老年股骨粗隆間骨折內固定術后應用抗骨質疏松藥物的療效觀察

老年股骨粗隆間骨折內固定術后應用抗骨質疏松藥物的療效觀察

羅麗娟陳麗娟楊利麗徐長妍1

(吉林大學第二醫院骨科,吉林長春130041)

摘要〔〕目的分析老年股骨粗隆間骨折內固定術后應用抗骨質疏松藥物的療效。方法行動力髖螺釘(DHS)內固定術的100例老年股骨粗隆間骨折患者隨機分為觀察組和對照組各50例。對照組術后不應用抗骨質疏松治療，觀察組術后應用鈣劑、維生素D、骨吸收抑制劑三聯抗骨質疏松治療。均隨訪24個月，觀察骨折愈合時間、髖關節功能Parker評分優良率、術后并發癥發生率；于術前和術后7個月檢測健側股骨頸、Ward三角和股骨大粗隆骨密度。結果觀察組骨折愈合時間顯著短于對照組(t=5.082，P<0.05)，觀察組髖關節功能Parker評分優良率顯著高于對照組(χ2=5.316，P<0.05)，而且觀察組髖關節功能Parker評分為“優”比例顯著高于對照組(χ2=12.698，P<0.05)；觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組(χ2=4.882，P<0.05)，觀察組骨不連發生率顯著低于對照組(χ2=4.167，P<0.05)；觀察組術后7個月健側各部位骨密度均顯著高于術前(t=4.767、4.659、4.377，P<0.05)，術后7個月上述各部位骨密度均顯著高于對照組(t=4.568、4.126、3.972，P<0.05)。結論老年股骨粗隆間骨折內固定術后應用抗骨質疏松藥物可促進骨折愈合和髖關節功能恢復、降低術后并發癥發病率、提高健側肢體骨密度，有利于提高手術治療療效和預防骨折再發。

關鍵詞〔〕股骨粗隆間骨折；骨質疏松；動力髖螺釘；內固定術

中圖分類號〔〕R683.42〔

通訊作者：徐長妍(1972-)，女，副教授，碩士，主要從事醫療管理研究。

第一作者：羅麗娟(1970-)，女，主治醫師，主要從事骨疾病研究。

股骨粗隆間骨折約占所有髖部骨折病例的30%～50%，年輕病例多為高能量損傷所致，而老年病例多為骨質疏松基礎上的低能量創傷所致。臨床上手術治療是針對股骨粗隆間骨折的主要治療方法〔1〕，內固定術是股骨粗隆間骨折手術中常用的固定方法，動力髖螺釘(DHS)、股骨近端防旋髓內釘(PFNA)、Gamma釘等均是近年來臨床廣泛應用的內固定技術。老年人骨組織中礦質水平顯著下降導致骨脆性增加，這不僅增加股骨粗隆間骨折的發病風險，也影響患者術后的骨質愈合和內固定〔2〕，因此，于術后對老年股骨粗隆間骨折患者的骨質疏松癥狀予以糾正和改善對于提高手術的治療效果具有積極的臨床意義。本研究擬觀察老年股骨粗隆間骨折患者DHS內固定術后應用抗骨質疏松藥物的療效。

1資料與方法

1.1一般資料2011年1月至2012年1月我院行DHS內固定術的100例老年股骨粗隆間骨折患者，均為閉合性骨折且均具有行DHS內固定術的適應證，傷后至手術的時間間隔為1～10 d。隨機分為觀察組和對照組各50例。觀察組男17例，女33例，年齡61～83歲，平均(73.6±5.7)歲，左側骨折35例，右側骨折15例，改良Evans分型Ⅰ型10例、Ⅱ型16例、Ⅲ型15例、Ⅳ型8例、Ⅴ型1例；對照組男19例，女31例，年齡62～85歲，平均(74.8±6.1)歲，左側骨折38例，右側骨折12例，改良Evans分型Ⅰ型8例、Ⅱ型17例、Ⅲ型17例、Ⅳ型7例、Ⅴ型1例。兩組年齡、性別構成、骨折傷側構成、改良Evans分型等差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法兩組均行切開復位DHS內固定術，具體方法為應用連續硬膜外麻醉，在C型臂X線機透視下行切開復位DHS內固定術，固定后再次應用C型臂X線機透視確認螺釘位置準確后放置引流管后對切口進行常規縫合。于術后24～48 h拔除引流管，術后3 d行直腿抬高及髖關節、膝關節伸屈活動訓練。EvansⅠ型和Ⅱ型骨折患者于術后2 w扶雙拐行走，術后4 w部分負重，術后6 w完全負重活動；EvansⅢ型、Ⅳ型、Ⅴ型患者于術后4～6 w扶拐活動，術后8～10 w完全負重。術后每4 w進行X線平片復查。對照組術后不應用抗骨質疏松藥物，觀察組于術后次日應用藥物主要為鮭魚降鈣素注射劑(給藥劑量為術后30 d內肌肉注射1次/d，100 IU/次，術后30 d后肌肉注射1次/d，50 IU/次)、鮭魚降鈣素鼻噴劑(給藥劑量為術后30 d內2噴/d，200 IU/噴，術后30 d后1噴/d，200 IU/次)、阿法骨化醇軟膠囊(給藥劑量為術后30 d內口服0.5 μg/d，術后30 d后口服0.25 μg/d)、強骨膠囊(給藥劑量為口服3次/d，1粒/次，0.25 g/粒)和維D咀嚼鈣片(口服1次/d，2片/次，300 mg/片)。根據患者的性別、骨質疏松程度、是否能長期接受注射治療等情況選取以上藥物進行鈣劑、維生素D、骨吸收抑制劑三聯治療，治療均以3個月為1個療程，2個療效間可間歇1個月。

1.3觀察指標兩組隨訪24個月，觀察骨折愈合時間、髖關節功能Parker評分優良率、術后并發癥發生率；于術前和術后7個月應用X線骨密度儀檢測健側股骨頸、Ward三角和股骨大粗隆的骨密度。

1.4統計學方法應用SPSS13.0統計學軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2結果

2.1兩組治療效果的比較兩組無失訪患者。觀察組骨折愈合時間明顯短于對照組(P<0.05)；觀察組對照組髖關節功能Parker評分優良率差異顯著(P<0.05)，而且觀察組中髖關節功能Parker評分為“優、良”比例顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

本文基于2010年版中國藥典一部及相關文獻[7,8]，優化高效液相色譜測定長柄扁桃仁與餅粕中苦杏仁苷及其降解產物-野黑櫻苷的方法，同時對長柄扁桃仁與餅粕中苦杏仁苷和野黑櫻苷提取工藝進行優化，確定長柄扁桃仁、餅粕中苦杏仁苷與野黑櫻苷的含量，進而達到明確有害降解產物氫氰酸含量的目的。與相關研究相比，本方法的含量測定范圍中包含了飼料衛生標準中HCN的限量值，而且能夠同時準確檢測苦杏苷與中間降解產物野黑櫻苷含量，為高效液相色譜測定長柄扁桃仁及其系列產品中苦杏仁苷與野黑櫻苷提供依據，為長柄扁桃仁系列產品的開發提供參考。

2.2兩組術后并發癥發生率的比較觀察組和對照組術后并發癥發生率差異顯著(P<0.05)，觀察組骨不連的發生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

2.3兩組術前、后健側各部位骨密度的比較兩組術前健側股骨頸、Ward三角、股骨大粗隆骨密度的差異均無統計學意義(t=0.738、0.931、0.856，P>0.05)，對照組術后7個月的上述各部位的骨密度與術前的差異均無統計學意義(t=0.825、1.023、0.924，P>0.05)，而觀察組術后7個月的上述各部位的骨密度均顯著高于術前(t=4.767、4.659、4.377，P<0.05)，且觀察組術后7個月的上述各部位的骨密度均顯著高于對照組(t=4.568、4.126、3.972，P<0.05)，見表2。

組別骨折愈合時間(w)髖關節功能Parker評分優良率〔n(%)〕優良可差優良率各類并發癥發生率總發生率加壓螺釘部分退出加壓螺釘切割股骨頭頸加壓螺釘松動骨不連觀察組12.8±1.244(88.0)3(6.0)2(4.0)1(2.0)47(94.0)6(12.0)2(4.0)2(4.0)2(4.0)0(0.0)對照組16.2±1.728(56.0)11(22.0)7(14.0)4(8.0)39(78.0)15(30.0)6(14.0)3(6.0)2(4.0)4(8.0)t/χ2值5.08212.6985.3163.0531.8955.3164.8822.1740.211-4.167P值<0.05<0.01<0.05>0.05>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05-<0.05

組別 股骨頸 術前術后7個月 Ward三角 術前術后7個月 股骨大粗隆 術前術后7個月觀察組0.772±0.0170.991±0.0811)2)0.643±0.0130.866±0.0311)2)0.657±0.0190.873±0.0351)2)對照組0.784±0.0160.778±0.0130.663±0.0180.681±0.0170.661±0.0170.679±0.021

1)與對照組比較，2)與術前比較：均P<0.05

3討論

股骨粗隆間骨折的發病率逐年上升〔3〕。發生股骨粗隆間骨折的患者年齡比發生股骨頸骨折的患者年齡平均要高出5～6歲，這是由于老年人群中骨質疏松發病率較高，骨量減少和骨組織微觀結構退化的現象比較普遍〔4〕。由于股骨粗隆部位的血液豐富，因此骨折后的愈合一般較為良好，但是高齡、長期臥床的患者可出現各類術后并發癥，手術治療效果不佳。

臨床上通常根據患者股骨距的完整性將股骨粗隆間骨折分為穩定性和不穩定性骨折兩類，內固定術、外固定術、半髖置換術、人工股骨頭置換術等治療方案被廣泛應用。內固定術具有手術時間短、術中出血量和術后引流量少等優點，而且患者術后的功能恢復優良率較高〔5〕，特別是針對高齡不穩定股骨粗隆間骨折患者，應用內固定術可達到縮短手術時間、降低術中出血量的目的，患者術后的Harris評分也較高且出現髖關節疼痛的比例較低〔6〕。DHS內固定術是老年股骨粗隆間骨折手術治療中的常用固定方法之一，應用DHS內固定術一般可達到手術切口一期愈合，極少發生切口或深部感染，患者的髖關節功能均可得到良好的恢復，可獲得較為滿意的療效，而且具有手術時間短、創傷少、患者康復快、并發癥發生率低的優點〔7〕。但DHS內固定術也有其局限性，有研究〔4〕結果顯示，對于65歲以下的股骨粗隆間骨折患者應用DHS內固定術，可獲得較高的愈合率，而65歲以上患者其愈合率和髖關節功能評分優良率則較低，因此，有學者〔8〕認為，對于無明顯骨質疏松的患者，DHS是內固定的理想選擇，而對于高齡且伴有明顯骨質疏松的患者，應選擇股骨近端解剖鎖定接骨板進行固定。還有的學者〔9〕對比了DHS和PFNA兩種內固定術治療不穩定性股骨粗隆間骨折的療效，兩種方法雖然在骨折愈合時間方面基本相當，但是應用PFNA內固定術在手術時間、術中出血量、下地行走時間、髖關節功能優良率等方面均優于DHS內固定術。研究〔10〕證實，對于不適合行切開復位內固定術的老年高風險股骨粗隆間骨折患者，應用閉合復位+經皮單邊外固定支架的治療也是一種簡單、安全、有效的方法，可達到減少術中出血量和術后并發癥、促進髖關節功能恢復的目的；而對于EvansⅢ、Ⅳ型的高齡骨質疏松股骨粗隆間骨折患者，在行DHS內固定術的同時進行顆粒性植骨可縮短患者的骨折愈合時間，提高骨折的早期愈合強度，維持內固定的穩定性，并可降低術后螺釘松動、切割移位、內固定失效、骨折不愈合或畸形愈合等術后并發癥的發生率〔11〕。總之，針對老年股骨粗隆間骨折患者，要根據患者骨折的類型、患者的年齡、骨骼發育特點等因素進行個體化治療，分別選擇包括DHS在內的不同方法進行手術固定，在術后要結合患者病情制定個體化的康復鍛煉方案，這樣才能使患者獲得最大的臨床收益〔12〕。

骨質疏松可導致老年患者術后出現愈合遲緩、固定不良等并發癥，而且常會使一側髖部骨折后再發對側髖部的骨折〔13，14〕，因此，在術后及時應用抗骨質疏松治療十分必要。鈣劑、維生素D、骨吸收抑制劑組成的“三聯”抗骨質疏松藥物治療方案是臨床上標準的治療方案，其中的鈣劑可發揮結構性作用，而阿法骨化醇則是活性維生素D成分，可促進骨的礦化和形成、抑制骨的吸收，鈣劑和維生素D制劑的聯合應用可達到減少骨流失、降低骨折再發率的目的，同時具有改善神經肌肉的功能、提升肌肉力量和協調性的作用。鮭魚降鈣素是一種具有抑制骨吸收作用的激素藥物，能夠促進骨組織中鈣質的沉著和成骨細胞的增殖。根據一項對全國21個研究中心、327例患者的為期12 w的多中心研究結果，對骨折患者術后應用鮭魚降鈣素，給藥后第1周，患者的視覺模擬評分法(VAS)評分均值顯著下降，生活質量評分會在給藥后第2周顯著升高，可有效控制骨折部位疼痛，提高生活質量，而且對骨折愈合無明顯的不利影響〔15〕。強骨膠囊的主要成分為黃酮類化合物，可促進骨質疏松性骨折患者骨痂的形成，發揮提升骨密度的作用。本研究結果說明在老年股骨粗隆間骨折內固定術后應用抗骨質疏松藥物可促進骨折的愈合和患者髖關節功能的恢復，有利于促進康復；可降低術后并發癥的發病率、提高內固定成功率，可顯著提高手術的治療效果；可提高健側肢體的骨密度，有利于預防股骨粗隆間骨折的再發生。

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〔2013-08-25修回〕

(編輯馮超)