不同強度的有氧康復運動對心肌梗死患者心功能及心理狀態的影響

不同強度的有氧康復運動對心肌梗死患者心功能及心理狀態的影響

曹明英姚朱華周馨鄭權秀

(天津市人民醫院心內一科，天津300121)

摘要〔〕目的觀察不同強度的有氧康復運動對心肌梗死(MI)患者心功能及心理狀態(焦慮和抑郁)的影響。方法選取200例MI患者，按照隨機數字表隨機分為四組：對照組和大、中、小強度運動組。運動組進行3次/w有氧運動，共12 w。于試驗前后檢測四組患者的心率恢復(HRR)、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、左室射血分數(LVEF)，采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和抑郁量表(HAMD)評估試驗前后的心理狀態。結果試驗后各組患者NT-proBNP均有明顯下降(P均<0.05)；HRR均有改善(P<0.05)。LVEF在小、中強度運動組較試驗前改善(P<0.05),而對照組和大強度運動組LVEF較12 w前無改善(P>均0.05)。NT-proBNP以中強度運動組下降幅度最明顯；HRR改善程度以中、小強度運動組明顯，而大強度運動組和對照組無明顯差異；LVEF仍以中強度運動組改善程度最明顯，而小強度運動組、大強度運動組和對照組無明顯差異。運動組的焦慮評分均有下降(P均<0.05)，而對照組焦慮評分無明顯變化(t=0.56，P>0.05)。各組抑郁評分均明顯下降(P<0.05)。焦慮下降比例以小、中強度運動組最多，而兩組之間無差異；抑郁下降比例以小、中強度運動組最多，而兩組之間無差異。中度運動組心血管事件發生率低于其他三組。結論有氧運動，尤其是中等強度的有氧運動，可以顯著改善MI患者心功能，小、中強度的有氧康復運動組心理狀態明顯改善。

關鍵詞〔〕康復；運動；心肌梗死；心功能；焦慮；抑郁

中圖分類號〔〕R541.4〔

通訊作者：姚朱華(1964-)，男，博士，主任醫師，碩士生導師，教授，主要從事冠心病、心律失常的基礎與臨床研究。

第一作者：曹明英(1976-)，男，碩士，主治醫師，主要從事冠心病的基礎與臨床研究。

心率恢復(HRR)定義為運動后1 min心率下降，HRR反映迷走神經功能，是冠心病死亡率的預測因素。近年來認為心肌梗死(MI)后血漿腦鈉肽(BNP)或N-末端腦鈉肽前體(NT pro-BNP)水平與左室重構過程密切相關,其持續高水平預示左室重構的進展〔1，2〕。以上指標均為評估心功能的敏感指標。本研究通過指導患者進行不同程度的有氧康復運動，來觀察患者12 w后的心功能指標HRR和NT pro-BNP的改善程度及心理狀態變化程度。

1對象與方法

1.1對象選取2011年6月至2012年5月期間連續住院的200例MI患者，按照隨機數字表隨機分為四組：對照組和大、中、小強度運動組，每組50例。排除標準：年齡>80歲、癡呆或交流障礙、嚴重的非冠心病患者(包括終末期心力衰竭、肝腎功能不全、惡性腫瘤、需冠狀動脈搭橋術者)。共有186例患者完成試驗，14例未能完成。剩余患者中男105例，女性81例，平均年齡(65.89±7.45)歲，其中對照組48例、小強度運動組46例、中強度運動組48例、大強度運動組44例。試驗前各組基線情況見表1。

1.2運動方法入選患者均于病情平穩出院恢復期(即發病1個月后)開始依照運動處方進行康復運動：有氧運動各組依據參考文獻〔3〕中的方法進行無氧代謝的閾值的檢測、運動處方的制定。 最大運動負荷量時的心率進行有氧運動強度分級。根據靜息心率，應用Karvonen公式計算個體的運動有效心率=(220-年齡-靜息心率)×(40%～70%)+靜息心率。其中小強度運動組的運動有效心率=(220-年齡-靜息心率)×(40%～49%)+靜息心率；中強度運動組的運動有效心率=(220-年齡-靜息心率)×(50%～59%)+靜息心率；大強度運動組的運動有效心率=(220-年齡-靜息心率)×(60%～70%)+靜息心率。在訓練中隨時監控個體的運動有效心率，在訓練中主要以心率控制，輔以行走速度控制，進行不同強度的有氧行走運動30 min。按常規生活習慣，進行3次/w的訓練，共12 w。對照組按常規生活習慣未安排運動。

1.3資料收集和觀測指標檢測觀察期間通過門診或電話隨訪記錄入組人員出現的各種不良反應和主要心血管事件(MACE，包括心絞痛發作、急性心力衰竭、因心臟原因再次住院)。入組患者康復前和12 w末完成試驗后均檢測HRR、左室射血分數(LVEF)、NT-proBNP，采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和抑郁量表(HAMD)評估試驗前后的心理狀態。按照我國量表協作組提供的資料，總分超過29分，可能為嚴重焦慮；超過21分，肯定有明顯焦慮；超過14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；如小于7分，便沒有焦慮癥狀。一般來說，HAMA總分高于14分，提示被評估者具有臨床意義的焦慮癥狀。本研究采用24項HAMD版本，超過35分可能為嚴重抑郁；超過20分，可能是輕或中度抑郁；如小于8分，沒有抑郁。

1.4統計學方法采用SPSS19.0統計軟件，進行t檢驗，組間比較采用SNK檢驗。率的比較采用χ2檢驗；相關分析采用Pearson相關分析方法。

2結果

2.1運動前后各組心功能變化經過12 w的有氧康復運動，三個有氧康復運動組患者心功能狀態較康復運動前均有改善。其中NT-proBNP各組患者均有明顯下降(t值分別為：15.26；15.32；18.59；16.449，P均<0.05)，HRR均有改善(t值分別為：11.57；25.52；20.09；5.20，P<0.05)。LVEF在小、中強度運動組較康復運動前改善(t值分別為：4.18；7.38，P<0.05),而對照組和大強度運動組LVEF較12 w前無改善(t值分別為：1.98；1.45，P>0.05)。見表2。NT-proBNP以中強度運動組下降最明顯；HRR改善以中、小強度運動組明顯，而大強度運動組和對照組無明顯差異(P=0.103)；LVEF仍以中強度運動組改善最明顯，而小強度運動組、大強度運動組和對照組無明顯差異(P=0.084)。

2.2運動后各組患者心理狀態的變化三個有氧康復運動組的焦慮評分均有下降(t值分別為：6.97；12.47；3.63，P<0.05)，而對照組焦慮評分無明顯變化(t=0.56，P>0.05)。四個組的抑郁評分均明顯下降(t值分別為：3.17；6.03；6.69；5.10，P<0.05)。焦慮下降比例以小、中強度運動組最多，而兩組之間無差異(χ2=0.644，P=0.422)；抑郁下降比例以小、中強度運動組最多，而兩組之間無差異(χ2=0.486，P=0.486)。見表3。

表1各組MI患者基線情況比較(%)

組別n男性比例高血壓高血脂糖尿病 文化水平 治療方案 病變特點 小學中學大學急診PCI擇期PCI保守治療單支病變雙支病變三支或左主干大于3枚支架年齡(歲)對照組4856.343.841.729.28.366.725.035.450.014.633.337.529.240.065.83±7.97小強度運動組4656.539.134.828.38.769.621.734.845.719.632.641.326.140.564.93±6.63中強度運動組4858.339.635.425.06.368.824.937.545.816.737.539.622.935.066.10±7.88大強度運動組4454.540.936.423.96.872.720.531.845.522.736.438.625.042.966.72±7.34χ2/t值0.1350.2550.6030.4600.2790.4080.4160.3320.2721.1560.3420.1520.4920.5250.447P值0.9870.9680.8960.9280.9640.9390.9370.9540.9650.7640.9520.9850.9210.9130.72

組別n NT-proBNP(pg/ml) HRR(次/min) LVEF(%) 運動前12w后運動前12w后運動前12w后對照組481616.88±490.59489.38±89.0014.85±4.4818.73±4.8246.14±6.8448.9±6.50小強度運動組461650.87±543.29415.35±86.6347.41±6.9924.30±6.0116.24±4.9453.54±6.50中強度運動組481637.50±496.21268.04±87.1947.21±6.9225.46±6.5714.58±4.0657.10±6.41大強度運動組441687.18±491.68469.36±81.8847.54±6.8917.78±4.0015.07±3.0949.58±5.91F/P值0.156/0.92663.818/<0.051.395/0.24623.144/0.050.399/0.75418.239/<0.05

組別n 焦慮評分 抑郁評分 運動前12w后運動前12w后對照組4813.54±3.3213.12±6.1422.65±13.1818.10±6.94小強度運動組4612.26±2.887.70±4.2122.48±12.4813.76±6.31中強度運動組4812.60±3.025.27±3.6720.71±12.9110.48±5.50大強度運動組4413.52±5.529.80±6.2421.98±11.5715.23±7.16F值1.35519.7940.23211.410P值0.258<0.050.874<0.05

2.3相關性分析NT-proBNP的變化與HRR的變化具有相關性(r=0.146，P<0.05，95%CI:0.02～0.27)；LVEF的變化與HRR的變化具有相關性(r=0.259，P<0.05，95%CI:0.126～0.378)；LVEF的變化與焦慮積分的變化具有相關性(r=0.186，P<0.05，95%CI:0.059～0.315)；HRR的變化與焦慮積分的變化具有相關性(r=0.194，P<0.05，95%CI:0.035～0.356)；HRR的變化與抑郁積分的變化同樣具有相關性(r=0.203，P<0.05，95%CI:0.041～0.353)。

2.4各組12 w后MACE的發生率比較中強度運動組心血管事件發生率(8.3%)低于其他三組(χ2=11.53，P=0.09)；但小強度運動組(17.4%)和大強度運動組(27.3%)、對照組(35.4%)無明顯差異(χ2=3.90，P=0.143)。

3討論

國外分析顯示，對MI 患者進行健康教育，心理支持及運動訓練的綜合康復治療,可以使總病死率降低〔4，5〕。Pavy等〔6〕的研究中觀察了MI 患者進行了運動康復治療，認為對于無嚴重MI 并發癥的患者,康復運動前在監護下進行運動功能評定是必要的,早期的運動康復訓練是安全的。有氧運動能降低體質量，改善胰島素抵抗，降低心血管疾病風險〔7〕。目前一致認為NT-proBNP水平可反應左室壁張力大小，MI時血漿NT-proBNP水平與左室重構過程密切相關，持續高水平的NT-proBNP預示左心室重構明顯。本研究顯示適當強度的有氧康復運動更明顯地降低了NT-proBNP水平，從而抑制了左室重構，提升了LVEF，最終明顯改善了MI患者的心功能。 此結果與相關研究一致〔8〕。

HRR反映迷走神經功能，是冠心病死亡率的強有力的預測因素。Carunchio 等〔9〕的研究中入選無并發癥的MI 患者， 康復組進行為期8 w的康復鍛煉后HRR較對照組增加，心率變異性變化顯著,認為康復訓練能增加運動耐量和副交感神經功能,改善MI 患者的交感及副交感平衡，認為長期進行康復訓練對維持和改善心血管功能和HRR 是有益的。本研究中等強度的有氧運動改善HRR最明顯。本研究同時發現HRR改善的變化與NT-proBNP 水平下降具有相關性，也就是說NT-proBNP 水平，心室張力隨之下降，患者的心臟的迷走張力下降，最終HRR得到改善。所以中等強有氧康復運動組的心血管事件發生率最低。

心理狀態障礙合并冠心病患者受到關注，康復運動使冠脈介入術后血管內皮功能明顯改善,并使術后心理生理狀況得到改善〔10〕,對患者進行包括康復運動，壓力管理，心理疏導在內的綜合康復指導,可以改善血脂異常，延緩冠心病的進展〔11〕。Swardfager等〔12〕研究入選的366 例冠心病康復患者中輕度抑郁占22.3%，明顯抑郁占10.4%，6.3%的患者服用抗抑郁藥。與抑郁積分的相關預測因素為低VO2peak，低年齡，女性，低最大舒張壓，心絞痛和服用抗抑郁藥。良好的心理狀態對患者的疾病認知、生活方式改善、心血管康復都有益處，相反，不良的心理狀態會引起軀體化癥狀、影響患者的生活質量〔13,14〕。MI患者常常發病突然，患者缺少有效地認知和接受過程，因此焦慮和抑郁的比例均明顯高于非MI入院的患者。此外，術后焦慮及抑郁同文化程度無關，并非文化程度越高，就能越坦然地接受和認可支架植入術。本研究顯示LVEF的改善與焦慮積分水平的下降呈明顯相關，HRR的改善與焦慮積分和抑郁積分降低均具有相關。在試驗前各組各種對心理狀態影響的因素基線水平一致的情況下，小、中強度有氧康復運動組的焦慮和抑郁積分和患者所占比例均明顯下降，考慮與此兩組患者更好的心功能改善以及生命質量的提高不無關系。

總之，本研究初步證實適當強度的有氧康復運動可以改善MI患者的心功能生理狀態和心理狀態。

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〔2013-06-05修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)