城鄉醫療保險制度及醫療保障的差別（綜述）

張愛琴

◇衛生管理與公共衛生◇

城鄉醫療保險制度及醫療保障的差別（綜述）

張愛琴

中國近十年來開展的城鄉醫療保險制度使廣大的城鄉居民得到了基本的醫療保障，該文就城鄉醫療保險制度和城鄉醫療保障的差別進行綜述和分析，為醫療衛生體制改革和城鄉醫保改革提供參考。

城鎮居民醫保 新型農村合作醫療 醫療保險 醫療保障

目前，我國城鎮和鄉村分別實行城鎮居民基本醫療保障制度（簡稱居民醫保）和新型農村醫療合作制度（簡稱新農合）兩類醫療保險制度，分別為城鎮非就業人口和農村人口提供醫療保障。這兩種醫療保障制度分別產生于我國長期以來形成的城鄉二元化戶籍制度，由于各自的性質，籌資方式及報銷范圍及比例等不同，導致城鄉居民的醫療保障情況存在差異。

1 居民醫保和新農合的醫療保障差異

1998年全國第二次衛生服務調查結果顯示，我國87.4%的農民完全自費醫療，農民面臨著沉重的醫療負擔。2002年10月，國務院發布《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，提出“各級政府要積極組織引導農民建立大病統籌為主的新型農村合作醫療制度，重點解決農民因患傳染病、地方病等大病而出現的因病致貧、返貧問題。于是，一種由政府引導，農民自愿參加，互助共濟的新型農民合作醫療保障制度應運而生，這種以大病統籌，兼顧部分小病補償的醫療保障制度，對提高農民醫療水平，保障農民健康起到了一定的積極作用。

安徽省新型農村合作醫療走在全國前列。2003年安徽省對10個縣進行試點，到2008年，安徽省新農合參合率達90.17%。2008年全國新農合實際住院補償比為38.09%，安徽省全省實際住院補償比為46.08%，在全國30個實施新農合制度省（市、自治區）中排第二位，中部四省中位列第1位[1]。2009年安徽省開始進行新農合異地聯網實時結報，極大方便了患者就醫和報銷費用。安徽省2011年開展新農合94個縣（市、區），參合人口4917萬人，人均統籌229.8元，受益人次6379.8萬人次。截止2011年底，新農合全國開展縣2637個，參合人口達8.32億，參合率達97.5%，補償受益人次13.15億人次[2]。

城鎮居民醫保起步較新農合晚。2006年在成都市探索建成城鎮兒童及無業人員醫療保險，后來逐漸完善推廣。這是一種由居民個人繳費為主，政府補助為輔，并具有強制性的醫療保障制度，實現投保標準與保障水平相一致的原則，醫療保障水平比較高。至2011年，全國城鎮居民參加醫保22116萬人，安徽省參加城鎮居民醫保9535899人[2]。

城鎮居民醫保和新農合保障水平的差異日益顯現。居民醫保使用基本醫療保險藥品、醫用耗材和診療目錄，新農合使用統一由各地衛計委制定的藥品、醫用耗材和診療目錄。報銷比例和起付線、封頂線均有較大差異。新農合起付線比居民醫保高；封頂線均為當地參保居民年平均收入的6倍，新農合比居民醫保低[3]。安徽省新農合關于重大疾病保障政策和單病種付費制度等讓農民“看病難，看病貴”問題得到有效緩解，但其付費方式單一，各地按病種付費的具體形式不一，分級診療制度尚未完全建立，醫療服務監管體制存在缺陷[4]。1.1 城鄉居民醫療保障費用的差別 門診費用情況：隨著人口老齡化和疾病譜的變化，慢性病患病率呈上升之勢，尤其隨著城鄉生活方式改變，高血壓、糖尿病、高血脂等“富貴病”患病率在農村快速增長，同時由于環境污染等因素造成肺癌、胃癌等疾病高發，患者醫療負擔較重。醫療保險慢性病門診保障問題逐漸引起社會關注。城鎮居民醫保和新農合均制定了門診保障政策。一般包括門診個人賬戶、門診慢性病（特殊病）、門診統籌等。我國的門診大病保障主要有兩種形式：門診大病病種保障（門診大病）和門診大病費用保障（門診統籌），大多數地區選擇門診大病病種保障[4]。

新農合農民2012年人均費用85.8元，而城鎮居民醫保人均門診費用158.1元，比新農合高出84%。新農合患者在一、二、三級定點醫療機構及村衛生室門診費用補償80%、70%、60%、50%。居民醫保患者在一、二、三級定點醫療機構補償60%、55%、50%，經測算，二者接近[5]。安徽省新農合增加了慢性病和住院分娩的補償，擴大慢性病種類，開展門診統籌[1]。

住院費用情況：2012年，居民醫保住院補償率4.4%，新農合住院補償率10.5%，次均住院費用2012年城鎮居民醫保為11948.47元，新農合為9452.97元，城鎮居民醫保費用較新農合費用高出27%，居民醫保補償比75.2%，而新農合補償比64.4%[5]。

通過對安徽某三甲醫院城鄉居民患者住院費用比較,發現新農合與居民醫保高齡患者比重大，應加強監控高齡患者費用[6]；新農合與居民醫保藥品量大，居民醫保住院天數大于新農合，均具有降低空間，分別為9.37天和8.91天；新農合實際補償水平遠低于居民醫保，新農合按項目付費，居民醫保按總額付費，二者實際補償為15.1%和52.0%[3]。2011年，封頂線提高到全國農村居民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬元，住院補償比例要求達到70%[7]。安徽省2012年新農合次均住院費用4450.6元，自付費用2645.72元，由于醫藥費用標準上調，農民負擔沒有減輕，是新農合面臨的重要問題，建議加強對定點醫療機構監管，推行支付方式改革，開展城鄉居民大病保險[8]。

重大疾病保障：2010年6月衛生部出臺《關于開展提高農村兒童重大疾病醫療保障水平試點工作的意思》以兒童先天性心臟病，急性白血病為切點，探索建立農村居民大病保障及救助機制。截止2013年，全國有30個省開展新農合重大疾病保障工作，其中，安徽省新農合重大疾病達到52種。重大疾病實行分級診療制度，原則上盡可能在縣級醫療機構診治，疑難復雜病到三級醫療機構，實行按病種定額付費，分級確定報銷標準，統一補償比例，一般報銷70%。對符合救助條件患者再補償定額20%，大病患者出院時只按規定支付自付費用，其余費用定點醫院即時一站式結報。安徽先天性心臟病報銷70%，白血病報銷90%，個人自付比例先天性心臟病30%，白血病10%。重大疾病分類定額，新農合基金和醫療救助基金按規定比例實行定額支付。安徽省在大病保障政策上，實行按病種付費、定點救治、分級醫療與提高保障水平四個方面相結合，使農民得到更多補償，基層醫療水平提升，病人向上流動趨勢得到控制。城鎮居民在商業保險公司再保險，居民住院費用超過封頂線部分再到保險公司按比例報銷。

總之，我國基本醫療保險制度實行屬地管理，各地的政策制度、醫療待遇、結算方式、信息系統等不盡相同。

1.2 城鄉居民醫療（保障）水平的差異 城市就業人員加入職工醫保，加入城鎮居民醫保多為兒童、學生群體及未就業人員。新農合對象為全體村民，較城鎮居民醫保，其老齡化程度明顯較高。參加新農合人群中50歲以上占62%，其中50～60歲中占26.4%，60～70歲占18.6%，70歲以上占16.8%。而城鎮居民參保人群以未成年人為主，其中18歲以下占81%，18～60歲占5.2%，70歲以上占9.8%。城鄉參保人員年齡上的差異導致城鄉疾病負擔農村較城市重。加之我國現行的醫療衛生機構設置方面，優質先進的醫療服務及健康保健設施集中在城市，這一差異更加凸顯，尤其是兒童[5]。

與城鎮居民相比，農村兒童發生意外傷害時未及時現場處理或病情重或延誤治療導致病情惡化，專業人員不能以最快速度趕到現場，尤其是農村意外傷害兒童救治[9]。對某醫院兒科近6年兒童死亡病例回顧分析，農村與城區死亡兒童比例為2.67∶1,農村兒童占大部分，為72.77%，見表1。應加大對農村及基層衛生投入，加強基層衛技人員培訓[10]。

表1 2011年城鄉5歲以下兒童死亡率比較

對安徽省某鄉鎮衛生院住院患者就診原因分析，農村居民就診以損傷和中毒占首位(17.76%)，女性妊娠、分娩占女性就診人次首位，循環系統疾病占16.66%，兒童以呼吸系統疾病為主[11]。

2 城鄉居民首診機構選擇及就診流向變化趨勢

新型農村合作醫療和城鎮居民醫保的實施，使人們的就醫行為也因此產生了影響。

陳思潔等研究發現成都市居民首診機構選擇方面，有52.3%居民選擇基層醫療機構。農村居民選擇基層醫療機構首診率遠遠大于城市。農村居民選擇基層醫療機構作為首診機構的為70.7%，城市居民首診選擇基層醫療機構的為39.1%。新農合、居民醫保以及補充醫療保險對農民的就診發揮了有效的引導和分流作用[12]。參加城鎮居民醫保或新農合參保費越高越傾向于基層醫院。家庭收入越高越傾向于選擇大醫院就診。女性較男性更傾向于去大醫院就診。從事非勞動的居民和從事農業的農民更傾向去基層醫院。參加城鎮居民醫保的居民比參加新農合的居民更傾向于去大醫院。選擇一級醫院或基層醫院者首選原因為距離近，方便；選擇二、三級醫院首選就診的原因為技術水平高。對一級醫院不滿意原因為設備條件差，藥品少，技術水平低；對二、三級醫院不滿意原因為收費高，手續繁雜，等候時間長[13]。

2008年，天津市醫院費用中流向城市醫院占80.53%，基層醫院合計不到20%。醫療服務機構費用層次的上移，對基層醫療機構發展不利，使醫療機構間的差距越來越大，如不加以引導，將會造成醫療費用膨脹，基層醫院萎縮。有研究顯示三級醫院中70%門診患者應該進行分流[13]。2011年福建省新農合數據顯示，縣外醫院住院比例為30%，新農合住院補償基金69.5%流向縣外醫療機構。

新醫改后，首診機構選擇變化不大。但農村居民就診流向發生重大變化。2011年首診村衛生室57.4%，鄉鎮衛生院24.4%，縣醫院14.3%，首診縣以上醫院3.1%。農民患者住院治療從基層醫療機構流向縣級醫院，醫療機構間相互轉診頻繁，轉診首選省級醫院占60%以上。新農合在基層醫院起付線低，報銷比例高，基層醫療機構就診費用具有一定優勢，一些常見病多發病患者合理分流到基層醫療機構。隨著新農合籌資水平提高，農民在縣級醫院報銷比例提高，部分患者更傾向于到縣級醫院就診[14]。見表2。

表2 2011年各類醫療機構就診人數和入院人數

經濟因素，醫療保障水平，醫療服務可及性，醫療機構的服務水平等，是影響農村居民就醫選擇的主要因素[15]。

3 醫療保障制度的改革趨勢

近年來，由于城鄉居民收入增加、對健康服務要求提高以及農民進城務工、農民身份轉變，城鄉間醫療衛生和醫療保障制度并軌的呼聲日益高漲，關于整合城鄉居民醫保，建立統一醫保制度的呼聲和研究見于很多報刊和雜志。2009年3月17日中共中央及國務院發布《深化醫療衛生體制改革的意見》，指出“探索城鄉一體化的基本醫療保障管理制度”。“有效整合基本醫療保險經辦資源，逐步實現城鄉基本醫療保險”。2012年7月6日《國務院關于國家基本公共服務體系“十二五”規劃通知》，指出有條件的地區探索建立城鄉統籌的居民基本醫療保險制度。天津、重慶、青海省、寧夏回族自治區以及新疆等五個省級行政區，40個大中城市以及160多個縣開展了醫療保險城鄉統籌。

安徽省于2009年開始選擇長豐、石臺、繁昌、寧國4個縣（市）作為試點地區，探索建立城鄉醫療保險。試點縣（市）在工作中將城鎮居民參保納入到新農合管理，按新農合運作城鄉居民醫保。2013年5月7日安徽銅陵縣實施城鎮居民保險與新農合制度并軌，將新農合管理職能調整到市人社部門，住院待遇方面，起伏標準和報銷比例取二者中值，門診統一按新農合政策實行單次門診費用15元以內按60%報銷，制定統一城鄉居民慢性病門診補助辦法，統一執行城鎮居民醫保藥品目錄，診療項目及醫療服務設施范圍，農民報銷藥品目錄增加，醫療服務選擇范圍擴大[16]。

目前，安徽省城鄉居民醫療保障實施以新農合為主，將城鎮居民（醫療保險）并入新農合進行管理有肥東縣、肥西縣、長豐縣、廬江縣、巢湖市、繁昌縣等19個縣市。將新農合并入居民醫保有蕪湖、銅陵、馬鞍山、合肥等經濟較為發達的四市，其余地區是新農合與居民并存。新農合覆蓋了89.9%鄉村和13.4%城市人口，大有“農村包圍城市之勢”。見表3。

表3 2014年居民社會醫療保險構成（%）

統籌城鄉醫保制度基本保障了醫療資源分配給有需要的人群，卻并未消除城鄉間及貧富間的醫療資源利用差別，甚至有窮人出錢買保險不看病，富人充分利用保險過度醫療現象。李佳佳等指出，對于城鄉間及不同收入階層間的對醫療需求的差距，由低層次到高層次的統籌模式和允許參保者自由選擇保險層次和保障范圍的模式更有利于促進城鄉間醫療資源的合理配置和利用，即逐步提高統籌層次擴大基金抗風險能力，同時設立多個保險層次合同供參保人選擇，可合理分配和利用有限的醫療資源和社保基金[17]。該種多層次醫療保障制度已經在江蘇開始試點。

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Distinction between Status Quo and Medical Safeguards of Urban and Rural Medical Insurance Systems

Anhui Provincial Hospital，Hefei 230001,Anhui
ZHANG Ai-qin

In recent decade,urban and rural medical insurance systems have enabled urban and rural residents to have access to basic medicare safeguards.This paper summarizes and analyzes the status quo of urban and rural medical insurance systems and distinctions between them for the reference of medicare system reform and urban and rural medical insurance reform.

Urban residents medical insurance;New rural cooperative medical insurance;Medical insurance; Medicare safeguards

R197．1

A

1671-8054（2015）06-0001-04

/（編審：劉文華施仲賦）

安徽省立醫院醫保處 合肥 230001

注：作者系安徽醫科大學公衛學院在讀研究生2015-10-09收稿，2015-11-15修回