甲潑尼龍聯合烏司他丁在PCNL并發膿毒血癥中的應用

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(1.南華大學附屬第一醫院麻醉科，湖南 衡陽 421001；2.南華大學藥物藥理研究所)

·臨床醫學·

甲潑尼龍聯合烏司他丁在PCNL并發膿毒血癥中的應用

周志剛1，胡嘯玲1，李麗丁2，陳雪艷2，嚴欣2，劉伶2，涂劍2*

(1.南華大學附屬第一醫院麻醉科，湖南 衡陽 421001；2.南華大學藥物藥理研究所)

目的探討甲潑尼龍聯合烏司他丁在經皮腎鏡碎石術(PCNL)并發膿毒血癥的臨床應用效果。方法選取39例PCNL并發膿毒血癥患者作為研究對象，隨機分為19例對照組和20例實驗組，其中對照組采用常規治療，實驗組在常規治療的基礎上加用甲潑尼龍聯合烏司他丁治療。觀察兩組治療好轉率、急性生理和慢性健康狀況評估(APACHE Ⅱ)測定情況及治療前后血清腫瘤壞死因子(TNF-α)、C-反應蛋白(CRP)水平。結果實驗組治療效果與APACHEⅡ評分明顯優于對照組，TNF-α、CRP恢復更快，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論甲潑尼龍聯合烏司他丁治療PCNL并發膿毒血癥，可顯著提高治療效果。

甲潑尼龍； 烏司他丁； 膿毒血癥； 經皮腎鏡碎石術

經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是目前治療上尿路結石的一種腔內泌尿外科手術，尿源性膿毒血癥是繼發于PCNL后一種嚴重的并發癥[1]，其臨床表現包括高熱、血白細胞計數顯著增加，甚至可引起多器官功能障礙綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，死亡率高達20%～40%[2]。膿毒血癥目前發病機制尚未明了，有研究報道，結石中含有大量凋亡細菌[3]，PCNL 術的小通道操作及加壓沖水都為內毒素大量入血提供了條件[4]。大量內毒素入血會造成全身多器官功能衰竭，導致死亡。內毒素致病沒有針對性藥物，近年國內研究報道，烏司他丁用于治療膿毒血癥取得較好的效果[5-7]，但超推薦劑量尤其高劑量效果顯著[8]。另有研究報道，低劑量甲潑尼龍治療膿毒血癥可改善患者預后[9]。同為抗炎藥物的烏司他丁和甲潑尼龍可否聯合應用，緩解膿毒血癥？以此為基礎，本文采用甲強龍聯合烏司他丁治療PCNL并發膿毒血癥的病例，就臨床療效進行了觀察分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇39例PCNL擇期手術并發膿毒血癥患者，男18例，女21例。年齡18～65歲，體重45～72 kg，ASA評估Ⅰ或Ⅱ級，手術時間1～3 h。隨機分為實驗組和對照組，組間一般資料無統計學意義。術前檢查無其它系統性疾病，心肺功能良好。患者在手術過程中或術后2 h內突然出現BP下降，HR增快，體溫快速上升，血白細胞增加等系列癥狀，符合膿毒血癥的診斷標準。本研究經本院倫理委員會批準，并經患者及家屬知情同意。

1.2治療方案對照組根據患者細菌培養及藥敏實驗結果給予抗生素抗感染治療，并予腸內+腸外營養支持，維持患者機體水電及酸堿平衡，及時糾正內環境紊亂。實驗組在對照組治療的基礎上加用甲潑尼龍1 mg/kg與烏司他丁5000 U/kg，每天兩次。

1.3觀察指標兩組治療好轉率，24 h、48 h、96 h后APACHEⅡ評分測定情況及治療前后血清腫瘤壞死因子(TNF-α)、C-反應蛋白(CRP)水平。

2 結 果

2.1治療效果與對照組比較，實驗組好轉率顯著提高，差異具有顯著性(P<0.05)，見表1。

表12組患者治療好轉率的比較

組別n好轉(n)惡化(n)好轉率(%)對照組1914573．7%實驗組2018290．0%#

與對照組比較，#：P<0.05

2.2 APACHEⅡ評分測定情況與治療前比較，兩組在治療后APACHEⅡ評分都降低，差異具有顯著性(P<0.05)。與對照組比較，實驗組在治療后APACHEⅡ評分降低更明顯，差異具有顯著性(P<0.05)，見表2。

表22組患者APACHEⅡ測定情況的比較

組別n治療前治療后24h48h96h對照組1919．91±0．3619．04±0．4215．63±0．24a10．61±0．52a實驗組2020．03±0．4816．82±0．33ab11．78±0．46ab6．89±0．77ab

與治療前比較,a：P<0.05；與對照組比較，b：P<0.05

2.3 TNF-α與CRP水平的比較與治療前比較，兩組在治療后TNF-α與CRP水平都降低，差異具有顯著性(P<0.05)。與對照組比較，實驗組在治療后TNF-α與CRP水平降低更明顯，差異具有顯著性(P<0.05)，見表3。

表32組患者TNF-α、CRP的比較

監測指標組別(n)治療前治療后24h48h96hTNF?α(ng/L)對照組(19)295±103291±116203±136a198±151a實驗組(20)291±134189±102ab126±134ab86±63abCRP(g/L)對照組(19)281±143193±114135±105a91±55a實驗組(20)279±126158±125ab89±64ab65±36ab

與治療前比較，a：P<0.05；與對照組比較，b：P<0.05

3 討 論

尿源性膿毒血癥是繼發PCNL一種嚴重的并發癥，具體表現包括寒戰、高熱、血白細胞數目增加、食欲減退及神志不清等。該病常造成代謝功能失調、肝腎功能損害，病情兇險。患者如未得到及時、有效的治療，死亡率高達20%～40%[2]。所以，在PCNL并發的膿毒血癥的過程中，作為麻醉醫師，需要及時發現病情，采取有效、合理的治療措施，從而降低PCNL手術過程中并發膿毒血癥的死亡率。

烏司他丁屬于從成年健康男性新鮮尿液中分離、純化出的一種糖蛋白[10]，由143個氨基酸組成，相對分子質量約67 000 kDa。其主要作用機理有：(1) 抑制多種蛋白、糖、脂類水解酶。(2) 穩定多種膜結構，抑制炎性介質( TNF-α、IL-6、IL-8)的過度釋放。(3)改善微循環，改善組織灌注。通過有效地調控患者血漿中TNF-α、CRP等因子水平來阻斷病變的擴散。同時烏司他丁還具有改善微循環和肺功能、保護腎臟、胃腸道黏膜以及細胞的功能[11]。因為烏司他丁對多種酶都具有較強的抑制作用，還能抑制心肌抑制因子的產生和炎癥介質的釋放。所以，將它用于膿毒血癥的治療，可在增強免疫功能、延緩腎功能下降的同時，還能防止一些內毒素對臟器、細胞的不利影響[8]，從而起到很好的抗休克作用。故用于治療膿毒血癥取得較好的效果[5-7]，但超推薦劑量尤其高劑量效果顯著[8]。

甲潑尼龍屬于腎上腺皮質激素類藥物，治療膿毒血癥，可提高患者存活率，逆轉休克[12-13]。其臨床效果表現為平均動脈壓、血管阻力增加，血管活性藥使用時間縮短，且很少引起免疫抑制。作用機制主要表現在抗炎和穩定血流動力學方面，可能通過以下環節發揮作用：(1)抑制內皮細胞活化，減輕內皮細胞損傷；(2)減輕毛細血管滲出；(3)阻止補體活化；(4)抑制誘導型NO合酶的活性；(5)抑制中性粒細胞聚集、黏附；(6)抑制生物膜上花生四烯酸形成；(7)抑制血小板的活化；(8)抑制腫瘤壞死因子和其他炎性因子活化，增強抗炎因子轉換；(9)抑制黏附因子；(10)增強腎上腺受體數量和敏感性；(11)穩定溶酶體膜；(12)減少蛋白酶的釋放。常用方法：每天甲潑尼龍2～ 3 mg/kg，分2～ 3次給予。

APACHEⅡ，全稱為急性生理學及慢性健康狀況評分系統(acute physiology and chronic health evaluation scoring system)，是目前臨床上重癥監護病房應用最廣泛、最具權威的危重病病情評價系統，由急性生理學評分(APS)、年齡評分和慢性健康狀況評分(CPS)三部分組成。它經對重癥患者的病情評定和病死率的預測可以客觀地制訂和修正醫療護理計劃，為提高醫療質量、合理利用醫療資源以及確定最佳出院時機或選擇治療的時間，提供了客觀、科學的依據。評分優點在于能以量化形式反映患者當前的疾病狀態，與疾病的嚴重程度呈正相關，可用于判定患者病情變化情況及預后預測。

如何充分發揮兩種藥物的抗炎效果，并有效減少劑量應用？實驗組用甲潑尼龍1 mg/kg與烏司他丁5 000 U/kg，每天兩次。與對照組比較，實驗組好轉率明顯升高，APACHEⅡ評分隨著時間推移逐漸下降的幅度更明顯，相關臨床指標改善顯著，TNF-α、CRP等相關指標下降明顯，與文獻報道的單用高劑量烏司他丁或甲潑尼龍的效果接近[8-9]，提示與甲潑尼龍聯合烏司他丁治療涉及的抗炎、抗休克機制密切相關。烏司他丁通過抑制炎性介質過度釋放及改善微循環，改善組織灌注，從而有效地調控患者血漿中TNF-α、CRP等因子水平來阻斷病變的擴散；而甲潑尼龍的使用可提高膿毒性休克患者存活率,逆轉休克；臨床表現為血壓升高、血管阻力增加、心率減慢，去甲腎上腺素等血管活性藥使用時間縮短，很少引起免疫抑制。甲潑尼龍與烏司他丁聯合使用，優化了在膿毒血癥中抗炎抗休克機制，阻斷了炎癥介質的過度釋放，改善了機體的內環境，加強了機體的自身保護。因此，對于PCNL并發膿毒血癥的患者聯合使用甲潑尼龍與烏司他丁，顯著提升了好轉率，促進了患者的康復進程，達到了比較滿意的治療效果。

綜上所述，在PCNL并發膿毒血癥的臨床治療過程中，除給予常規的抗生素治療及對癥治療外，加用甲潑尼龍與烏司他丁的聯合治療，可以顯著提高治療效果。

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ApplicationofMethylprednisoloneCombinedwithUlinastatininPatientswithSepsisDuringPCNL

ZHOU Zhigang,HU Xiaolin,LI Liding,et al

(DepartmentofAnesthesiology,theFirstAffiliatedHospital,UniversityofSouthChina,Hengyang,Hunan421001，China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of Methylprednisolone combined with Ulinastatin in PCNL complicated with sepsis.Methods39 cases of patients in PCNL complicated with sepsis were randomly divided into two groups,the experimental group (20 cases) and the control group (19 cases).The patients from the control group were given the conventional treatment,including anti-infective,nutritional support and symptomatic treatment while the patients from the experimental group were given the conventional treatment plus Methylprednisolone combined with Ulinastatin.Then,the effect of treatment,score of acute physiology and chronic health evaluation (APACHEⅡ) and level of TNF-α and CRP were observed.ResultsThe patients from the experimental group were improved notably compared with the control group in all the sides including the effect of treatment,score of APACHEⅡ and level of TNF-α and CRP (P<0.05).ConclusionMethylprednisolone combined with Ulinastatin could be better in the treatment of sepsis complicated by PCNL.

Methylprednisolone; Ulinastatin; sepsis; percutaneous nephrolithotomy (PCNL)

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.06.007

2015-08-10；

2015-10-20

湖南省自然科學基金資助項目(2015JJ3101)；湖南省衛生廳科研基金資助項目(B2007101，B2007109).

*通訊作者，E-mail：tujian0734@aliyun.com.

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(此文編輯：朱雯霞)