多層螺旋CT對食管癌術后急性肺損傷的應用價值

王茂華，白毅平，陳光祥

（瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院：1.麻醉科；2.放射科，四川瀘州646000）

·診療技術與方法·

多層螺旋CT對食管癌術后急性肺損傷的應用價值

王茂華1，白毅平1，陳光祥2

（瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院：1.麻醉科；2.放射科，四川瀘州646000）

目的探討多層螺旋CT對食管癌術后急性肺損傷的臨床應用價值。方法選擇2006年3月至2014年6月該院行食管癌術后經臨床及實驗室檢查確診為急性肺損傷并有完整胸部螺旋CT資料的26例患者作為研究對象，分析病變的螺旋CT表現(xiàn)。結果食管癌術后急性肺損傷的螺旋CT表現(xiàn)具有多樣性特點，26例患者中表現(xiàn)為以下葉為主的雙肺多發(fā)病變13例，病變僅位于下葉9例，位于中葉3例，位于上葉1例；表現(xiàn)為局部肺野單發(fā)或多發(fā)磨玻璃密度影21例，片狀實變影13例，其中伴支氣管充氣征7例，亞段或肺段不張11例，一葉性肺不張3例；局限性或彌漫性肺氣腫8例，伴胸腔積液23例，氣胸5例。結論胸部多層螺旋CT能直觀顯示食管癌術后所致急性肺損傷的病變部位、范圍及其嚴重程度，為早期診斷、治療及隨訪復查提供了依據。

食管腫瘤；體層攝影術，X線計算機；呼吸窘迫綜合征，成人；肺損傷

食管癌是常見消化道腫瘤，手術切除是其主要治療方法，但其圍術期有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。食管癌術中常規(guī)會實施單肺通氣以方便手術操作，然而，有研究表明，單肺通氣能導致急性肺損傷（acute lung injury，ALI），是胸外科術后患者死亡的主要原因之一，死亡率為2.0%～5.0%[1-3]。ALI是指機體遭受嚴重感染、創(chuàng)傷、輻射、休克等打擊后出現(xiàn)以彌漫性肺泡上皮細胞和肺泡毛細血管內皮細胞膜損傷為病理特點的綜合征[4]。ALI常可導致急性進行性缺氧性呼吸衰竭。目前，ALI的螺旋CT表現(xiàn)文獻報道較少，本研究旨在探討多層螺旋CT對食管癌術后ALI的臨床應用價值，以期提高對其螺旋CT表現(xiàn)的認識，為早期診斷、治療及隨訪復查提供依據，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2006年3月至2014年6月在本院行食管癌術后經臨床及實驗室檢查確診為ALI并有完整胸部螺旋CT資料的26例患者作為研究對象，其中男17例，女9例；年齡41～75歲，平均（51.58±9.26）歲。所有患者的CT資料均于術后3 d內進行胸部螺旋CT檢查獲得。

1.2 檢查方法采用GE Lightspeed 4層螺旋CT（4SCT）機進行掃描。患者取仰臥位，先進行胸部定位像，掃描方向為頭至腳側，掃描范圍為從肺尖連續(xù)掃描至肺底。掃描條件：管電壓120 kv，管電流80 mA，層厚5 mm，矩陣512×512。所有CT圖像均由2名專業(yè)技術職務為主治醫(yī)師以上的放射科醫(yī)生在不知道患者臨床表現(xiàn)的情況下應用肺窗（窗寬1 600 Hu，窗位-700 Hu）、縱隔窗（窗寬350 Hu，窗位40 Hu）分別進行觀察，對影像學表現(xiàn)認識不一致的病變經再次觀察后討論協(xié)商達成一致。

2 結果

2.1 病變部位26例患者中表現(xiàn)為以下葉為主的雙肺多發(fā)病變13例，病變僅位于下葉9例，位于中葉3例，位于上葉1例；病變主要分布在肺中下部，尤以位于肺后下部的下葉后基底段和背段多見。

2.2 病變形態(tài)及密度病變形態(tài)及密度螺旋CT表現(xiàn)具有多樣性，病變形態(tài)主要為斑片、大片或以肺葉、肺段為單位的楔形或三角形高密度影，大多數病灶邊界模糊不清，靠近葉間裂的病灶邊界清楚；出現(xiàn)肺不張者伴葉間裂的牽拉移位，病灶呈尖端指向肺門，基底部朝向胸膜面的楔形或三角形致密影，邊界清楚；26例患者中表現(xiàn)為局部肺野單發(fā)或多發(fā)磨玻璃密度影21例（圖1a），片狀實變影13例，其中伴支氣管充氣征7例（圖1b），亞段或肺段不張11例（圖1c），一葉肺不張3例。

圖1 病變形態(tài)及密度CT圖

2.3 其他表現(xiàn)局限性或彌漫性肺氣腫8例，伴胸腔積液23例，氣胸5例。

3 討論

圍術期多種因素參與了食管癌術后ALI的發(fā)生。單肺通氣是引起ALI的主要因素之一。有研究表明，單肺通氣2 h就能引起不同程度的肺損傷，主要發(fā)生在術后3 d內[1，5]。單肺通氣對呼吸生理的影響主要是低氧血癥與非通氣側肺的急性缺氧性血管收縮。非通氣側肺處于低氧、低灌注狀態(tài)，組織中血管活性物質生成或滅活異常，從而加重肺血管內皮細胞損害而出現(xiàn)細胞腫脹、間質水腫或血管壁滲透性改變。同時，微循環(huán)中可存在大量紅細胞淤積或纖維蛋白沉積，紅細胞可變形性也發(fā)生障礙，進一步加重組織供氧的困難。當非通氣側肺恢復通氣后大量氧分子進入組織釋放大量氧自由基并對組織產生損傷[6-7]。此外，動物實驗表明，手術操作對肺組織的牽拉、擠壓等亦可導致肺組織缺血再灌注損傷。而缺血再灌注損傷機制主要與中性粒細胞聚集、白介素-8等炎癥介質釋放，通過黃嘌呤氧化酶途徑產生大量氧自由基及血管內皮細胞功能紊亂有關[8]。ALI嚴重時甚至發(fā)展為呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress sundrome，ARDS），后者是前者的終末形式，是對患者生命的主要危害因素之一[9]。隨著食管癌手術技術的進步，患者術后死亡的主要原因已從原來的心臟和外科手術并發(fā)癥轉向術后感染和ALI及其最嚴重的形式——急性ARDS[3，5]。因而，食管癌術后ALI的早期診斷及治療對于防止其進一步發(fā)展為ARDS具有重要的臨床意義。

隨著螺旋CT技術的飛躍發(fā)展，掃描速度得到很大提高，特別是對危急重患者及術后患者的檢查，減少了運動偽影，容積式掃描避免了呼吸運動導致的病變遺漏，強大的圖像后處理功能可利用各向同性的容積數據進行多平面重組，得到冠狀、矢狀，甚至是任意切面的圖像，從而在多個方向上顯示和觀察肺內病變，較X線片具有明顯的優(yōu)勢，是胸部疾病診斷的重要檢查方法。目前，術后ALI的診斷依據主要是根據臨床表現(xiàn)及相關實驗室檢查，然而，關于術后ALI的螺旋CT表現(xiàn)特征的文獻報道卻較少，影像學及臨床醫(yī)生對其認識均存在不足。本文總結了26例食管癌術后ALI的螺旋CT表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，主要表現(xiàn)為多發(fā)斑片、大片磨玻璃樣密度影或實變影，病變主要分布于肺中、下部，尤以位于肺后下部的下葉后基底段和背段多見，高密度磨玻璃影或實變影之間可間雜局限性或彌漫性肺氣腫。這與Puybasset等[10]報道的21例單肺通氣導致的ALI患者CT表現(xiàn)一致，其發(fā)現(xiàn)ALI病變的分布有從前向后、從上向下逐漸加重的趨勢，病變以肺底部膈肌附近尤為明顯。Lee等[11]通過靜脈注射油酸誘導ALI動物模型，應用CT值定量評價ALI時肺組織平均密度從肺尖到肺底的變化情況發(fā)現(xiàn)，肺組織平均密度從肺尖到肺底逐漸增高，病變分布從上至下逐漸加重。ALI病變的這種分布趨勢其原因可能為低氧血癥導致的肺泡壁毛細血管內皮細胞損傷，毛細血管通透性增高，并且患者在圍術期長期臥床，由于重力作用，肺后部及下部血流量相對較多，血液中成分滲出到肺泡腔內，因而，在CT上出現(xiàn)為相應部位密度增高，呈斑片、大片狀磨玻璃樣密度或實變影。局部肺組織平均CT值反映了該區(qū)域肺組織的平均密度，而肺組織的平均密度是由其內的肺實質、肺間質及所含氣體共同決定，當病變導致三者比例發(fā)生改變，如氣體成分減少、從毛細血管滲出的液體成分增多時肺組織平均密度就相應地發(fā)生改變。因而，螺旋CT能提供局部肺組織改變的定量信息。亞段或肺段不張也是本組患者螺旋CT表現(xiàn)出的一個主要征象，其形態(tài)呈尖端指向肺門、基底部朝向胸膜面的楔形或三角形致密影，邊界清楚，可伴鄰近葉間裂的向心性牽拉移位。Burnham等[12]選取ALI患者高分辨率CT在主動脈弓平面、右膈頂上方1 cm平面及二者間具有相等間隔的3個平面的CT圖像，對每個平面CT圖像按磨玻璃密度影、實變、肺不張等病變面積所占該平面CT圖像上肺面積的百分比大小進行CT評分，無病變?yōu)?分，＜5%為1分，5%～＜25%為2分，25%～＜50%為3分，50%～75%為4分，＞75%為5分，得出高分辨率CT對病變范圍的評分與決定患者后期生活質量相關的生理功能具有相關性，認為高分辨率CT能預測ALI患者肺功能障礙的發(fā)展。本組患者中出現(xiàn)局限性或彌漫性肺氣腫8例，可能與缺血、缺氧導致支氣管壁痙攣收縮，支氣管腔不完全梗阻形成的活瓣作用有關，導致吸氣時氣體能進入肺泡腔內，而呼氣時卻不能順利排出，肺泡呈過度充氣狀態(tài)。胸腔積液也是ALI常見的繼發(fā)表現(xiàn)，本組患者中伴胸腔積液23例（88.5%），一般是少至中量胸腔積液，可能與胸膜受刺激而發(fā)生的反應性滲出有關。

食管癌術后多層螺旋CT檢查具有重要的臨床應用價值，不僅可評價病變切除情況及伴隨的并發(fā)癥，而且還可早期發(fā)現(xiàn)手術打擊所導致的ALI的病變部位、范圍及其嚴重程度。食管癌術后肺損傷需要與創(chuàng)傷、放療引起的肺損傷及其他一些引起肺內滲出、實變或肺不張的疾病相鑒別。創(chuàng)傷、放療引起的肺損傷與其損傷或照射部位有關，而沒有特定的位置分布。肺內感染臨床上一般有感染的表現(xiàn)，感染病灶可位于肺內任何部位，而不具有以肺中、下部后份為主的分布規(guī)律。左心力衰竭導致的肺水腫一般是以肺門為中心呈“蝶翼狀”對稱性分布。盡管食管癌術后ALI的螺旋CT表現(xiàn)具有多樣性，但仍具有一定的特征，特別是病變的位置分布，有助于與其他肺部疾病進行鑒別。當食管癌術后患者螺旋CT出現(xiàn)以肺中、下部后份為主的磨玻璃密度、實變影或肺不張，而臨床上又無感染或心功能不全表現(xiàn)時應考慮到術后肺損傷的可能，提示臨床應結合相關實驗室檢查，早期采取干預治療措施，避免進一步發(fā)展為ARDS，從而提高圍術期患者存活率及改善患者后期生活質量。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.04.038

：B

：1009-5519（2015）04-0578-03

2014-11-09）

四川省教育廳科研基金項目（14ZB0151）；瀘州市科學技術局科研基因項目（2014S-45-1）。

王茂華（1980-），女，重慶大足人，博士研究生，講師，主要從事臨床麻醉工作；E-mail：wmhsunny@126.com。