局部麻醉下后路經皮椎弓根螺釘固定結合椎體成形術治療重度骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效分析

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(衡陽市中心醫院脊柱關節外科，湖南 衡陽 421001)

·臨床醫學·

局部麻醉下后路經皮椎弓根螺釘固定結合椎體成形術治療重度骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效分析

汪向東，陳威，蘇光輝，錢軍，肖華斌，陳兵

(衡陽市中心醫院脊柱關節外科，湖南 衡陽 421001)

目的評價局部麻醉下經皮后路短節段椎弓根螺釘固定結合椎體成形術治療重度骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的臨床療效。方法2009年7月～2013年6月，36例重度骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折患者，均在局部麻醉下經皮椎弓根螺釘短節段固定聯合椎體成形術治療；對比分析患者術前、術后Cobb角、椎體高度、腰背部疼痛程度評分(VAS)、功能障礙指數(ODI)以及生活質量評分。結果所有患者均順利完成手術，患者術后、末次隨訪的Cobb角、椎體高度、疼痛程度評分、功能障礙指數及生活質量評分均顯著優于術前(P均<0.05)；術中出現1例骨水泥滲漏，術后隨訪未見內固定松動、斷裂。結論局部麻醉下后路經皮椎弓根螺釘短節段固定結合椎體成形術治療重度骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效令人滿意，能顯著改善患者的生活質量，并可以有效恢復并重建傷椎高度。

胸腰椎壓縮性骨折； 經皮椎弓根螺釘固定術； 椎體成形術； 骨質疏松

隨著社會人口的老齡化日益嚴重，骨質疏松性骨折已成為威脅老齡人生命健康的重要疾病[1]，臨床上尤以胸腰椎壓縮性骨折較為多見。傳統治療方案是以長時間臥床為主，輔以口服相關藥物及理療，臨床觀察效果并不理想，加之老年患者基礎疾病較多，臥床以后相關并發癥難以控制，使專科治療常常顧此失彼[2]。近年來興起的經皮穿刺椎體成形術和椎體后凸成形術對治療椎體骨折引起的急慢性疼痛有良好療效，并能有效恢復傷椎的高度、糾正后凸畸形，臨床觀察總體療效較為理想。然而臨床上一些重度椎體壓縮或爆裂骨折單獨用于椎體成形或后凸成形術往往不能達到理想治療效果，因此，有學者研究采用短節段椎弓根螺釘固定技術，并結合椎體成形術治療重度骨質疏松性骨折，取得了一定的臨床效果。考慮到老年患者的全身狀況差和基礎疾病多，本研究選擇了36例重度骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折患者，采用局麻下經皮椎弓根螺釘結合椎體成形術治療，療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2009年7月～2013年6月本科室收治了36例重度骨質疏松性椎體壓縮骨折患者，男22例，女14例；年齡65～83歲，平均74歲；其中腰1椎體8例，腰2椎體7例，腰3椎體4例，胸12椎體9例，胸11椎體5例，胸10椎體2，胸9椎體1例。病程為0～3個月，平均1.5個月。顯著外傷史16例，其余患者病因多為不當彎腰、用力咳嗽。其中24例患者，患有不同程度高血壓、糖尿病及心肺疾病。

1.2輔助檢查術前常規行脊柱正側位X線片、CT、MRI檢查，明確椎體壓縮及脊柱畸形程度并排除脊柱腫瘤；術前詳細評估患者心、肝、肺、腎等重要器官功能，并指導肺功能鍛煉。病例入選標準：①胸腰椎壓縮性骨折伴有脊柱后凸畸形，即壓縮程度≥60%者；②無椎管爆裂性骨折；③無神經功能損害表現；④非手術治療>2周無效者；⑤單節段壓縮骨折。T2W1(MRI)明確顯示傷椎體存在出血或水腫信號，椎體壓縮程度的測量采用壓縮比率：脊柱側位X線片上的患椎中部高度與正常椎體高度(上下相鄰正常椎體部高度的平均值)的百分比值，脊柱后凸Cobb角為患椎上下相鄰正常椎體終板延長線相交的角度。采用VAS評分對患者治療前、治療后1周及術后1年腰背部疼痛程度進行評分；同時進行功能障礙指數(ODI)評價。

1.3手術方法患者俯臥于脊柱專用U型墊上，腹部完全懸空。術前定位，標記好患椎及上下椎體的椎弓根體表投影點，取局麻藥物利多卡因加布匹卡因各一支混合后等量稀釋，經標記點做逐層浸潤麻醉至關節突表面骨膜，術中使用少量靜脈麻醉藥物協助止痛，麻醉師做好術中監護。術中切開皮膚約0.8 cm，組織鉗縱行撐開腰背肌，皮膚拉鉤牽開，顯露關節突關節，用開路錐在“人字棘”最高點上開口及鉆孔，探針探入椎弓根通道以確定通道四周均為骨質后，測量釘道深度后在“C”型臂透視機監視下，于病變部位上下椎體經皮置入椎弓根螺釘，如果術中操作時發現椎體骨質明顯疏松，則應用骨水泥進行釘道灌注強化。在本研究中，8例患者共16個椎體進行了釘道灌注強化。按根據相應部位脊柱正常生理曲度預彎鈦合金連接棒，安裝連接棒后放置體外撐開裝置，在透視機監視下緩慢撐開傷椎，X線上顯示病椎恢復標準為傷椎后緣基本平整，椎體高度恢復到正常椎體80%左右，即可鎖緊固定螺帽，再經病變椎體單側或雙側椎弓根置入經皮穿刺針，達椎體后緣1/3處，抽出穿刺針內芯并插入克氏導針，沿克氏導針植入擴張套筒，沿擴張套筒緩慢攻絲置椎體前緣1/3處并確定未穿透前緣皮質，再在X線監護下注射骨水泥；術中不斷詢問患者的感受，以避免置釘或穿刺損傷神經根或脊髓。手術完畢，穿刺點以創口貼覆蓋。術中所使用的骨水泥均來源于德國Poly hi so lidur提供的高粘度骨水泥。

1.4術后處理術后予以心電監護、吸氧等常規治療，并密切觀察患者的下肢感覺運動情況，囑患者臥床休息2～3天后帶脊柱支具保護下床活動，常規抗骨質疏松治療，并指導患者術后行康復鍛煉。

2 結 果

36例患者均順利完成手術，術中發現1例出現骨水泥滲漏現象，及時停止繼續注射骨水泥，未出現神經癥狀。平均手術時間為1.5 h(1～2 h)，術中平均出血10 mL(5～25 mL)。每椎體骨水泥注射量，胸椎約2 mL，腰椎約4 mL，術后平均住院時間10天(6～15 天)。所有患者術后得到有效隨訪，隨訪時間3～45個月，平均13.5個月。術后患椎高度、脊柱后凸角度、疼痛VAS評分及ODI均得到明顯改善(見表1)。術后隨訪有5位(12.9%)患者術后出現明顯腰背部疼痛，經檢查確診為受傷時腰背肌扭傷所致，予以對癥治療后疼痛癥狀緩解。典型病例影像學資料見圖1。

表1治療前后患者各項指標評分

療效指標術前術后1周術后1年椎體前緣高度(%)52.3±8.76.7±1.8a7.2±2.5aCobb角(°)35.2±7.26.6±1.3a7.4±1.7aVAS評分9.3±1.73.4±1.3a2.1±0.8aODI評分(%)89.2±14.336.7±8.8a34.3±12a

與術前比較，a:P<0.05

3 討 論

3.1重度骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的手術方式

椎體骨質疏松性骨折的治療目的主要是緩解或消除腰背部疼痛，改善或糾正脊柱后凸畸形，防止出現后期神經功能損害。傳統的治療以臥床休息對癥處理為主，臨床效果并不理想。隨著對骨質疏松性疾病的研究不斷深入，其治療已經由臥床休息為主的姑息治療逐漸過渡到以經皮穿刺椎體成形術及后凸成形術為主的綜合治療。然而重度骨質疏松性骨折往往合并椎體后凸畸形，經皮椎體后凸成形術并不能有效改善椎體的高度和脊柱后凸畸形[3]，尤其椎體壓縮成扁平狀，PKP難以成功實施，骨水泥滲漏風險增大。為了有效恢復后凸畸形，有學者嘗試單純后路切開復位內固定，雖能有效矯正椎體外觀，但是椎體復位后，必然會在椎體內形成骨質缺損，呈“蛋殼樣”改變，而且這種“蛋殼樣”改變在短期內很難完全實現骨化，加之椎體骨折后鄰近椎體的椎間盤損傷，使得傷椎前中柱不能得到切實有效的重建，進而導致椎體的生物力學強度降低，椎體負重后會逐漸出現椎體高度丟失、后凸畸形、致使內固定失敗，甚至并發遲發性神經功能障礙[4-5]。為了解決椎體撐開后的“蛋殼樣’改變，促進骨折愈合，國內外學者一直在進行積極的探索，Daniaux[6]于1986年首次采用經椎弓根通道植骨充填修復骨缺損，但由于骨質疏松患者的骨修復重建過程較為慢長，其臨床療效一直存在爭議。2002年Verlaan等[7]在人體尸體標本上制作胸腰椎爆裂骨折模型，通過椎弓根螺釘復位內固定及經傷椎椎弓根的椎體后凸成形術重建傷椎的穩定性，結果發現并未出現相關技術困難及骨水泥滲漏、骨塊移位等并發癥。Korovessis等[8]總結了31例骨質疏松性胸腰椎爆裂骨折行后路短節段椎弓根螺釘固定與椎體成形術，認為該治療方式對傷椎高度的恢復，疼痛癥狀的改善和提高生活質量有顯著效果，隨訪12個月未見內固定失敗的病例。由此可見，通過后路經皮椎弓根螺釘固定結合經皮傷椎椎體成形術治療無神經癥狀的重度胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折是安全的，其臨床效果是可靠的。也有學者嘗試采用前路椎體次全切除并植骨融合內固定術治療骨質疏松性椎體骨折[9]，但因其并發癥多在臨床上未能進一步推廣。但是無論前路手術或后路開放復位存在創傷大、出血多、并發癥多，術后機體恢復較為困難。尤其在全麻下完成開放手術，對身體狀況要求較高，大多數老年患者因其患有多種不同程度的內科基礎疾病而喪失手術機會，不得已采取保守治療，使得治療效果不理想，治療周期延長，浪費醫療資源。本研究旨在通過一種微創治療方式，使得老年性骨質疏松性壓縮骨折得到較為安全、妥善的治療，以便有效的提高臨床療效，縮短治療周期。

圖1 典型病例 76歲男性，摔傷后腰背部疼痛4天入院，診斷為重度骨質疏松性胸椎骨折(新鮮性)

3.2經皮椎弓根螺釘固定結合椎體成形術的優勢及術中注意事項本組36例病人全部在局麻下完成手術操作，術前在C臂下標記好傷椎及其上下椎體的體表投影位置，置釘時以椎弓根體表投影標記點為中心縱行切開約0.8 cm的切口，撐開腰背肌，皮膚拉鉤牽開顯露關節突關節，在C臂下協助下完成置釘，然后在體外借助撐開裝置撐開復位，復位滿意后，再行傷椎椎體成形骨水泥灌注術，本術式具有如下優點：①局麻下手術，患者處于清醒狀態，增加了手術的安全性，能及時有效避免置釘和穿刺時損傷神經根，同時局部麻醉下經皮微創手術對患者機體功能干擾小，術后恢復快、住院周期短、費用少等優點，符合脊柱骨折治療的金標準[10]；②經皮置入椎弓根螺釘，減少了組織損傷和肌肉剝離，對椎旁肌肉損傷小，嚴格地說是減少了對椎旁肌的血管神經破壞，最大程度保護脊柱后柱的穩定性，從而維護脊柱的軟組織平衡，降低了術后腰背部疼痛的發生率，本組患者經本術式治療后腰背部功能及生活質量評分明顯改善；③經皮椎弓根螺釘固定結合經皮穿刺椎體成形術，傷椎治療后可獲得即刻強化，術后短期內即可在脊柱外固定支具保護下床活動，能有效避免長期臥床所致的并發癥；④通過椎弓根螺釘的撐開固定，使傷椎獲得理想復位，能有效糾正后凸畸形，改善腰背部疼痛，避免遠期并發癥的出現；⑤通過經皮椎弓根螺釘的撐開固定，能有效恢復椎體高度，結合經皮穿刺傷椎骨水泥灌注成形術，填塞傷椎撐開后遺留的“蛋殼樣”空腔，重建傷椎椎體前中柱，降低術后內固定松動、斷裂風險，并能有效防止傷椎高度的丟失。加之本組病例均采用高粘度骨水泥，彌散效果好，能使傷椎椎體空腔得到充分填充；⑥傷椎撐開固定后，椎體內處于低壓狀態，再行經皮穿刺椎體成形術，可避免高壓灌注，從而能避免骨水泥的滲漏。本組36例病例，術中只有1例出現骨水泥滲漏，但無神經癥狀，骨水泥滲漏發生率為2.27%，比文獻[10]報道的略低。術中操作注意事項：①盡可能采用局部麻醉，使患者處于清醒狀態，便于術中詢問患者的感覺，以便有效避免相關并發癥；②對于術前心肺功能評估較差，俯臥不能堅持1個小時左右患者，要待其心肺功能改善后再擇期手術；③經皮植入椎弓根螺釘復位時，應緩慢逐步撐開，避免過度撐開產生的切割作用導致螺釘松動及置釘椎體的椎弓根爆裂；④由于手術是先行撐開復位，后行經皮椎體成形術，固定后椎弓根螺釘縱向連接桿對穿刺椎體成形術有一定的影響，因此，傷椎椎弓根穿刺盡量靠外側進行，如有必要，可先松開一側連接桿進行穿刺注入骨水泥，然后再固定穿刺側連接桿，另一側可同樣操作完成；⑤術中行經皮穿刺椎體成形術，一定要確保穿刺針進入傷椎椎體空腔內，同時盡可能使用高粘度骨水泥，并分次灌注增加其彌散；⑥術中要求嚴格掌握灌注劑的量和時間以及經皮椎弓根途徑的準確穿刺[11]，全程動態C臂監視增加手術的安全性。本組病例術中出現1例骨水泥滲漏，與骨水泥調和后灌注太早有關。

綜上所述，本研究所采用的手術方式為老年性骨質疏松性骨折合并多系統疾病的患者提供了一種有效的治療方案，對于重度骨質疏松性椎體壓縮骨折其能有效恢復傷椎高度，重建傷椎的穩定性，改善患者的腰背部疼痛癥狀，使患者早期下床活動，顯著提高其生活質量。盡管該術式在本組病例取得了一定的療效，但由于其病例數不多，隨訪時間不長，其遠期臨床療效有待進一步觀察。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.05.020

2015-01-13；

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(此文編輯：朱雯霞)