinoma

表1　患者一般資料

所有患者平均隨訪34.7個月(1～74個月),5例患者仍帶瘤生存, 1例甲狀腺癌患者術后1個月并發肺部感染死亡,其余13例死亡患者平均生存時間30.1個月(9～42個月)。除肺部感染死亡的患者外,其余18例患者術后神經功能均較術前有不同程度提高,術后1個月Frankel分級C級1例,D級9例,E級8例,術后1年隨訪17例生存患者Frankel分級D級10例,E級7例(見表1)。

3討論

3.1腫瘤局部復發原因分析

脊柱轉移癌局部復發與手術切緣、后續治療措施及腫瘤性質等多種因素有關[5]。①初次手術對局部病灶處理的情況是腫瘤復發的重要決定因素之一。分析患者脊柱轉移病灶初次手術處理方式發現,18例患者均行椎體附件腫瘤部分切除,僅1例行En-bloc切除術。若患者全身狀況較差,選擇環形減壓術雖可縮短手術時間,減少術中出血,但由于局部腫瘤殘留,復發不可避免。②術后未積極處理原發病灶,未行針對性的輔助治療控制疾病進展。脊柱轉移病灶切除雖可暫時解除脊髓及神經根壓迫,緩解疼痛,但如缺乏綜合治療,局部復發在所難免。本組1例腎癌患者雖行T8轉移灶TES手術,但因術后未輔助局部放療及靶向治療等綜合治療,術后19個月發現腫瘤局部復發伴脊髓壓迫。7例患者術后未堅持完成足療程的輔助治療,另4例患者甚至未行輔助治療,術后均再次復發。③腫瘤自身性質決定其生物學行為。Cloyd等[6]回顧文獻并指出,一期En-bloc切除術后腎細胞癌脊柱轉移病灶的中位復發時間仍僅為12個月,且全部病例5年內復發；而甲狀腺癌5年無瘤生存率可高達65.6%。本研究中原發腫瘤以大腸癌,腎癌和乳腺癌為主,這些腫瘤雖然在全身控制方面有較多辦法可供選擇[7-9],但缺乏有效的骨轉移灶控制途徑,使得局部復發率相對較高。

3.2術式選擇及適應證

局部復發的腫瘤與原發腫瘤相似,但生物學行為上往往表現為更具侵襲性,腫瘤體積常較大,侵襲破壞相鄰椎體及周圍結構,影響脊柱穩定性,并常伴有脊髓及/或神經根壓迫[10],嚴重影響生活質量。對于局部復發的脊柱轉移癌,是否需行手術治療頗有爭議。以往認為腫瘤已屬晚期,多采取放療、化療及對癥支持治療等,甚至放棄治療。隨著生活水平的提高和治療觀念的改變,且手術技術逐漸成熟,局部復發病灶的手術治療成為可能[5]。手術治療的目的是：①切除腫瘤病灶；②有效控制局部疼痛,減少藥物依賴,提高生活質量；③解除脊髓及/或神經根壓迫,挽救神經功能；④重建脊柱穩定性；⑤獲取腫瘤標本,通過藥敏實驗等指導進一步治療。

對于脊柱轉移癌局部復發患者,需嚴格把握手術指征：①患者腫瘤局部復發導致脊髓及/或神經根再次受壓,引起頑固性疼痛及進行性神經功能障礙,非手術治療無法控制病情進展；②患者原發腫瘤已手術切除或控制良好,中位生存期較長；③患者一般狀況較好,或經積極調整后可耐受手術；④患者有手術治療要求且能夠承擔因手術及后續綜合治療帶來的經濟負擔；⑤術前需與患者及家屬進行溝通,愿意接受再次手術；⑥主刀醫生應具有豐富的脊柱腫瘤手術經驗,術前做好充分準備。

局部復發腫瘤的翻修手術難度大、風險高,應綜合考慮患者全身情況及手術者自身技術水平選擇合適手術方案。Patil等[11]統計的脊柱轉移癌術后并發癥的發生率高達21.9%,并認為其實際發生率更高。對于全身狀況較好、腫瘤尚局限者,應盡可能切除腫瘤,配合術中化療,降低局部復發及種植轉移。En-bloc切除是否適用于局部復發腫瘤尚無相關研究結果報道,對本組患者進行分析并總結認為,全身腫瘤控制較好的Tomita 5、6型患者,若腫瘤椎旁侵襲范圍較小,仍可嘗試En-bloc切除,選擇指征具體包括：①胸腰椎腫瘤局部復發,病灶仍局限于單節段或僅侵犯相鄰1～2個節段；②復發腫瘤局限于硬膜囊前方或側前方,未包裹硬膜囊；③腫瘤未侵犯鄰近臟器及血管,可分離后整塊切除；④腫瘤質地較硬,內部無大面積壞死及囊腔,易于整塊分離；⑤腫瘤全身情況控制尚可,無多發轉移；⑥患者一般狀況尚可,能耐受手術。而對于腫瘤巨大、一般狀況較差的患者,可選擇腫瘤大部切除環形減壓,以積極挽救神經功能、緩解癥狀、提高生活質量為目的。

在制定手術方案之前,應全面評估患者情況以判斷預后,具體包括一般狀況的評估、原發腫瘤及控制情況的評估以及復發腫瘤局部情況的評估等[4,12]。脊柱轉移癌患者術前多有貧血、低蛋白血癥等情況,甚至同時存在糖尿病,高血壓,心、肺、腎功能不全等基礎疾病,術前應仔細評估并積極治療予以糾正,盡可能適應手術的需要。原發腫瘤是影響患者預后的重要指標,術前需明確患者原發腫瘤類型及腫瘤進展情況,若患者全身腫瘤無法控制,預期生存時間較短,則不宜行手術治療。本組19例患者原發腫瘤類型較多,但患者原發腫瘤均控制較好,且均可通過一種或多種非手術治療控制其進展情況,預期生存時間較長,因此選擇手術治療。患者術前通過X線片、CT、MRI等影像檢查明確腫瘤部位及侵襲范圍,部分患者術前根據上述影像結果通過3D打印技術制作局部解剖模型,幫助醫生全面了解局部復發腫瘤侵襲范圍,制定合適的手術及重建方案。

本組19例患者術前均有不同程度脊髓及/或神經根壓迫癥狀,非手術治療無法解除壓迫。其中3例患者術前檢查提示一般狀況較差,但神經壓迫癥狀嚴重,術前Frankel分級C級,因此行局部減瘤環形減壓術；其余患者術前評估均提示一般狀況較好,預期生存時間較長,因此行腫瘤徹底切除。除1例死于圍手術期并發癥外,其余患者術后神經功能均有不同程度改善,局部疼痛明顯緩解,術后Frankel分級D及E者多可恢復自理,生活質量明顯提高,同時降低墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓及褥瘡等長期臥床相關并發癥的發生。

3.3強調以手術治療為主的多學科綜合治療

手術治療的同時仍需注重以腫瘤全身控制為目標的多學科綜合治療。腫瘤局部復發的原因已經提示了腫瘤綜合治療的重要性,放療、化療、內分泌、靶向治療等輔助治療手段在脊柱轉移癌治療中的作用被廣為接受。Patchell等[12]報道稱脊柱轉移癌患者術后輔助放療效果較好,Klimo等[13]的研究也認為對于脊柱轉移癌患者,手術為主要治療方式,但術后需輔以局部放療。化療及內分泌治療可有效控制原發腫瘤的全身進展,對于骨轉移病灶也有一定效果[14]。雙膦酸鹽因其能調節骨代謝,促進成骨細胞,抑制破骨細胞的活性,并能有效控制轉移癌引起的骨痛,被廣泛用于惡性腫瘤骨轉移的輔助治療。另有研究表明,雙膦酸鹽尚具備一定的抗腫瘤作用,并可以防止因內分泌治療而引起的骨密度降低[15-16]。雖然雙膦酸鹽治療并不能延長患者的生存時間,但對于脊柱轉移癌患者,仍建議長期應用,以控制癌痛及預防骨骼相關事件。

本組中有17例患者術后根據原發腫瘤類型及腫瘤標本藥敏試驗結果,接受了特異性的綜合治療建議。隨訪發現患者腫瘤控制良好,平均生存時間30.1個月,最長者術后74個月隨訪仍無明顯不適主訴,神經功能狀況良好,Frankel分級D級。

綜上所述,脊柱轉移癌患者由于初次手術未能徹底切除病灶及缺乏有效的輔助治療措施等導致局部復發。對于伴脊髓及/或神經根再次壓迫的患者,如一般狀況較好,仍可考慮再次手術治療,并結合多學科的綜合治療措施,控制腫瘤發展,挽救神經功能,提高患者生存質量,甚至延長生存期,但對于手術適應證仍需嚴格把握。

參 考 文 獻

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(本文編輯于倩)