內踝、后踝及下脛腓聯合損傷對陳舊性踝關節骨折脫位預后的影響

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(1.南華大學附屬第二醫院創傷骨科,湖南 衡陽 421001；2.南華大學附屬第二醫院體檢中心；3.北京積水潭醫院創傷骨科；4.南華大學附屬第二醫院麻醉科)

·臨床醫學·

內踝、后踝及下脛腓聯合損傷對陳舊性踝關節骨折脫位預后的影響

符勇1，孫丹芳2，譚文甫1，王巖3，譚光華1，王燕4*

(1.南華大學附屬第二醫院創傷骨科,湖南 衡陽 421001；2.南華大學附屬第二醫院體檢中心；3.北京積水潭醫院創傷骨科；4.南華大學附屬第二醫院麻醉科)

目的研究陳舊性踝關節骨折脫位中合并的內踝骨折、后踝骨折及下脛腓聯合損傷對臨床預后的影響，指導臨床治療。方法回顧性分析陳舊踝關節骨折脫位且有完整隨訪者52例，其中47例接受重建的切開復位內固定手術，5例接受保守治療。根據有無內踝骨折、有無后踝骨折、有無下脛腓聯合損傷進行分組，分別分為有內踝骨折組、無內踝骨折組；有后踝骨折組、無后踝骨折組；有下脛腓損傷組，無下脛腓損傷組。全部病例采用美國足踝外科協會踝與后足評分系統(AOFAS評分系統)評估療效(術后1年)，分別進行AOFAS評分的統計分析，探討內踝骨折、后踝骨折和下脛腓聯合損傷三個因素對臨床預后的影響。結果全部骨折平均隨訪35.6個月(13～60個月)。47例采用切開復位內固定治療的患者骨折均愈合，未出現再次脫位。其中內外踝切口皮緣壞死共4例，對癥處理后均愈合。有內踝骨折組AOFAS評分77.5±10.7分，無內踝骨折組AOFAS評分82.1±8.3分，兩組無統計學差異(P>0.05)。有后踝骨折組AOFAS評分75.4±12.7分，無后踝骨折組AOFAS評分82.1±6.1分，兩組有統計學差異(P<0.05)。有下脛腓聯合損傷組AOFAS評分77.8±10.6分，無下脛腓聯合損傷組AOFAS評分82.2±8.2分，兩組無統計學差異(P>0.05)。結論合并內踝骨折、下脛腓聯合損傷與否對預后的影響沒有統計學差異；合并的后踝骨折影響患者的功能愈后。

陳舊性踝關節骨折； 脫位； 治療； 臨床預后； 影響因素

踝關節骨折為關節內骨折，約占全身骨折的3.92%。許多踝關節骨折未得到合理規范的治療，導致踝關節骨折的畸形愈合，進而嚴重影響了患者的踝關節功能，需要進一步手術治療。許多學者對切開復位內固定治療陳舊踝關節骨折的療效做了報道，大部分作者對陳舊性踝關節骨折的再次手術時間做了探討，本研究回顧性分析52例陳舊性踝關節骨折的患者，分別從是否合并內踝骨折、后踝骨折和下脛腓聯合損傷三個因素探討其對臨床預后的影響，從而指導臨床治療。而對于多因素聯合存在是否影響臨床預后需要進一步研究來探討。

1 資料與方法

1.1病例選擇回顧性收集本院2013年8月～2014年7月陳舊性踝關節骨折脫位且有完整隨訪的住院患者52例，其中男33例，女19例，年齡20～77歲，平均年齡41.9±5.2歲。5例不適合切開復位的患者采取保守治療；47例采用切復內固定治療的患者中初期保守治療28例，切開復位內固定19例。傷后距手術時間最短1個月，最長22個月，平均傷后5.4～3.2個月；左側25例，右側27例。致傷原因：低能量損傷(平地或者下樓梯扭傷)33例，高能量損傷(汽車摩托車事故、自行車摔傷、高處墜落、機器絞傷、重物砸傷)19例。平均隨訪35.6個月(13～60個月)并進行術后1年的美國足踝外科協會踝與后足評分系統(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS評分系統)進行評分評估預后。

入選條件：(1)傷后3周以上的踝關節骨折；(2)X線片上無明顯脛距關節創傷性關節炎改變(二度及以上的脛距關節創傷性關節炎排除)；(3)獲得完整的隨訪；(4)后踝骨折的手術指征：后踝骨折畸形愈合致關節面不平整明顯大于2 mm，累及負重面超過25%；(5)下脛腓損傷的判斷標準：術前X線及CT資料有明確的下脛腓分離的影像學證據，術中C臂透視下行外翻應力試驗及拉鉤試驗判斷下脛腓的穩定性。

1.2畸形表現所有患者術前行踝關節踝穴位和正側位和雙側踝關節CT掃描。52例患者中均有外踝骨折合并不同程度畸形。按原骨折線位置分為A型6例，B型34例，C型12例。其中27例患者距骨合并脫位或者半脫位，內踝間隙增寬。52例患者中23例合并后踝骨折，需要手術處理的10例，其中后踝骨折合并距骨后外側脫位5例。手術指征：后踝骨折畸形愈合致關節面不平整明顯大于2 mm，累及負重面超過25%。手術方式為沿原骨折線截骨矯形，10例患者中6例行鋼板固定，4例行空心鈦釘固定。52例患者中33例合并內踝骨折，有明顯旋轉畸形或者不愈合的9例，其中5例予以2枚直徑4.0 mm的空心鈦釘固定，2例用直徑3.0 mm的空心鈦釘固定，2例行張力帶鋼絲固定，其余病例根據術中距骨復位需要采用內側小切口清理內踝間隙的纖維瘢痕增生組織。

1.3手術方法采用連硬外麻醉或者聯合麻醉,后踝陳舊骨折者多經外踝截骨后，牽開距骨，關節面直視下截骨復位；10例患者中6例行鋼板固定，4例行空心鈦釘固定。外踝盡量沿原始骨折線截骨，清理下脛腓聯合間隙及骨折端瘢痕組織，恢復骨折對位對線和長度，外踝需復位短縮、外旋等畸形，然后采用6～9孔的鋼板固定，術中采用拉鉤實驗和外翻應力試驗驗證下脛腓的穩定性，大多數需加用下脛腓螺釘固定。而內側柱處理采用內踝前緣弧形切口，對內踝外翻畸形愈合者在細克氏針引導下截骨；經原始骨折線截骨和(或)清理內踝間隙內的肉芽瘢痕組織,根據內踝骨折大小可采用4.0 mm、3.0 mm的空心鈦釘或克氏針張力帶固定，必要時植入自體松質骨。對于后踝的畸形愈合，通過內踝或外踝截骨，直接顯露后踝移位的脛距關節面對移位的后踝關節面作截骨，螺釘或者鋼板固定后踝。為避免再次脫位的趨勢，10例患者采用了經內踝的細螺紋克氏針固定距骨3～4周；4例患者加用外固定架；4例患者采用粗克氏針經跟骨固定距骨及脛骨，6～8周左右拔除克氏針。術后放置引流，24～48 h內拔出，術后使用抗生素2～3天，復查血常規及體溫正常出院，定期復查。

1.4統計學處理采用Spss17.0統計學軟件，對有內踝骨折組和無內踝骨折組、對有后踝骨折組和無后踝骨折組、對有下脛腓聯合損傷組和無下脛腓聯合損傷組的臨床療效(AOFAS評分)分別進行獨立樣本的t檢驗，分析有無統計學差異，以明確影響陳舊性踝關節骨折脫位的預后因素，以P<0.05為具有統計學差異。

2 結 果

全部骨折平均隨訪35.6個月(13～60個月)。47例采用切開復位內固定治療的患者骨折均愈合，未出現再次脫位。其中內外踝切口皮緣壞死共4例，對癥處理后均愈合。有內踝骨折組AOFAS評分77.5±10.7分，無內踝骨折組AOFAS評分82.1±8.3分，兩組無統計學差異(P>0.05)；有后踝骨折組AOFAS評分75.4±12.7分，無后踝骨折組AOFAS評分82.1±6.1分，兩組有統計學差異(P<0.05)；有下脛腓聯合損傷組AOFAS評分77.8±10.6分，無下脛腓聯合損傷組AOFAS評分82.2±8.2分，兩組無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1有無內踝、后踝、下脛腓損傷對陳舊性踝關節骨折脫位的影響

組別nAOFAS評分內踝有骨折組3377.5±10.7內踝無骨折組1982.1±8.3后踝有骨折組2375.4±12.7a后踝無骨折組2982.1±6.1下脛腓聯合損傷組3677.8±10.6無脛腓聯合損傷組1682.2±8.2

與本組無骨折骨比較，a：P<0.05

3 討 論

3.1患者延遲手術原因的分析本組共52例，47例采用切開復位內固定治療的患者中初期保守治療28例，切開復位內固定19例。保守治療的5例中因內科疾病心功能不全無法手術1例，因糖尿病15年、糖尿病足且合并腎功能不全1例，患者拒絕手術治療要求保守1例，癥狀輕，疼痛不明顯，科室查房決定保守治療2例。傷后距手術時間最短1個月，最長22個月，平均傷后5.4～6.2個月，左側25例，右側27例。致傷原因：低能量損傷(平地或者下樓梯扭傷)33例，高能量損傷(汽車摩托車事故、自行車摔傷、高處墜落、機器絞傷、重物砸傷)19例。本組52例患者骨折按0TA分型，A型6例，B型34例，C型12例?；颊啧钻P節骨折延遲治療的原因：開放性骨折Ⅰ期行清創皮瓣覆蓋再Ⅱ期切開復位內固定的4例，合并腦外傷昏迷及胸腹部危及生命的損傷Ⅰ期搶救生命，Ⅱ期再行骨折內固定的6例，在當地醫院保守治療石膏固定效果不理想的22例，傷后5周方就診的1例，Ⅰ期行切開復位內固定治療效果不理想的19例。

3.2內踝骨折對預后影響的分析內踝骨折的畸形愈合可以導致關節內的內翻或者外翻畸形，可以通過簡單的清除局部凸出的骨塊或者通過截骨矯形來治療。如果是不愈合，可以直接復位矯正固定，如果是畸形愈合，則需要截骨。截骨時可以通過克氏針引導擺鋸來截骨，注意保護脛后肌腱，然后用螺釘或者鋼板固定[1]。內踝骨折不愈合重建手術的愈合率大約為50%，愈合困難的原因為糟糕的固定、粉碎性骨折骨量丟失以及既往手術形成的大量疤痕組織[2]。直視下解剖復位是初次和再次手術的目標，小的骨碎片可以切除，但目前沒有明確的報道研究分析多大尺寸的骨碎片適合切除。大的碎骨塊需要解剖復位恢復踝關節Shentons線的連續性[3]。單獨的內踝骨折一般可以用2顆松質骨螺釘固定，很少需要植骨，如果骨折片小不適合螺釘固定，可以選用克氏針張力帶固定。獲得牢固的固定后，可以將三角韌帶用錨釘縫合進一步加固內踝穩定性。本組52例患者有33例合并內踝骨折，19例無內踝骨折，33例內踝骨折中有明顯旋轉畸形或者不愈合的9例，其中5例予以2枚直徑4.0 mm的空心鈦釘固定，2例用直徑3.0 mm的空心鈦釘固定，2例行張力帶鋼絲固定，其余病例根據術中距骨復位需要采用內側小切口清理內踝間隙的疤痕增生組織。有內踝骨折組AOFAS評分77.5±10.7分，無內踝骨折組AOFAS評分82.1±8.3分，兩組無統計學差異(P>0.05)?？紤]到大部分患者即使無內踝骨折，由于陳舊性踝關節骨折患者內踝間隙的增寬，疤痕組織填充，妨礙手術中距骨復位，故翻修手術時大部分患者均需要做內踝切口清理內踝關節間隙[2](無內踝骨折組19例中有10例行單純內踝間隙清理)，且內踝只構成踝關節關節面的一小部分，故兩組結果無統計學差異。作者推測，內踝間隙是否需要清理可能對臨床預后的影響具有統計學差異，這需要進一步研究來證實。

3.3后踝骨折對預后影響的分析后踝骨折畸形愈合相對少見，通常發生于三踝骨折，伴隨距骨后外側半脫位[10]。文獻[5]報道了4例畸形愈合的患者，累及關節面從27%到40%不等。重建手術采用后外側切口截骨，如果通過后外側切口對骨膜廣泛松解后仍然無法移動復位骨折塊，可以輔助采用后內側切口。固定的方式可以是從前往后螺釘固定，或者后方防滑鋼板固定。文獻[5]建議如果后踝骨折畸形愈合的患者出現距骨后外側不穩定更需要后踝的重建。他們發現外側踝關節間隙的狹窄不是軟骨丟失所造成，而要考慮是后外側不穩定的原因導致。以前的報道認為超過關節面25%的或者移位超過2～3 mm的后踝骨折需要手術固定[4,6]，CT可以用于更清楚的分析評估,僅依靠術前檢查和X線是難以確定的[3]。后踝骨折很少單獨發生，多伴隨內外踝骨折。后踝骨折一般隨著外踝骨折復位后能自行復位，否則需要切開復位固定,后內側和后外側切口用于內外踝完整的再次手術的患者,直視下復位，用螺釘固定，如果骨折粉碎，或者擔心螺釘的穩定性不夠，可以加用鋼板和植骨[7-8]。本組52例患者手術組47例患者中23例合并后踝骨折，需要手術處理的10例，其中后踝骨折合并距骨后外側脫位5例，后踝骨折畸形愈合致關節面不平整明顯大于2 mm，累計負重面超過25%，沿原骨折線截骨矯形的5例；10例患者中6例行鋼板固定，4例行空心鈦釘固定?？紤]到后踝是構成脛骨距骨關節面的主要關鍵，后踝的骨折、關節面的不平整即使再次翻修手術截骨矯形，也無法恢復踝關節正常的生物力學及應力狀態，會對預后產生影響，故本組研究結果有后踝骨折組AOFAS評分75.4±12.7分，無后踝骨折組AOFAS評分82.1±6.1分，兩組有統計學差異(P<0.05)，有后踝骨折患者的預后相對較差，這與研究的預期吻合。但后踝骨折需要手術治療與不需要手術治療兩者對預后的影響有無統計學差異需要進一步研究。

3.4下脛腓聯合損傷對預后影響的分析部分踝關節骨折的患者可能合并有下脛腓聯合復合體的損傷，下脛腓聯合復合體由下脛腓聯合韌帶和骨間膜韌帶組成。診斷下脛腓聯合損傷可以通過攝正位片及踝穴位來實現。但陳舊性下脛腓損傷有時單純通過X線片無法確診，需要CT、MRI掃描將患側下脛腓間隙與健側進行對比，方可做出診斷[9-10]。此外，手術中行骨拉鉤試驗(也稱為cotton實驗)，用拉鉤向外拉腓骨，如果腓骨向外移動超過4 mm，表明聯合韌帶完全斷裂[12]。除此之外，手術中行應力試驗[19]，即外旋距骨，觀察下脛腓間隙的改變，也利于判斷下脛腓復合體的損傷。下脛腓聯合固定的指征：(1)C型骨折脫位合并高位腓骨骨折和三角韌帶深層損傷；(2)Maisonneuve骨折；(3)陳舊性的下脛腓分離[8]。下脛腓聯合固定的方法[9]：踝關節功能位或者背伸5°由腓骨下段后外側，關節面上方2～3 cm處，與脛骨遠端關節面平行，自后外向前內25～30°穿入1～2枚直徑為3.5 mm或者直徑4.0 mm的全螺紋松質骨螺釘，螺釘可以穿3層或者4層皮質，多數學者建議8～12周左右韌帶愈合后行螺釘取出[12]。本組52例患者下脛腓聯合完整16例，下脛腓聯合損傷36例，除3例保守治療外，其余33例均應用了1～2枚下脛腓螺釘固定下脛腓聯合。其中有下脛腓聯合損傷組AOFAS評分77.8±10.6分，無下脛腓聯合損傷組AOFAS評分82.2±8.2分，兩組無統計學差異(P>0.05)，下脛腓聯合損傷與否對預后無影響，這可以從以下幾點分析：下脛腓復合體為微動關節；不參與構成踝關節的關節面；即使下脛腓融合，臨床隨訪結果預后良好[12]。近期研究中只有Davis等認為下脛腓聯合損傷影響臨床預后，而大部分學者在其文章中未分析下脛腓聯合損傷對預后的影響[13]，而本研究結果與Davis的結論相反，需要后期研究進一步論證。

綜上所述，對于脛距關節無創傷性關節炎的陳舊踝關節骨折脫位，切開復位內固定是有效的治療方式，合并內踝骨折、下脛腓聯合損傷與否對預后的影響沒有統計學差異；合并的后踝骨折以及傷后距手術的時間長短影響患者的功能愈后，對于兩種以上因素合并存在對預后的影響需要進一步研究探討。

[1] Perera A,Myerson M.Surgical techniques for the reconstruction of malunited ankle fractures [J].Foot Ankle Clin,2008,13(4):737-751.

[2] Harper MC.Reconstruction of malunited fractures of the lateral malleolus [J].J Bone Joint Surg Am,1992,74(6):951.

[3] MillerSD.Late reconstruction after failed treatment for ankle fractures [J].Orthop Clin North Am,1995,26(2):363-373.

[4] 張國柱，王滿宜.保守治療旋后-外旋型踝關節骨折的分析[J].中華創傷骨科雜志,2006,8(5):404-406.

[5] Weber M,Ganz R.Malunion following trimalleolar fracture with posterolateral subluxation of the talus--reconstruction including the posterior malleolus [J].Foot Ankle Int,2003,24(4):338-344.

[6] Reidsma Ⅱ,Nolte PA,Marti RK,et al.Treatment of malunited fractures of the ankle:A long-term follow-up of reconstructive surgery[J].J Bone Joint Surg Br,2010,92(1):66-70.

[7] Perera A,Myerson M.Surgical techniques for the reconstruction of malunited ankle fractures [J].Foot Ankle Clin,2008,13(4):737-751.

[8] Giannini S,Faldini C,Acri F,et al.Surgical treatment of post-traumatic malalignment of the ankle [J].Injury,2010,41(11):1208-1211.

[9] Moore JA Jr,Shank JR,Morgan SJ,et al.Syndesmosis fixation:a comparison of three and four cortices of screw fixation without hardware removal[J].Foot Ankle Int,2006,27(8):567-572.

[10] Henderson WB,Lau JT.Reconstruction of failed ankle fractures [J].Foot Ankle Clin,2006,11(1):51-60.

[11] van den Bekerom MP,de Leeuw PA,van Dijk CN.Delayed operative treatment of syndesmotic instability.Current concepts review [J].Injury,2009,40(11):1137-1142.

[12] Bava E,Charlton T,Thordarson D.Ankle fracture syndesmosis fixation and management:the current practice of orthopedic surgeons [J].Am J Orthop (BelleMead NJ),2010,39(5):242-246.

[13] Van Wensen RJ,van den Bekerom MP,Marti RK，et al.Reconstructive osteotomy of fibular malunion:review of the literature [J].Strategies Trauma Limb Reconstr,2011,6(2):51-57.

TheAnalysisoftheClinicalOutcomeofOldAnkleFractureandDislocationwithPosteriorMalleolarFractures，MedialMalleolarFracturesandSyndesmosisInjury

FU Yong，SUN Danfang，TAN Wenfu，et al

(DepartmentofOrthopaedicTrauma,theSecondAffiliatedHospital,UniversityofSouthChina,Hengyang,Hunan421001,China)

ObjectiveTo study the effect factors of the clinical outcome of old ankle fractures and dislocation and guide the clinical treatment.Methods52 cases of old ankle fractures and dislocation in our hospital between August 2003 and July 2014 were analyzed,The American Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS)rating system was used to evaluate the function of the ankle postoperatively(1 year post-operation).All cases were divided into two groups according to three fractors:posterior malleolar fractures，medial malleolar fractures，the integrity of distal tibiofibular syndesmosis,in order to find out whether they have any influence on the final results.ResultsThe mean follow-up time was 35.6 months (range 13～60 months).All cases were reported good from the revision procedure.4 cases of skin flay necrosis recovered well after proper treatment.There was a significant difference (P<0.05) with the condition that whether the patients associated with posterior malleolar fractures or not.But there was no significant difference whether the patients had medial malleolar fractures or not.Distal tibiofibular syndesmosis injury also has no influence on the final results.ConclusionFor old ankle fractures,posterior malleolar fractures will affect clinical outcome.Medial malleolar fractures and distal tibiofibular syndesmosis injury has no influence on the final results.

old ankle fracture; dislocation; treatment; clinical outcome; affect factor

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.05.016

2015-05-09；

2015-09-02

*通訊作者，E-mail ：1609779291@qq.com.

R683.42

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(此文編輯：朱雯霞)