不同手術體位對經皮腎鏡碎石術治療復雜性腎結石療效的影響

不同手術體位對經皮腎鏡碎石術治療復雜性腎結石療效的影響

楊江曾四平沈思

(廣西醫科大學第四附屬醫院泌尿外科，廣西柳州545005)

摘要〔〕目的探討不同手術體位對經皮腎鏡碎石術治療復雜性腎結石療效的影響。方法復雜性腎結石患者119例，根據不同的手術體位分為A組(截石斜仰臥位40例)、B組(斜仰臥位40例)和C組(完全俯臥位39例)，比較臨床療效和并發癥發生情況。結果A組手術時間明顯少于B組和C組(P<0.05)，B組手術時間明顯少于C組(P<0.05)，但三組術中出血量和住院時間、結石清除率差異無統計學意義(P>0.05)，A組術中體位舒適率明顯高于B組和C組(P<0.05)，但B、C組術中體位舒適率差異無顯著性(P>0.05)，三組術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。結論不同手術體位經皮腎鏡碎石術患者術中出血量、住院時間、結石清除效果及其術后并發癥效果相近，但截石斜仰臥位明顯縮短復雜性腎結石經皮腎鏡碎石手術時間和改善術中體位舒適度。

關鍵詞〔〕經皮腎鏡碎石術；復雜性腎結石；截石斜仰臥位

中圖分類號〔〕R691.4〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：廣西衛生廳科研項目項目(No.Z2013622)

第一作者：楊江(1972-)，男，主治醫師，主要從事泌尿系結石研究。

復雜性腎結石是指直徑>3 cm結石，孤立腎結石、多發腎結石和鹿角形結石等。腎結石的復雜程度與結石成分、形態大小及其結石在腎臟內的分布特點密切相關〔1〕。復雜性腎結石發生率較高，且易于并發泌尿系統感染、腎功能損傷，尤其是老年患者自身免疫功能低下，容易并發感染性疾病〔2〕。同時，老年復雜性腎結石常合并心肝腎等器官和泌尿系統感染等原發性或繼發性疾病，臨床治療難度較大。至今，經皮腎鏡碎石術(PCNL)是治療復雜性腎結石的臨床常見手術手段，其具有手術創傷性小，結石取出率高，Ⅱ期取石等優勢。大量研究證實，PCNL治療復雜性腎結石效果明顯優于開放性手術〔3〕。本文對比不同手術體位對PCNL治療復雜性腎結石療效的影響。

1資料與方法

1.1一般資料2011年1月至2014年1月泌尿外科住院部收治的復雜性腎結石患者119例，納入標準：符合復雜性腎結石的診斷標準〔4〕，術前完善腹部超聲、靜脈尿路造影(IVP)、腹部平片(KUB)和CT檢查明確結石部位和大小，排除心肺功能不全、肝功能不全和精神性疾病患者。根據不同的手術體位分為A組(截石斜仰臥位40例)、B組(斜仰臥位40例)和C組(俯臥位39例)。A組男25例，女15例，年齡60～81歲，平均(69.14±7.34)歲；體質指數(BMI)(23.59±5.11)kg/m2；鹿角形結石9例，多發性結石10例，孤立性結石8例，馬蹄腎結石7例，重復腎盂結石4例，腎盞憩室結石2例；平均結石直徑(3.44±1.14)cm。B組男24例，女16例；年齡61～80歲，平均(69.13±7.24)歲；BMI(23.61±5.14)kg/m2；鹿角形結石10例，多發性結石9例，孤立性結石9例，馬蹄腎結石6例，重復腎盂結石4例，腎盞憩室結石2例；平均結石直徑(3.38±1.19)cm；C組男24例，女15例；年齡62～81歲，平均(68.14±7.19)歲；BMI(23.62±5.05)kg/m2；鹿角形結石、多發性結石各9例，孤立性結石10例，馬蹄腎結石、重復腎盂結石各5例，腎盞憩室結石1例；平均結石直徑(3.42±1.21)cm。3組性別、年齡、BMI、腎結石類型和結石大小差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術器械輸尿管鏡(German Wolf公司8/9.8F輸尿管硬鏡)，斑馬導絲(America Cook公司)、超聲機(Japan Aloka 公司)、氣壓彈道碎石機(杭州好克公司)，鈥激光(合肥大族科瑞達公司)，筋膜擴張器(F20、F24)，腎穿刺針(Coock)和雙J管。

1.3手術體位和步驟①手術體位：全部患者采用硬膜外麻醉或氣管插管下全身麻醉方式，A組術中將患側45°斜仰臥位，注意腰部外上向拱，固定后使患者接近截石位。B組麻醉成功后取截石位，人工腎積水形成后取斜仰臥位；C組麻醉成功后取截石位，人工腎積水形成后取俯臥位。②手術步驟：經尿道逆向患側輸尿管放置輸尿管導管，結石側逆向插管至腎盂。腰部十二肋下緣采用彩超診斷儀探頭仔細探測腎臟。同時逆向插管并應用0.9%生理鹽水作為人工腎積水注入體內。彩超引導下采用腎穿刺針經皮斜向刺入腎盂，拔出穿刺針時見尿液，則腎盂穿刺成功。腎穿刺針鞘放置導絲后拔出穿刺針。記錄穿刺刻度，作為腎筋膜擴張預深度，經導絲應用F20或F20/F24腎筋膜擴張器一步擴張法擴張，將F20/F24腎筋膜擴張器擴張外鞘并留置，成功建立經皮腎臟通道。經皮腎臟通道置入輸尿管鏡，連接監視系統和灌注系統。通過輸尿管鏡采用氣壓彈道碎石桿或鈥激光光纖靠近結石，氣壓彈道壓力為0.2～0.4 kPa，鈥激光碎石機調節功率為40～60 W，徹底擊碎結石并沿著經皮腎臟通道將結石沖出體外。輸尿管鏡下觀察腎盂、腎盞和輸尿管處有無殘留結石，將斑馬導絲置入輸尿管，沿著斑馬導絲方向將雙J管置入輸尿管，成功通入膀胱，并固定于腎盂。拔出輸尿管鏡、腎筋膜擴張器和擴張鞘，局部縫合皮膚，采用敷料包扎。碎石術后常規留置腎造瘺管和雙J管，術后2～3 d內復查腹部平片和腹部彩超。檢查結果無較大結石殘余則考慮5 d 內拔出腎造瘺管；反之則擇期行再次PCNL或體外震波碎石術(ESWL)，1個月后如無明顯異常則可拔出雙J管。

1.4觀察指標手術時間、術中出血量、住院時間、結石清除率、術中體位舒適度和術后并發癥(感染、出血、腎周血腫、腎損傷和腸管損傷等)情況。

1.5結石清除無結石殘余或無功能性結石(直徑<4 mm)殘余則評定為結石清除。

1.6術中體位舒適度術后采用問卷調查方式行術中體位舒適度的統計分析。

1.7統計學方法采用SPSS18.0統計軟件進行F、χ2檢驗。

2結果

2.13組手術時間、術中出血量和住院時間比較A組手術時間明顯少于B組和C組(q=3.21、4.06,P<0.05)，B組手術時間明顯少于C組(q=3.19,P<0.05)，但三組術中出血量和住院時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.23組結石清除率和術中體位舒適度的比較3組結石清除率差異無統計學意義(P>0.05)，A組術中體位舒適率明顯高于B組和C組(χ2=4.11、4.20,P<0.05)，B、C組差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.33組術后并發癥的比較3組術后并發癥發生率差異無統計學意義(χ2=2.03,P>0.05)，見表3。

表1　3組手術時間、術中出血量、住院時間比較( ± s)

與A組比較：1)P<0.05，與B組比較：2)P<0.05；下表同

表2　3組結石清除率和術中體位舒適率的比較〔 n(%)〕

表3　3組術后并發癥的比較( n)

3討論

PCNL是復雜性腎結石的主要手術手段之一，以往主要體位是完全俯臥位，其有利于降低術中激光碎石、X線、B超定位對腹腔內臟器的損傷〔5〕。經大量臨床實踐證實，多數泌尿外科臨床工作者均發現采用俯臥位手術體位在PCNL期間具有較多的局限性。術中長時間俯臥位導致胸腔臟器受壓，嚴重影響術中的麻醉監測，如發現心腦血管急癥、缺血缺氧時不利于及時采取正確的臨床處理措施，尤其是老年患者〔6〕。二十世紀80年代開始提倡仰臥位手術體位在PCNL中的應用，避免了手術期間胸腹腔臟器受壓程度。并提出了斜仰臥位在PCNL的重要作用〔7〕。仰臥位和斜仰臥位在PCNL期間充分避免了俯臥位的缺點，提高了手術安全性和可靠性。經大量研究證實，俯臥位、仰臥位和斜仰臥位在結石清除率、并發癥發生率和住院時間等手術效果差異無顯著性，其中后兩者手術時間明顯短于完全俯臥位患者〔8〕。有關研究總結了450例斜仰臥位PCNL患者，證實斜仰臥位下手術有效，術后并發癥發生率甚至低于5%〔9〕。常規斜仰臥位患者需在輸尿管插管前采用截石位，插管成功后調整至斜仰臥位，對手術帶來諸多不便。部分患者術中腎結石小碎片向下移動或重建經皮腎鏡通道時需要重新調整至截石位，嚴重影響手術的順利進行〔10〕。

本研究分析截石斜仰臥位患者手術時間明顯減少的原因可能由于術中不需要再次調整體位，其余兩種手術方式均需要調整至截石位行輸尿管插管操作；45°斜臥位建立向下通道，有利于減少沖洗碎石時間〔11〕。本研究結果提示了截石斜仰臥位更適用于PCNL治療復雜性腎結石患者，有助于縮短手術時間和改善術中體位舒適度。本文與相關文獻報道結果相一致〔12〕。斜仰臥位和俯臥位下手術顯露的腰部無菌操作區域(腋前線-肩胛下角線)范圍較小，而截石斜仰臥位顯露無菌操作區明顯增大，因此，截石斜仰臥位更便于手術操作〔13〕。

4參考文獻

1葉超平,覃寶筍,尹三省,等.三種碎石方式在經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石中的應用比較〔J〕.中華臨床醫師雜志(電子版),2013;7(12):176-7.

2尹海軍.老年復雜性腎結石患者不同臨床療法的療效差異〔J〕.中國老年學雜志,2013;33(17):4346-8.

3王磊,徐學軍,尹海軍,等.微創經皮腎鏡鈥激光碎石術與開放性腎切開取石術治療復雜性腎結石臨床療效比較〔J〕.中國內鏡雜志,2014;20(1):72-6.

4鄭斌.開放性手術與PCNL治療復雜性腎結石的療效分析〔J〕.重慶醫學,2014;43(11):1374-7.

5梁華庚,趙巖,潘敏杰,等.經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石96例報告〔J〕.臨床泌外科雜志,2013;28(8):578-82.

6李學來,孟祥軍,張暢生,等.斜仰臥位經皮腎鏡取石術在高齡高危腎結石患者中的應用〔J〕.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2012;6(4):12-4.

7陳彤,劉大樂,劉增欽,等.斜仰臥位經皮腎鏡治療復雜性腎結石〔J〕.中國現代醫生,2009;23(12):9-10.

8梁柳芳.斜仰臥位在微創經皮腎鏡碎石術中的應用與探討〔J〕.右江民族醫學院學報,2010;11(2):157.

9潘鐵軍,張加橋,李功成.腰肋懸空仰臥位下經皮腎鏡取石術的臨床研究〔J〕.中華泌尿外科雜志,2011;32(1):11-3.

10陳洪波,趙純雄,潘鐵軍,等.腰肋懸空仰臥位下經皮腎鏡取石術治療高危腎輸尿管結石患者的安全性分析〔J〕.臨床外科雜志,2012;20(4):290-1.

11許可慰,張彩霞,郭正輝,等.斜仰臥-截石位經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石〔J〕.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2012;6(5):339-45.

12陳日敢,賴國修,呂騰榮,等.側臥位經皮腎鏡取石術配合鈥激光碎石治療復雜性腎結石的臨床效果分析〔J〕.臨床和實驗醫學雜志,2012;11(14):1125-7.

13魏世平,潘鐵軍,鄭秋平,等.腰肋懸空仰臥位經皮腎鏡碎石術在有腎結石開放手術史患者的應用〔J〕.現代泌尿外科雜志,2012;17(5):470-2.

〔2014-02-19修回〕

(編輯苑云杰)