經顳去骨瓣減壓治療高血壓腦出血腦疝的臨床分析

王遵海

經顳去骨瓣減壓治療高血壓腦出血腦疝的臨床分析

王遵海

目的:探討經顳葉入路去骨瓣減壓術治療高血壓腦出血腦疝形成的應用優劣和注意事項以及影響預后的相關因素。方法:回顧性分析41例經顳葉入路去骨瓣減壓術治療高血壓腦出血腦疝形成的病例資料。結果:41例患者存活31例（75.6%），死亡和自動出院10例（24.4%）。存活者中(ADL1)2例；(ADL2)12例；(ADL3)11例；(ADL4)4例；(ADL5)2例。“預后良好”25例（61.0%），“預后不良”16例（39.0%）。結論:經顳葉入路去骨瓣減壓術治療高血壓腦出血腦疝形成能明顯地降低“預后不良”率，防治術后各種并發癥是提高救治成功率的重要環節。

高血壓腦出血 手術治療

高血壓腦出血(HICH)的病死率和致殘率仍然居高不下，它的防治是當前醫學界面臨的挑戰[1]。現回顧性分析我科自2005年5月～2014年10月行經顳葉入路去骨瓣減壓術治療高血壓腦出血腦疝形成的41例患者的臨床資料，并報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41例患者，男22例，女19例。年齡24～76歲，平均年齡（55.39±10.71）歲。繼往有高血壓史24例（占58.5%）；無高血壓史8例（占19.5%），高血壓病史不明9例（占22%）。發病至手術時間：7小時以內32例，7～48小時5例，48小時以上4例。患者入院時均行頭顱CT檢查。查明血腫部位、形態、血腫量等。其中顳葉皮層下出血5例；基底節外側型（殼核和外囊）4例；基底節內側型（丘腦和內囊）5例；混合型（內外側均有）27例。其中血腫破入腦室27例。血腫量30～150ml(根據多田公式計算血腫量，不包括腦室系統內出血量）。

1.2 臨床表現 本組患者主要表現突發性頭痛、惡心嘔吐、失語、肢體無力等。淺昏迷11例，中度昏迷22例，深昏迷8例。一側瞳孔擴大33例，雙側瞳孔擴大8例。格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）3～5分28例，6～8分13例。

1.3 手術方法 氣管插管全麻，取仰臥位，頭患側向上，取顳部馬蹄形切口或額顳弧形切口，骨瓣開顱，骨窗約12cm×10cm，經顳上回或顳中回皮層切口進入血腫腔盡可能清除血腫，嚴格止血。手術結束時減張修補硬腦膜，去除骨瓣減壓。

1.4 術后處理 術后處理至關重要，本組病例均行心電、血氧、血壓、血糖監測，嚴密觀察神志、瞳孔及肢體活動。控制血壓，控制血糖，預防感染，預防消化道出血及腎功能衰竭。常規應用甘露醇、速尿、白蛋白等脫水治療降低顱內壓。早期腸道內營養。估計昏迷超過3天者盡早氣管切開。患者病情穩定后但意識未恢復完全及/或有神經功能障礙者及早行高壓氧治療和床邊癱瘓肌脈沖電刺激、中醫針灸等康復鍛煉治療。全部患者在手術后2天內復查頭顱CT明確血腫清除效果（如圖1、圖2）。41例中31例血腫清除90%，5例血腫清除70%～90%，3例血腫清除60%～70%，2例再出血二次手術。

1.5 預后評定 存活者術后3～6個月采用日常活動能力(ADL)分級法評定預后：(ADL1)病人完全恢復，日常生活自理；(ADL2)功能部分恢復，生活自理或可獨立生活；(ADL3)生活需要人幫助、扶拐可走；(ADL4)臥床、保持意識；(ADL5)植物生存狀態。

1.6 統計學方法 為便于統計學處理將ADL1～3級歸為“預后良好”組，ADL4～5級和死亡歸為“預后不良”組，以此作為評價指標進行療效分析。數據均采用SPSS12.0統計學軟件進行處理分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結果

41例患者存活31（75.6%）例，院內死亡2例，8例分別于術后2～32天因家人放棄治療而自動出院。自動出院后均于1周內死亡，共計死亡10例（24.4%）。存活者術后3～6個月采用ADL分級法評定預后：(ADL1)2例；(ADL2)12例；(ADL3)11例；(ADL4)4例；(ADL5)2例。“預后良好”25例（61.0%），“預后不良”16例（39.0%）。影響高血壓腦出血手術預后的單因素分析見表1。術前GCS評分、出血量、術后并發癥與高血壓腦出血手術預后關系密切（P＜0.05），為影響高血壓腦出血手術預后的重要因素。對表1中有統計學差異的影響因素進行Logistic多因素回歸分析見表2。術后合并2種及2種以上并發癥為影響高血壓腦出血手術預后的危險因素，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 影響高血壓腦出血手術預后的單因素分析

表2 Logistic多因素回歸分析

3 討論

HICH是在高血壓的情況下發生的自發性腦實質內出血，好發于大腦基底節區。隨著醫學臨床技術的快速發展，對于HICH的手術治療的指征已逐步放寬。幕上出血量＞30ml，幕下出血＞10ml原則上考慮手術。合并嚴重心肺腎疾病患者，手術效果差，一般不主張手術。

3.1 手術入路選擇 HICH的手術方法分開顱清除血腫和穿刺吸除血腫。開顱血腫清除術又分小骨窗術[2]和大骨瓣術。對于發病急驟，出血量大，顱內壓高，意識障礙重，變化快，6h內即出現腦疝癥狀的基底節區出血的患者因血腫可能嚴重壓迫深部重要組織，易破入腦室系統，威脅患者生命，應緊急行骨瓣開顱血腫清除術。該術式有直視下清除血腫、止血較徹底、減壓充分的優點[3]。此類患者我科主張采用經顳葉入路去骨瓣減壓術。該手術適用范圍廣，對于基底節區出血，不論血腫大小、偏前或偏后、是否破入腦室都很適用。本組41例手術患者無術中因血腫暴露不充分而附加皮膚切口病例。該手術皮層切口在顳上回或顳中回為相對非功能區，手術對患者造成的功能損害輕微。本組病例術后復查頭顱CT顯示腦中線移位均較術前明顯改善，環池顯影率增加。

3.2 術中注意事項 該類患者因顱內壓高，開骨瓣前要先用甘露醇降低顱內壓，并遵循“盡早減壓，緩慢減壓”的原則[4]。硬膜剪開前可先做小切口，腦針穿刺進入血腫腔緩慢放出部分液態血，顱內壓降低后再剪開硬膜。否則顱內壓高時剪開硬膜可導致腦組織膨出、移位影響手術操作并可損傷腦組織。皮層切口位置選擇在距顳極4cm以后的顳上回為好。此處切開皮層向內深入基底節區不經過島葉皮層表面，并且腦實質組織內無大的血管，易分開腦組織至血腫腔[5]。不要盲目追求頭皮小切口和小骨窗，不充分的暴露必然會導致腦組織的損傷，從而失去所要的“微創”的目的。

3.3 影響手術預后的因素 ①年齡：≥60歲和＜60歲兩組”預后良好”率和”預后不良”率比較差別無顯著性（見表1）。因此年齡可不作為考慮是否手術的因素。②GCS評分：表1所示GCS評分3～5分組與6～8分組兩者比較差別有顯著性。說明GCS評分可用于判斷HICH的嚴重程度和估計預后，為影響HICH手術預后的因素之一。③血腫量：有研究發現出血量越大，病死率越高，尤其巨大血腫，往往短期內形成腦疝，病死率極高。本組病例血腫量小于60ml組與≥60ml組比較差別有顯著性（見表1）。④瞳孔變化：表1顯示單側瞳孔散大組與雙側瞳孔散大組比較差別無顯著性。說明HICH在出現腦疝癥狀后預后不理想，特別是腦疝晚期預后更差。從而說明早期和超早期手術的必要性。⑤術后并發癥：HICH患者手術后并發癥主要有肺部感染、顱內感染、應激性潰瘍、急性腎功能衰竭、腦積水等。有研究表明HICH手術后并發肺部感染是造成患者后期死亡的重要因素[6]。

綜上所述，經顳葉入路去骨瓣減壓術治療HICH腦疝形成患者能明顯地降低“預后不良”率；防治術后各種并發癥是提高救治成功率的重要環節。

1 周良輔，龐力．高血壓腦出血的微侵襲手術治療-前瞻隨機多中心研究[J]．中國臨床神經科學，2001，9 (2)：151～154．

2 段中華．超早期小骨窗手術治療高血壓腦出血的臨床分析[J]．安徽衛生職業技術學院學報，2014,13(4)：53～54．

3 許暉，王業忠，趙冬，等．經外側裂-島葉入路顯微手術治療高血壓腦出血的臨床分析[J]．中國臨床神經外科雜志，2013，18(3)：174～176．

4 肖小華，袁海濤，鄧明，等．改良去骨瓣減壓術清除巨大基底節區血腫[J]．中國臨床神經外科雜志，2013，18(6)：376～377．5 嚴暢，陳偉強，蘇杰，等．經顳葉入路顯微手術治療高血壓基底節區腦出血[J]．中國臨床神經外科雜志，2007，12（5）：303～304．

6 王金如，申紅麗，湯斌．高血壓腦出血患者預后影響因素的探討[J]．新疆醫學，2009，39(12)：59～60．

Clinical analysis on the decompressive craniectomy through temporal lobe approach for treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage and cerebral herniation

The Second People′s Hospital of Chizhou,Chizhou 247000,Anhui WANG Zun-hai

Objective:To discuss the advantages and the disadvantages of decompressive craniectomy through temporal lobe approach for treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage and cerebral herniation,as well as the precautions and the prognosis factors.Methods:Conduct retrospective analysis on the medical materials of 41 cases of hypertensive cerebral hemorrhage and cerebral herniation treated by decompressive craniectomy through temporal lobe approach.Results:A total of 31 of 41 patients(75.6%)survived and 10 patients(24.4%)died or conducted automatic discharge.The survived patients were assessed according to the ADL(activities of daily living)classification method:2 cases were assessed as ADL1;12 cases were assessed as ADL2;11 cases were assessed as ADL3;4 cases were assessed as ADL4;2 cases were assessed as ADL5.25 cases were assessed to have"good prognosis"and 16 cases(39.0%)were assessed to have"poor prognosis".Conclusion:Decompressive craniectomy through temporal lobe approach could significantly reduce the incidence of"poor prognosis"after the treatment for hypertensive intracerebral hemorrhage and cerebral herniation.The prevention and treatment of postoperative complications is an important part of raising the success rate of treatment.

Hypertensive intracerebral hemorrhage;Surgery Treatment

R651．1

A

1671-8054（2015）06-0036-03

/（編審：呂維富 施仲賦）

池州市第二人民醫院 安徽 247000

2015-08-27收稿，2015-10-25修回