兩種原位新膀胱術相關臨床療效及并發癥的觀察比較

楊 帥 李慶文 陳志軍 汪 盛 張家俊

兩種原位新膀胱術相關臨床療效及并發癥的觀察比較

楊 帥 李慶文 陳志軍 汪 盛 張家俊

目的：評價原位回腸新膀胱（IN）和乙狀結腸新膀胱（SN）術后的臨床療效，觀察相關并發癥。方法：65例膀胱癌患者，IN 40例，SN 25例。結果：65例患者平均隨訪18個月。術后6個月，IN組最大貯尿量較SN組多；膀胱充盈壓及膀胱排尿壓均較SN組低。IN組白天尿控滿意率為87.5%，SN組為92.0%；SN組夜間尿控滿意率為48.0%，IN組為65.0%，差異均無統計學意義。術后并發癥：漏尿4例，排尿困難2例，術后感染2例，粘液堵塞2例，尿失禁1例，腸梗阻1例；勃起功能障礙6例，吻合口狹窄4例，慢性尿潴留3例，上尿路積水2例，盆腔轉移1例。結論：回腸新膀胱可以達到足夠的貯尿量和較好的尿流動力學改變，控尿滿意。回腸是優先選擇的新膀胱材料。

膀胱腫瘤 原位新膀胱 貯尿囊 尿動力學 并發癥

膀胱癌的治療方式多樣化，但膀胱癌根治術依然是治療浸潤性膀胱癌的首選術式[1]。膀胱切除后即面臨一個重要的問題：尿液如何排出體外?因原位新膀胱與正常膀胱在功能和形態上較為接近，使患者擁有正常的人體形象和良好心理狀態，很多患者更愿意選擇原位新膀胱。其中回腸是文獻報道中使用最多的新膀胱材料，乙狀結腸作為常用的新膀胱材料也得到越來越多的認可[2]。通過對本院2009年1月～2014年6月以來行原位W形回腸新膀胱術和原位U形乙狀結腸新膀胱術患者的術后隨訪，闡明兩種術式相關的臨床療效及早晚期并發癥。

1 資料與方法

1.1 適應證及納入標準 膀胱根治性全切術的適應證是：經正規治療但仍反復復發的表淺性膀胱癌、無遠處轉移的浸潤性膀胱癌。相關標準:①經相關輔助檢查后明確診斷為浸潤性膀胱腫瘤。②上尿路功能及形態無異常。③沒有遠處轉移的腫瘤。④術前心肺及肝腎功能檢查表明患者可耐受手術。⑤術前可控制排尿。⑥無相關腸道疾病。⑦自愿接受原位新膀胱術。⑧術后病理結果均為膀胱尿路上皮癌。對于前列腺、尿道腫瘤轉移，膀胱頸較大腫瘤慎用，必要時術中快速冰凍病理檢查[3]。

1.2 一般資料 本組男62例、女3例，年齡40～75歲。行SN 25例，女1例，男24例；行IN 40例，女2例，男38例。本組患者中，單發腫瘤5例（IN 3例、SN 2例）；多發腫瘤60例（IN 37例、SN 23例）；初發腫瘤10例（IN 6例、SN 4例）；復發腫瘤55例（IN 34例、SN 21例）。術后病理示T2a 10例，T2b 42例，T3a 13例，均為膀胱尿路上皮癌。兩組患者性別、年齡、原發疾病、腫瘤大小、性質及分期等一般資料具有可比性。

1.3 手術方法 ①男性、女性的根治性全膀胱切除及盆腔淋巴結清掃參照相關泌尿外科手術學和文獻資料。②原位回腸新膀胱的制作：距回盲部15cm處截取保留系膜回腸，長35～40cm，恢復腸管及系膜連續性；稀碘伏清洗后的腸管剖開并擺放呈W形，可吸收線自內向外連續縫合，用彎鉗將置入單J管的輸尿管拖入新膀胱內1.0～1.5cm，于新膀胱外將輸尿管縫合固定4針，關閉新膀胱前壁，雙側單J管及膀胱造瘺管均經前壁戳孔引出，“新膀胱”最低點取與尿道口徑大小相似切口，在三腔尿管牽引下與尿道吻合，新膀胱制作完成。留置盆腔引流管，依層關閉切口。③原位乙狀結腸新膀胱的制作：取乙狀結腸15～25cm，恢復腸管連續性。把取得的乙狀結腸疊成“U”型，結腸去管化后制成球形新膀胱，置入單J管的輸尿管再植于新膀胱兩底角上，伸入膀胱內約1.5cm，不做腸黏膜下隧道，于外面將新膀胱壁與輸尿管外膜縫合固定4針，關閉新膀胱前壁，單J管及膀胱造瘺管均從前壁戳孔引出；新膀胱最低位開一小口與尿道斷端吻合，2-0微蕎線間斷縫合6針，使吻合口可通過一小指，內放置F22三腔氣囊導尿管，留置盆腔引流管，依層關閉切口。

1.4 術后處理 ①生理鹽水間斷、低壓沖洗新膀胱，每天4～5次，將產生的腸粘液清除，預防新膀胱破裂的發生。②引流袋內無或較少引流液時拔除引流管。③術后2周拔除單J管，如有造口處愈合不佳、漏尿等情況出現時暫緩。④拔除單J管后2～3天拔除膀胱造瘺管，待瘺孔愈合后拔除尿管（拔除尿管前訓練盆底肌，促進術后控尿功能的恢復）。

1.5 觀察指標 以定期復診的方式進行隨訪，觀察患者控尿能力、尿動力學分析結果（最大貯尿量、膀胱充盈壓、膀胱排尿壓、最大尿流率、排尿壓）以及根治性全膀胱切除術后早、晚期相關并發癥。

1.6 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 新膀胱尿流動力學分析 術后6個月所有的患者均行尿流動力學檢查，其中IN組新膀胱充盈壓（27.6±5.1）cmH2O，最大貯尿量為（480± 58）ml，最大尿流率（16±6.1）ml/s，膀胱排尿壓（67.5±5.9）cmH2O，殘余尿量（24±12.2）ml，；SN組新膀胱膀胱充盈壓（34.3±5.6）cmH2O，最大貯尿量為（351±51）ml，最大尿流率（17±5.8）ml/s，膀胱排尿壓（78.3±6.8）cmH2O，殘余尿量（19± 9.5）ml。IN組膀胱充盈壓及膀胱排尿壓均較SN組降低(P＜0.01)，IN組最大貯尿量較SN組明顯增多（P＜0.01）。最大尿流率及殘余尿比較，差異無統計學意義（P＞0.05）見表1。

表1 兩組患者術后6個月尿流動力學檢測比較

2.2 控尿情況 術后接受隨訪的65例患者中，IN組40例白天控尿率為87.5%，夜間控尿率為65.0%；出現排尿困難的2例患者，經盆底肌功能鍛煉、腹壓排尿及間歇導尿處理后癥狀明顯緩解。SN組白天控尿率為92.0%，夜間控尿率為48.0%，無患者發生排尿困難。可見兩組白天尿控滿意率及夜間尿控滿意率差異均無統計學意義。見表2。

表2 兩組白天及夜間控尿率對比 例(%)

2.3 并發癥 ①早期（＜3個月）并發癥，新膀胱漏尿4例，經間斷、低壓沖洗，保持新膀胱引流通暢，加強營養支持治療后，漏口完全愈合；術后排尿困難及粘液阻塞尿道各2例，經改變排尿習慣、肛提肌功能鍛煉及自行導尿后，癥狀明顯緩解；切口感染2例，經加強抗感染治療、積極清潔換藥處理后，切口愈合；尿失禁1例，積極處理癥狀改善；不完全性腸梗阻1例，經胃腸減壓、完全腸外營養、抑制腸粘液分泌等內科保守治療后明顯緩解。②晚期（＞6個月）并發癥，勃起功能障礙患者6例；新膀胱和尿道吻合口狹窄4例；發生慢性尿潴留患者3例；上尿路輕度積水2例（1例為雙側腎臟輕度積水，1例為左側腎臟輕度積水）；發生盆腔轉移1例。總的早期并發癥為18.5%（12例）、晚期并發癥為24.6%（16例）。

3 討論

膀尿路重建主要有三類術式:回腸新膀胱為代表的原位尿流改道；回腸代膀胱術為代表的通道式非可控式尿流改道；Kock膀胱為代表的腹壁造口控制尿液的可控式尿流改道。因原位新膀胱與生理膀胱在形態及功能上有較大相似，越來越受到關注，2004年WHO/SIU/ICUD會議將其作為膀胱全切術后下尿路重建的“金標準”[4]。

新膀胱重建的材料選擇有多種，如胃、盲腸、回腸、乙狀結腸等，或上述腸管的聯合體，選材時應考慮到重建后新膀胱的功能，該材料的特性可能對機體產生的影響，以及個體化原則。回腸有較大的活動度，制成的新膀胱具有內壓低、容量大、順應性好、良好的尿控等優點，是目前文獻報道中使用最多的新膀胱材料。有研究發現行膀胱全切+原位回腸新膀胱手術可有效控制其排尿功能，降低其上尿路受到損害和發生電解質紊亂的概率[5]。乙狀結腸位置較低，便于新膀胱尿道吻合；與膀胱同受脊段神經支配，壓力和收縮節律與生理膀胱相似；由于黏液分泌較少，減少了尿路梗阻及尿漏的發生率[6]，也是選擇較多的新膀胱材料。本研究中選取的回腸腸段較乙狀結腸長，所以IN組最大貯尿量較SN組大；但乙狀結腸有較厚的漿肌層，重建的新膀胱張力及順應性較回腸大，膀胱排尿壓和膀胱充盈壓比IN組高；兩組在殘余尿及最大尿流率方面差異無統計學意義。大多數研究顯示夜間尿失禁較白天尿失禁發生率高，對患者生活質量影響較大。大量研究顯示夜間尿控率為66%～97%，本研究顯示IN組和SN組白天及夜間控尿率與相關報道相近[7]。

各種腸代膀胱術有早期并發癥（＜3個月）和晚期并發癥（≥3個月）[8]。早期常見并發癥有粘液堵塞、漏尿與尿瘺、尿失禁、排尿困難等，晚期并發癥可有性功能障礙、吻合口狹窄、腸梗阻及新膀胱結石形成等。本研究中總的早期并發癥為18.5%，晚期并發癥為和24.6%）。

Walsh等發現支配陰莖海綿體的神經由盆神經發出，與供應前列腺、精囊、膀胱頸部及尿道的血管相伴行，被致密的纖維脂肪結締組織包繞，形成盆腔神經血管束(NVB)。對于要求保留性功能及生育功能的年輕男性患者，該處組織的解剖及走行尤為重要。石永福等[9]認為治療相對年輕的膀胱癌患者，采用保留生殖功能的新膀胱術式，可有效的維持生殖功能，明顯提高患者生活質量。我們認為不能只追求性功能的保留，應嚴格掌握相應的手術指征；患者術后勃起功能恢復，與術后盆腔神經血管束及陰部動脈的完整性密切相關，當然患者的年齡、術前勃起功能及術后患者性方面的調節有密切關聯。

尿失禁的機制比較復雜，與正常的控尿排尿機制失調有關。我們認為合理的手術操作對術后尿失禁的預防有重要作用：合理處置背深靜脈復合體，提供良好的手術視野；注意對尿道前韌帶的保護，這樣可達到避免損傷尿道外括約肌、保存尿道懸吊機制的雙重目的；盡可能保留神經血管束（NVB）有利于術后控尿；保留前列腺包膜0.5～1.0cm，既保留了控尿神經，又利于術中吻合降低手術難度。尿失禁的治療主要以功能訓練為主。因患者正常的儲尿反射破壞，不能有效感受新膀胱內壓力變化，且夜間肌張力較白天低，故夜間發生尿失禁的比例比白天高且持久。對于夜間尿失禁可通過定時排尿、減少睡前飲水量、增強肛提肌鍛煉等措施降低夜間尿失禁的發生率。

IN組和SN組在白天及夜間控尿率的比較上差異無統計學意義，但IN組最大貯尿量較SN組明顯增多，且膀胱充盈壓及膀胱排尿壓較SN組均降低，IN制成的新膀胱擁有可控性、高順應性、低壓大容量、有效保護上尿路功能等優點，回腸可作為新膀胱材料的首選；兩種術式新膀胱基本符合生理排尿要求，早晚期并發癥的發生率與相關報道相仿，一般不需外科處理，可作為常規新膀胱選擇術式。

1 Skinner E C，Stein J P，Skinner D G．Impact of the level of muscle invasion in organ onfined bladder cancer[J]．Urol Int，2007，78:145～149．

2 薛勝，李慶文，陳志軍，等．原位回腸新膀胱與乙狀結腸新膀胱早期貯尿囊功能的比較[J]．蚌埠醫學院學報，2011，(12)：1303～1305．

3 張朋，劉華偉．原位新膀胱是尿流改道方式的首選[J]．現代泌尿外科雜志，2012，17(5)：604～506．

4 Hautmann RE．Long-term results of standard procedures in urology:the ileal neobladder[J]．World J Urol，2006，24(3):305～314．

5 張建軍，茍欣．腹腔鏡下根治性全膀胱切除術與開放手術近期療效比較[J]．中華泌尿外科雜志，2011，8 (4)：101～102．

6 王明，茍欣，劉朝東，等．12例腹腔鏡全膀胱切除及回腸原位膀胱術的臨床分析[J]．重慶醫學，2009，38(17)：2148～2149．

7 邱學德，徐鴻毅，石永福，等．回腸原位新膀胱術后10年以上患者隨訪[J]．中華泌尿外科雜志，2009，30(10)：677～680．

8 吳耀寶，秦樹葉，盧洪凱．膀胱全切術后原位回腸盲腸與可控盲結腸膀胱患者遠期生活質量比較[J]．臨床泌尿外科雜志，2007，22(1):18～20．

9 石永福，柯昌興，徐鴻毅，等．保留生育功能的原位尿流改道術六例報告[J]．中華泌尿外科雜志，2007（28）:537～540．

Clinical efficacy of the two orthotopic neobladder and observation of the related complications of new-bladder

No.1 Hospital Affiliated to Bengbu Medical University,Bengbu 233000,Anhui YANG Shuai，LI Qing-wen,CHEN Zhi-jun,et al

Objective:To evaluate clinical efficacy among patients who had gone orthotopic neobladder substitution with sigmoid or ileal segments，observe the related complications.Methods:65 cases of bladder urothelial carcinoma，Forty patients with an ileal neobladder(IN)and 25 patients were received a sigmoid neobladder(SN).Results: Complete follow-up was performed in 65 cases 18 months averagely postoperatively.The patients were examined after 6 months.The average reservoir capacity of IN was higher than of SN,the bladder filling pressure and urination bladder pressure were lower than of SN.Daytime continence was 87.5%in IN group and 92.0%in SN group，nighttime continence was 65.0%in IN group and 48.0%in SN group.Complications including urine leakage in 4 cases, void dysfunctions in 2 cases,wound infectious in 2 cases,mucus jammed the urethra in 2 cases,urinary incontinence in 1 case,bowel obstruction in 1 case;ED in 6 cases,anastomosis stricture in 4 cases,chronic urinary retention in 3 cases,hydronephrosis in 2 cases,pelvic metastases in 1 case.Conclusion:A neobladder constructed from detubularized ileum achieves adequate reservoir capacity，accepted urodynamics with a satisfactory continence rate.Ileum are ideal bladder substitutions.

Bladder neoplasms;Orthotopic neobladder;Urinary reservoir;Complications;Urodynamic

R737．14

A

1671-8054（2015）06-0031-03

（編審：郭 毅 施仲賦）

蚌埠醫學院第一附屬醫院 安徽 233000

李慶文，碩士研究生導師，副教授，主任醫師

2015-09-27收稿，2015-11-02修回