帶腓動脈后外側穿支蒂的腓腸神經營養島狀皮瓣修復足踝部皮膚缺損

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(南華大學附屬第一醫院骨科，湖南 衡陽 421001)

帶腓動脈后外側穿支蒂的腓腸神經營養島狀皮瓣修復足踝部皮膚缺損

吳彪，陽志軍，黃文

(南華大學附屬第一醫院骨科，湖南 衡陽 421001)

目的探討帶腓動脈后外側穿支蒂的腓腸神經營養島狀皮瓣修復小腿、足踝部皮膚缺損的效果。方法自2010年12月到2014年5月，采用帶腓動脈后外側穿支蒂的腓腸神經營養島狀皮瓣修復小腿、足踝部皮膚缺損8例，其中男性7例，女性1例，年齡33～50歲，平均年齡40.5歲。結果8例患者皮瓣全部成活，創面封閉。皮瓣最大面積15 cm×13 cm，最小6 cm×5 cm。隨訪半年至1年皮瓣質地良好，厚度適中，外形及功能較為良好，術區全部I期愈合。結論帶腓動脈后外側穿支蒂的腓腸神經營養島狀皮瓣是修復小腿、足踝部皮膚缺損的理想選擇之一。

皮神經營養血管； 腓動脈； 腓腸神經； 穿支皮瓣； 下肢

小腿、足踝部皮膚缺損在臨床十分常見，由于小腿脛前、足踝部系“皮包骨”結構，若骨，肌腱血管神經外露時處理十分棘手。以皮穿支為蒂的皮神經營養皮瓣，由于綜合了穿支皮瓣和皮神經營養血管皮瓣的優點，近年來得到了廣泛的應用[1-2]。腓腸神經營養皮瓣結合腓動脈后外側終末穿支蒂修復小腿、足踝部皮膚缺損非常合適。本科自2010年12月～2014年5月，采用帶腓動脈后外側穿支蒂的腓腸神經營養島狀皮瓣修復小腿、足踝部皮膚缺損病例8例，效果滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組8例，其中男性7例，女性1例，年齡33～50歲。缺損部位：小腿下段脛前軟組織缺損骨外露2例，足跟皮膚缺損伴鋼板外露3例，足跟單純皮膚缺損3例。創面最大面積為13 cm×10 cm，最小為5 cm×3 cm。所有創面均有不同程度感染，細菌培養金黃色葡萄球菌5例，大腸埃希菌2例，1例培養無細菌生長。

1.2手術方法

1.2.1 術前準備 術前糾正貧血和低蛋白血癥、水電解質紊亂等狀況，使血漿白蛋白30 g/L以上，血紅蛋白90 g/L以上。完善創面的細菌培養，術前均使用敏感抗生素進行抗感染治療。術前使用彩色多普勒探查外踝上腓動脈后外側穿支，并標記。

1.2.2 創面處理 擴創的范圍需將創緣周邊萎縮、變薄、有色素沉著的病變組織、貼骨瘢痕、潰瘍的基底部一并切除，原則是達到有正常組織質地和有血供的組織為止；對外露的骨組織處理：將發黃或發黑的骨皮質用咬骨鉗咬除至微顯白色的骨皮質外露為止，不進行鑿骨或鉆孔處理，盡可能勿使髓腔暴露；對于外露的鋼板螺釘處理，若無內固定松動失效、骨折已愈合、明顯骨髓炎等情況，鋼板螺釘一般予以保留，否則拆除內固定。擴創后術區用過氧化氫、生理鹽水、絡合碘、生理鹽水依次反復進行沖洗，以每秒1～5 mL的流速反復沖洗，總量約2 000 mL。

1.2.3 皮瓣切取 皮瓣設計：根據小腿皮膚缺損的部位及大小，按“點、線、面、弧”的原則設計皮瓣[1]。沿腘窩中點至跟腱與外踝中點的連線為軸線，以術前標記腓動脈后外側穿支為旋轉點(大約外踝上5～6 cm)，依創面大小、形狀設計皮瓣，皮瓣比創面大1～2 cm，皮瓣遠端到旋轉點距離比創面遠端到旋轉點距離大2 cm，皮瓣不超過兩側中線，上界可達到腘窩下方。于皮瓣蒂部縱行切開，在后外側肌間隙尋找腓動脈穿支(注意位于腓骨后方)，以最低位穿支為旋轉點重新調整皮瓣。在確定穿支血供后，沿皮瓣設計線切開皮膚，皮下，結扎小隱靜脈，若皮瓣較大，可切斷腓腸神經一并帶入皮瓣，沿深筋膜淺層向遠端銳性剝離皮瓣，直至之前分離腓動脈終末穿支處。對于較大面積皮瓣，蒂部筋膜的寬度在2～4 cm為最佳，可同時將腓腸神經及小隱靜脈全部納入筋膜蒂內。蒂部旋轉明道覆蓋創面，縫合。6例修復足跟部皮膚缺損病例，將皮瓣內腓腸神經近端與腓淺神經吻合[3]，重建皮瓣感覺。本組8例全部采用明道轉移，且皮瓣下留置引流半管。皮瓣覆蓋創面后，供區可直接縫合，不能直接縫合者采用游離植皮或設計局部旋轉皮瓣縫合創面。術后予以抗感染、解痙、保暖、抬高患肢等處理。

2 結 果

8例患者皮瓣全部成活，創面封閉(典型病例照片見圖1)。皮瓣最大面積15 cm×13 cm，最小6 cm×5 cm。隨訪半年至1年皮瓣質地良好，厚度適中，外形及功能較為良好。8例患者在3個月內均有腓腸神經分布區感覺缺失，主要是足外側區感覺麻木，3個月后恢復癥狀絕大部分減輕。2例皮瓣供區行植皮治療，5例供區設計局部旋轉皮瓣縫合，1例供瓣區直接縫合，術區全部I期愈合。感覺恢復評價參照中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準(感覺恢復項)。6例吻合神經感覺恢復情況：1例恢復2點辨別覺，達S3+，2例恢復達S3，1例恢復達S2，2例恢復達S1。優良率：50%；其中恢復保護性感覺達66.7%。

圖1 典型病例照片 A、B：治療前，足跟部大面積皮膚缺損，創面大小約13 cm×10 cm；C：術中皮瓣設計15 cm×13 cm；D：術中探查腓動脈后外側肌間隔終末穿支(箭頭標識)；E：皮瓣分離，準備帶蒂旋轉修復創面；F：術畢，皮瓣效果圖，供區皮片移植修復；G、H：術后1月，皮瓣及供區情況

3 討 論

3.1關于皮瓣蒂部設計臨床上小腿脛前、足踝外傷后皮膚缺損伴骨，肌腱，神經，血管，內固定外露的比較常見，治療處理非常棘手。自Masquelet AC等[4]提出了皮神經營養血管的概念以來，帶蒂轉移的腓腸神經營養血管皮瓣已廣泛應用于下肢軟組織缺損的修復[5-6]。傳統的腓腸神經營養血管皮瓣術式雖然提到了腓動脈穿支的重要性，是否術中對腓動脈穿支的探查分離，是模棱兩可，甚至可以在一些文獻報道中發現，一些術者不去分離腓動脈穿支，而僅僅強調蒂部的寬度，帶入腓腸神經及小隱靜脈等細節[7]。有文獻報道保留腓腸神經的腓腸神經營養血管皮瓣的臨床應用，這在國內外都有病例報道[8-9]，目前認為該皮瓣是否攜帶腓腸神經已非必要條件[10]。腓腸神經營養血管皮瓣由內外兩套血管系統營養。內部血管網由營養腓腸神經及小隱靜脈的血管向皮膚發出的穿支構成；外部血管網由腓淺動脈、腓動脈穿支和脛后動脈穿支構成。這些穿支血管在筋膜層廣泛吻合。單純利用任何一套血供系統，均可設計皮瓣。若使用內部血供系統，可以按照傳統的腓腸神經使用腘窩中點和外踝及跟腱中點連線為皮瓣軸線，蒂部將軸線包含在內；若使用外部血供系統，可以按照外踝與腓骨頭連線設計皮瓣，此時蒂部可僅為穿支血管(腓動脈后外側穿支或是腓動脈前外側穿支)，螺旋槳樣旋轉修復創面。當然若皮瓣面積過大，可以二者結合應用，軸線和蒂部設計靈活應用，并不需要嚴格按部就班。

就圖示病例而言，患者足跟足底部大面積皮膚缺損，部分跟骨外露，經過VSD及換藥，肉芽生長滿意。可以供選擇的手術方式：游離植皮，鄰位帶蒂皮瓣，游離皮瓣。足跟系負重的重要支點之一，對耐磨要求高，足跟部損傷伴跟骨外露，雖然經過治療，有肉芽爬行覆蓋，游離植皮不合適。單純的足跟部皮膚缺損，最合適的是使用相同質地的皮膚組織修復，如足底內側皮瓣，但本例理想供區破壞；鄰位帶蒂皮瓣中能考慮的供區就是小腿，可供考慮的包括：傳統的皮神經營養皮瓣，如腓腸神經營養血管皮瓣、隱神經營養血管皮瓣；單純腓動脈穿支皮瓣(亦稱做外踝上皮瓣)，單純脛后動脈穿支皮瓣。腓腸神經營養血管皮瓣臨床開展時間長，廣泛，臨床經驗豐富，可供切去皮瓣的面積大，較為合適本例。單純的腓動脈或脛后動脈穿支皮瓣行螺旋槳狀轉移時，皮瓣面積不可過大，尤其是皮瓣距離蒂較遠的一端，容易出現血運障礙。游離皮瓣如股前外，背闊肌皮瓣等，但對顯微技術要求高。根據能帶蒂不游離皮瓣修復原則，本例選擇小腿的鄰位帶蒂皮瓣較為合適；由于本例缺損皮膚較大，結合了傳統腓腸神經營養血管皮瓣，同時明確帶入腓動脈后外側穿支，增強皮瓣血運。這樣做的好處是明確了腓動脈穿支血供，可以盡可能縮小傳統筋膜蒂的寬度，避免蒂部臃腫不適；術中將皮瓣內腓腸神經近端與腓淺神經吻合，重建皮瓣感覺，保護性感覺恢復達66.7%，效果不錯。

3.2該皮瓣優點和缺點帶腓動脈后外側穿支蒂的腓腸神經營養島狀皮瓣的優點有[1]：①可以提供大面積軟組織修復供區，尤其適合于外踝及足外側缺損的修復，且供區隱藏，不影響小腿的功能。②不損傷供區的主要血管。③用做血管蒂的穿支解剖位置恒定。④皮瓣質地優良，厚度適中。⑤皮瓣操作簡單，不需要復雜的顯微吻合技術。缺點有：①供區創口寬帶大于7 cm，通常無法直接閉合，需植皮修復。②抗感染能力明顯較帶主干血管的皮瓣和肌瓣差。③因為皮瓣沒有感覺，足底易磨損，皮瓣盡量攜帶腓腸神經重建感覺，皮瓣切取后足跟外側小范圍皮膚感覺障礙。④供區在下肢暴露部位，對美觀又有一定的影響。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.06.021

2015-07-12；

2015-09-29

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(此文編輯：蔣湘蓮)