腎上腺偶發瘤臨床診治策略

·腫瘤·

腎上腺偶發瘤臨床診治策略

傅全勝1蘇澤軒卓育敏

(暨南大學附屬第一醫院泌尿外科， 廣東廣州510632)

摘要〔〕目的探討腎上腺偶發瘤的臨床診治策略。方法回顧性分析172例腎上腺偶發瘤患者的臨床資料，并對手術病例病理結果進行分析。 結果166例行腹腔鏡手術治療，經后腹腔鏡97例，其中中轉改開放手術5例；經腹腹腔鏡69例，無中轉開放。切除的腫瘤直徑平均(5.3±2.9)cm(1.5～8.7 cm)。術后病理診斷為良性腎上腺偶發瘤160例(96.4%)，其中腎上腺皮質腺瘤114例，腎上腺髓性脂肪瘤3例，原發性醛固酮增多癥11例，亞臨床庫興綜合征12例，嗜鉻細胞瘤14例，腎上腺囊腫6例。惡性腫瘤6例(3.6%)，其中腎上腺皮質腺癌4例。 結論CT或MRI結合內分泌功能檢測對鑒別腎上腺偶發瘤良惡性以及評估其功能狀態具有較高價值。直徑<4 cm的良性或無功能性腫瘤可隨訪觀察。功能性腫瘤、直徑≥4 cm可疑惡性腫瘤和隨訪過程中腫瘤增大者應采取手術治療。

關鍵詞〔〕腎上腺偶發瘤；良性；惡性；腹腔鏡

中圖分類號〔〕R736.6〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：國家高技術研究發展計劃(863計劃)資助項目(2007AA022006)

通訊作者：蘇澤軒(1954-)，男，教授，主任醫師，主要從事腎臟外科的基礎和臨床研究。

1南方醫科大學

第一作者：傅全勝(1969-)，男，醫學碩士，主治醫師，主要從事泌尿外科疾患腹腔鏡微創治療臨床及基礎研究。

Clinical diagnostic and therapeutic strategies of adrenal incidentaloma

FU Quan-Sheng,SU Ze-Xuan,ZHUO Yu-Min.

Department of Urology,the First Affiliated Hospital of Jinan University,Guangzhou 51063,Guangdong,China

Abstract【】ObjectiveTo evaluate effective diagnostic and therapeutic strategies of adrenal incidentaloma.MethodsA retrospective study was performed to analyze the clinical data for 172 cases with adrenal incidentaloma.Pathologic diagnoses were analyzed in surgical cases.ResultsLaparoscopic adrenalectomy was performed in a total of 166 cases,of which 97 underwent retroperitoneal approach with conversion to open surgery in 5 cases and 69 underwent transperitoneal approach without conversion to open surgery.The mean tumor diameter was(5.3±2.9)cm(range:1.5～8.7 cm).Pathologic examination revealed 160 benign tumors(96.4%),including 114 adrenaocortical adenomas,3 adrenal myelolipomas,11 primary aldosteronomas,12 subclinical Cushing's syndrome,14 pheochromocytomas and 6 adrenal cysts.6(3.6%)malignant tumors were identified,including adrenocortical carcinoma in 4 cases.ConclusionsRadiological(CT and/or MRI)and endocrine assessment are the keys tool to distinguish malignant from benign lesions and evaluate hormonal activity.Benign or non-hypersecreting hormone lesion with <4 cm diameter could be sent to follow-up.Hypersecreting adrenal tumors or ≥4 cm diameter tumors with underlying malignancy or growth during follow-up could be treated with surgical adrenalectomy.

【Key words】Adrenal incidentaloma;Benign;Malignant;Laparoscopy

腎上腺偶發瘤是指患者無腎上腺疾病相關癥狀和體征，因其他病患行影像學檢查偶然發現直徑≥1 cm的腎上腺占位性病變。隨著CT、MRI和PET-CT等現代醫學影像技術在臨床診斷和健康體檢中的廣泛應用，越來越多的腎上腺偶發瘤被早期發現。雖然絕大多數腎上腺偶發瘤屬良性和無內分泌功能腫瘤，但仍有10%與亞臨床內分泌功能腫瘤和惡性腫瘤有關。因此，鑒別腎上腺偶發瘤是有功能還是無功能，良性還是潛在惡性這兩方面在臨床診治過程中顯得尤為重要。雖然國內外已有不少腎上腺偶發瘤臨床診治分析報道，但是如何更合理、全面地鑒別診斷腫瘤的良惡性，判斷腫瘤的功能狀況，診斷后的治療措施是等待觀察還是積極手術，準確手術方式的選擇等臨床決策問題還存在許多爭論。本文回顧性分析172例腎上腺偶發瘤的臨床特征、病理結果及手術方式等對腎上腺偶發瘤的臨床診治策略進行深入探討。

1材料與方法

1.1研究對象將2008年6月至2013年7月間因與腎上腺無關疾病在我院體檢或診治期間行影像學檢查發現的腎上腺偶發瘤患者172例納入本研究,收集所有病例的基本臨床資料，包括年齡、性別、因何系統疾患就診等情況。排除條件為因原有惡性腫瘤病史例行隨訪檢查，或既往有腎上腺手術史，因癥狀復發而行CT復查發現腎上腺病變的病例。172例患者中男性69例(40.1%)，女性103例(59.9%)，年齡21～74(平均50.5)歲。170例為單側病灶，偶發瘤位于左側78例，右側92例；雙側為2例。其中65%的患者(112/172)是在我科(泌尿外科)診治尿石癥或其他泌尿系疾患期間行雙腎CT或CTU檢查時發現，30%(52/172)在內分泌科、心內科、婦產科等專科住院治療時發現后轉診，5%(8/172)為健康體檢時查出。

1.2研究方法回顧性分析所有病例的影像學檢查結果，包括診斷、腫瘤直徑大小和定位等；各影像學檢查技術(CT,MRI,PET/CT)的具體檢查方法，如掃描參數，掃描方法，是否進行增強掃描及其方法等。統計相關功能性腎上腺瘤實驗室檢測結果，包括24 h尿3-甲氧基-4-羥基苦杏仁酸(VMA)、小劑量(1 mg)地塞米松抑制試驗、血漿兒茶酚胺、血漿腎素活性(基礎值/激發值)、血漿醛固酮(臥位/立位)、血漿皮質醇(上上8點和下午4點)等。

所有需行腎上腺腫瘤切除或患側腎上腺切除的病例均采取腹腔鏡手術方式，根據醫生的經驗和喜好，分為經腹腔入路腹腔鏡和經后腹腔鏡兩組；統計分析各組術中中轉開放率，所切除腫瘤大小，腫瘤良惡性，腫瘤病理結果，術后隨訪情況等。

將影像學檢查結果與手術病理結果進行對比，統計各影像學檢查技術的診斷準確性、敏感性、特異性等，并總結各影像學檢查技術的優勢。

1.3統計學方法應用SPSS13.0統計軟件進行χ2檢驗。

2結果

2.1影像學結果體檢行PET/CT查出腎上腺偶發瘤5例，其中提示腎上腺皮質腺瘤3例，髓樣脂肪瘤2例。經B超檢查發現腎上腺偶發瘤22例，其中腎上腺皮質腺瘤17例，腎上腺囊腫5例。直接經CT檢查發現腎上腺偶發瘤145例，其中行平掃確診27例(18.6%)，分別有腎上腺囊腫1例，髓樣脂肪瘤1例，腎上腺皮質腺瘤25例；另外118例(81.4%)經增強掃描聯合生化確診，包括功能性腎上腺皮質腺瘤36例，無功能腎上腺皮質腺瘤53例，腎上腺皮質結節狀增生11例，嗜鉻細胞瘤14例，腎上腺皮質腺癌4例。可疑為嗜鉻細胞瘤和惡性腫瘤的97例患者進一步行MRI明確診斷。與術后病理結果作對照，CT平掃即可對腎上腺囊腫和髓樣脂肪瘤作出明確診斷，準確率為100%。前者以均勻、水樣密度的囊性病灶為特征，而后者CT以呈負值的脂肪成分為主。動態增強CT掃描對提高腎上腺皮質腺瘤的診斷有重要價值，其準確率為93.4%(128/137)。而MRI對嗜鉻細胞瘤和腎上腺惡性腫瘤的定性診斷優于CT,MRI嗜鉻細胞瘤的特征性表現有T1WI呈低信號，T2WI呈強信號，增強后可見明顯、快速的強化，中央低信號為出血壞死，此征像對鑒別嗜鉻細胞瘤具有高度的敏感性。腎上腺惡性腫瘤的MRI平掃信號不均勻，T1WI呈低信號，瘤體內有出血時呈高信號，有壞死時呈較低信號；T2WI呈高信號或高低混雜信號。增強掃描呈不均勻強化，邊緣強化較明顯。不強化區為液化、壞死或出血。所有嗜鉻細胞瘤和惡性偶發瘤均經CT聯合MRI術前得到確診。

2.2實驗室檢驗查粥樣術前內分泌檢查提示為內分泌功能性腫瘤34例，其中亞臨床庫興綜合征15例，嗜鉻細胞瘤10例，醛同酮增多癥9例。

2.3手術情況除一例雙側腎上腺轉移灶患者，因確診為中央型肺癌而轉入腫瘤科治療；5例腫瘤大小<4 cm的無功能性偶發瘤長期隨訪外，其余166例(含雙側病灶1例)采取了手術治療，其中腫瘤大小>4 cm的良性無功能性偶發瘤89例；腫瘤大小<4 cm但隨訪一年內腫瘤直徑有增加或內分泌檢測提示有內分泌功能47例；嗜鉻細胞瘤例14例；可疑惡性2例；腎上腺皮質癌4例，可與其他疾患同期手術的偶發瘤10例。所有患者均選擇行腹腔鏡手術方式治療，包括經腹腔和經后腹腔兩種途徑，一組醫生采用經腹腔入路腹腔鏡腎上腺切除術，選擇此入路的指征為：雙側病灶，直徑≥6 cm的良惡性偶發瘤以及可與其他疾患同期手術的偶發瘤等共69例，其中同期行右側腎上腺全切除，左側腎上腺部分切除1例；直徑≥6 cm的惡性偶發瘤5例 ；同期行腹腔鏡輸尿管上段切開取石10例。所有手術均取得成功，無中轉開放，術中、術后無并發癥發生。另一組醫生采用經后腹腔入路，共97例，均為直徑<6 cm的良性偶發瘤，其中中轉改開放手術5例；術中大出血2例；術后傷口脂肪液化5例。經腹腹腔鏡切除的腫瘤直徑平均(5.3±2.9)cm(1.5～8.7 cm)；經后腹腔鏡切除的腫瘤直徑平均(4.5±1.2)cm(2.2～5.8 cm)。

2.4病理結果術后病理檢查確診為良性腎上腺偶發瘤160例(96.4%)，其中腎上腺皮質腺瘤114例，腎上腺髓樣脂肪瘤3例，原發性醛固酮增多癥11例，亞臨床庫興綜合征12例，嗜鉻細胞瘤14例，腎上腺囊腫6例。惡性腫瘤6例(3.6%)，其中腎上腺皮質癌4例，轉移瘤2例。腫瘤直徑大小與腎上腺偶發瘤良惡性的關系(見表1)。當腫瘤直徑≥6 cm時，腫瘤直徑大小與惡性腎上腺偶發瘤關系密切，與腫瘤直徑<6 cm時比較差異有統計學意義。而腫瘤直徑≥4 cm與<4 cm相比和腫瘤直徑≥5 cm與<5 cm相比差異沒有統計學意義,提示腫瘤直徑≥4 cm或≥5 cm與惡性腎上腺偶發瘤的發生無相關性。

表1　腫瘤直徑與腎上腺偶發瘤良惡性的關系( n)

2.5隨訪情況所有患者術后隨訪3個月～2年，平均1年。3例亞臨床庫興綜合征僅行腎上腺皮質腺瘤切除患者，術后仍反復高血壓，考慮腫瘤復發。經CT檢查確診后其中1例再行經腹入路腹腔鏡腎上腺切除術，其余2例患者不同意再次手術，予口服降壓藥治療，定期隨診。11例醛固酮瘤術后復查血鉀、醛固酮/腎素活性比值均保持正常值。所有嗜鉻細胞瘤病例均無復發，監測24 h尿VMA均恢復正常。腎上腺皮質腺癌患者隨訪期間未見腫瘤復發和轉移。

3討論

臨床上越來越多的腎上腺偶發瘤通過現代醫學影像技術被意外發現，現已成為一種比較常見的腎上腺腫瘤。腎上腺偶發瘤中以良性無功能的腎上腺皮質腺瘤最常見，但嗜鉻細胞瘤、皮質腺癌和轉移瘤也并非罕見。各自的發病率分別為：無功能腺瘤 73.9%，亞臨床庫興綜合征7%，臨床靜止型嗜鉻細胞瘤4.7%，皮質腺癌4.8%,醛固酮增多癥1.2%和轉移瘤2.3%〔1〕。牟倫盼等〔2〕報道腎上腺偶發瘤在腎上腺腫瘤中所占比例不斷上升，最高達49.7%，而腎上腺惡性腫瘤主要以偶發瘤的形式被檢出，偶發瘤中惡性腫瘤比例達19.8%。同時腎上腺是肺癌、腎癌等腫瘤轉移的好發部位，而且轉移灶容易雙側發生。當懷疑偶發瘤為腎上腺轉移癌時，應進一步檢查尋找原發灶。本組中有1例雙側腎上腺轉移瘤,最后確診原發灶為中央型肺癌。

如何鑒別腫瘤的良惡性和判斷腫瘤是否具有內分泌功能是診斷腎上腺偶發瘤需要解決的兩個關鍵問題。影像學檢查能為腫瘤的定位診斷和定性診斷提供比較準確的信息，而內分泌功能檢測主要用于排除亞臨床內分泌功能腫瘤如影像學無法診斷的嗜鉻細胞瘤。本組112例(65%)在我科因上尿路結石而行CTU評估分腎功能等情況時意外發現，這與腎上腺毗鄰腎上極內側，行CT檢查容易包括在內有關。CT和MRI是鑒別偶發瘤良惡性以及病理類型的主要檢測手段。腎上腺皮質腺瘤通常為直徑<3 cm圓形腫物，邊緣光滑，與周圍正常組織邊界清晰，密度均勻，并且富含脂肪，多數病灶平掃CT值<10 HU。與此相反，惡性偶發瘤通常較大(>4～6 cm)，形態不規則，邊緣毛糙，其內密度不均，可混合有鈣化、出血及囊性變，甚至可見腫瘤侵犯周圍組織。由本研究結果可見CT檢查對腎上腺偶發瘤的檢出率很高并且結合MRI在鑒別腫瘤良惡性方面具有很大優勢。MRI與CT相比優勢在于能顯示腫瘤組織的生化信息，并根據信號強度的改變來進一步判斷腫瘤的特性〔3〕。雖然大多數嗜鉻細胞瘤具有典型的CT或MRI影像學特征，但有時也可表現為大的不均質腫物，合并壞死或囊性變。因此，對于此類腫瘤必須行內分泌檢查。嗜鉻細胞瘤MRI特征性表現為T1WI呈低信號，與肝臟信號強度相似；T2WI呈強信號，增強后可見明顯、快速的強化，中央低信號為出血壞死。以上征象對鑒別嗜鉻細胞瘤具有高度的敏感性。

雖然絕大多數腎上腺偶發瘤患者無典型的臨床癥狀和體征，但并不意味它們都沒有功能，而可能是處于靜止期或亞臨床狀態，當受到刺激等情況下則表現為內分泌功能亢進，如靜止型嗜鉻細胞瘤可在手術時引發致命性的危險。故每位腎上腺偶發瘤患者均需檢測兒茶酚胺或其代謝物。目前研究表明血漿游離間羥腎上腺素的測定是較血漿兒茶酚胺更敏感和特異性高的指標。亞臨床柯興綜合征患者有術后出現急性腎上腺皮質功能不足的可能。小劑量(1 mg)地塞米松抑制試驗作為亞臨床柯興綜合征的主要生化檢測手段其敏感度可達98.1%，特異性可達80.5%～98.8%。而對于合并高血壓的腎上腺偶發瘤患者則需排除原發性醛固酮增多癥的可能〔4〕。因此，對腎上腺偶發瘤患者術前均應常規進行腎上腺皮質和髓質內分泌功能測定。

對于腎上腺偶發瘤手術指征的把握，選擇手術還是觀察隨訪，取決于腫瘤性質是否惡性、腫瘤直徑大小、有無內分泌功能、年齡及全身狀況等因素。腫瘤的直徑大小是決定對偶發瘤是否馬上行手術治療的關鍵指征之一。Allan等〔5〕報道了49例腎上腺偶發瘤行手術切除，在其中24例具內分泌功能腫瘤中僅有1例經病理確診具惡性潛能，表明腎上腺偶發瘤的高內分泌活性，并沒有增加其惡變的風險。但是，腫瘤直徑>6 cm以及影像學特征如侵犯周圍組織、局部淋巴結腫大、腫瘤邊緣不規則等是預測偶發瘤為惡性的重要指標。我們的研究結果同樣表明腫瘤直徑≥4 cm或≥5 cm與惡性腎上腺偶發瘤的發生無相關性。而當腫瘤直徑≥6 cm時，腫瘤直徑大小與惡性腎上腺偶發瘤關系密切，本研究中有5例惡性腎上腺偶發瘤直徑均≥6 cm。目前國內外學者較統一的意見為直徑>6 cm的偶發瘤由于惡性可能性較大均應盡早行手術切除。對4～6 cm的腫瘤，由于CT和MRI測量腫瘤體積往往偏小，誤差可達20%～47%，大多數學者也主張手術切除。另外，中青年患者，若腫瘤直徑≥3 cm的也可考慮手術，從而防止潛在的腎上腺激素增多引起的心腦血管損傷及代謝紊亂，避免長期隨訪造成的困擾。但對無功能腎上腺腫瘤的手術時機一直存在爭論。Wang等〔6〕報道經CT或MRI測定的偶發瘤直徑<4 cm則通常為良性，不建議手術切除。由于單純通過影像學檢查難以明確腫瘤的良惡性，有一些學者將馬上手術和隨訪觀察進行對比研究后，主張所有腎上腺偶發瘤均可手術治療。根據最近的文獻報道切除小于4 cm不但不需要而且不經濟。而>4 cm惡性的可能性加大，可作為手術切除的指標之一。陳剛等〔7〕報道95%的惡性腫瘤直徑>5 cm，而直徑<4 cm的偶發瘤中惡性腫瘤僅占4%，故在篩選無內分泌異常的偶發瘤隨訪時直徑<4 cm可作為一項重要的參考指標。

有研究表明，隨訪1年后有17%的偶發瘤發展為具內分泌功能腫瘤，而2年及5年后則分別為29%和47%〔8〕。Cho等〔9〕報道了對282例腎上腺偶發瘤患者隨訪2年的結果，其中無內分泌功能的偶發瘤在追蹤至22.5個月時有4.2%發展為有內分泌功能腫瘤如嗜鉻細胞瘤和亞臨床庫興綜合征。隨訪應在首次發現病變后的第一年內每3～6個月重復行CT檢查，然后每年一次共2年。同時每年進行內分泌功能檢測，如果隨訪期間內分泌功能有變化或腫瘤直徑增大至少0.8 cm并且超過3～12個月則需考慮手術治療。如果兩次相隔6個月以上的影像學檢查中腫瘤大小穩定，并且4年以上沒有激素過量分泌表現的患者，可以停止隨訪。

有關正確選擇治療方法方面，既往認為腹腔鏡腎上腺切除術并不適用于所有腎上腺偶發瘤，尤其是直徑≥6 cm的惡性腫瘤，應選擇開放手術。但近年來隨著腹腔鏡手術器械的進步和專科醫生手術技術的提高，>6 cm的腎上腺腫瘤經腹腔鏡成功切除已見報道，目前的觀點是對腫瘤直徑<10 cm而影像學檢查無粘連者，可選擇腹腔鏡切除；而直徑>10 cm以及惡性腫瘤，與周圍臟器有粘連者，以行開放手術為宜〔10〕。本組有2例經后腹腔鏡手術中轉改開放手術即與此有關。由于后腹腔空間小，解剖標志不明確，無法先處理腎上腺中央靜脈，故我們認為對于腫瘤體積較大，與周圍組織粘連緊密的腎上腺皮質腺癌等原發性惡性腫瘤應審慎選擇后腹腔入路。

綜上所述，腎上腺偶發瘤越來越常見，應引起我們臨床醫生的重視，根據腫瘤直徑和影像學特征可以預測偶發瘤的良惡性。CT和MRI有助于鑒別腫瘤良惡性和嗜鉻細胞瘤。內分泌檢查應包括血漿游離間羥腎上腺素和兒茶酚胺水平，小劑量(1 mg)地塞米松抑制試驗等。我們認為處理腎上腺偶發瘤應個性化，手術指征為功能性腫瘤、直徑≥4 cm可疑惡性腫瘤和隨訪過程中腫瘤增大者應手術切除。大多數腎上腺偶發瘤為良性，手術方式首選腹腔鏡包括經后腹腔和經腹腔入路。對于>6 cm的惡性腫瘤，可根據醫生的喜好選擇腹腔鏡或開放手術。隨訪病例應每年行內分泌功能檢測共4～5年。每隔3～6個月重復影像學檢查共2年。

4參考文獻

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〔2013-12-09修回〕

(編輯曹夢園)