腦梗死患者經皮胃鏡胃造瘺術管飼的護理觀察

腦梗死患者經皮胃鏡胃造瘺術管飼的護理觀察

王向榮

河北保定市第三醫院內鏡室保定071000

【關鍵詞】腦梗死；經皮胃鏡胃造瘺術；護理

【中圖分類號】R473.74

腦梗死患者因雙側皮質腦干束損害所導致的假性延髓性麻痹，造成患者進食或吞咽困難，臨床上常采用鼻飼管對癥處理，但長期放置鼻飼管增加了患者誤吸風險，成為吸入性肺炎的潛在危險因素[1]。經皮胃鏡胃造瘺術(PEG)操作簡單，恢復腸內營養快，且相比留置胃管并發癥少，更容易被患者接受。本科對50例腦梗死患者實施了PEG，患者營養狀況得到明顯改善，現報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料選擇我院2012-08—2014-08住院腦梗死患者50例，男30例，女20例；年齡53～68歲，平均(64.3±2.7)歲；合并高血壓28例，糖尿病24例。所有患者術前均表現為長期經口進食困難，營養狀況較差，長期依靠鼻飼流質維持生命，并排除伴有胃部腫瘤、梗阻等胃腸道疾病病例。

1.2營養方法行常規內鏡檢查，確定患者胃體前壁胃造瘺口位置，于上腹部相應位置經皮插入穿刺針直達胃內部，于內鏡引導下將PEG管安置并固定，成功插管后8 h腹部聽診腸鳴音，待其恢復至正常即經PEG管予流質或半流質飲食補充營養。

1.3護理方法

1.3.1術前護理：術前完善必要的常規檢查，術前12 h禁食禁飲，密切監測生命體征。對患者及家屬解釋實施營養支持的必要性，安撫患者緊張焦慮等負面情緒，詳細講解手術的優點及效果，爭取患者及家屬的理解與配合，保證手術順利進行[2]。

1.3.2術后瘺管護理：繼續加強對患者生命體征的監測，定期觀察并記錄造瘺管置管長度與局部滲液情況，每日以2%碘伏對造瘺管周圍皮膚進行消毒，并定期更換敷料，密切觀察造瘺口周圍狀況，觀察有無紅、腫、熱、痛的炎癥表現及胃內容物滲漏情況，保證造瘺口周圍皮膚的干燥清潔，避免感染發生。注意觀察造瘺口固定情況，保證其松緊適度，避免過緊可能造成的造瘺管脫出或胃壁與腹壁缺血壞死、過松可能導致的管旁外滲造成的傷口感染[3]。除護理人員定期巡視外，應囑患者家屬做好看護，協力避免患者造瘺管意外脫出。

1.3.3術后營養護理：術后8 h患者腸鳴音恢復后即可予腸內營養，注食時患者保持半臥位或坐位，維持床頭30°～60°，原則上應采取從低劑量循序漸進增加用量的方案，初次可注入100 mL，此后可逐漸增加劑量，但每次注入量不能>250 mL。依照患者家庭經濟條件選擇適當的營養物質，可有選擇的給予魚湯、牛奶等，此后逐漸給予磨碎的肉類、蔬菜等半流質食物，并定期補充微量元素，4～6次/d，200 mL/次，溫度保持在37～40℃，食物注入速度及量控制適當，不可過快過多。注食結束后避免胃食管反流，繼續保持半臥位或臥位0.5～1 h。每次管飼結束后用40 mL溫水對造瘺管進行沖洗，避免瘺管阻塞[4]。

1.3.4并發癥處理：①嘔吐或腹瀉：嘔吐/腹瀉是常見并發癥，發生原因包括營養液配置欠佳或注入方法不當、注食速度過快過多等[5]。本組10例發生嘔吐或腹瀉，查明原因后分別予調整注食速度或采用輸液泵勻速注入，保持營養液溫度39℃，3 d后并發癥消失。②誤吸：患者嘔吐時食物誤入氣管或胃潴留時食物反流入氣管均可造成誤吸，若管飼時采用平臥或床頭角度偏小亦增加反流可能，故在注食時應采取半臥位或坐位以避免誤吸。此外管飼后過早吸痰亦可引起胃內容物反流，故應合理安排吸痰時間，盡量選擇管飼前吸痰，管飼后2 h再吸痰的原則。本組中3例患者因管飼時體位不正在注食后表現咳嗽、氣促及溢食等，后給予持續負壓吸引及高流量吸氧后癥狀緩解。③脫管或堵管：患者更換體位或造瘺口有不適感搔刮時可造成造瘺管脫出；食物顆粒較大、注食速度過慢或成分配伍不符合規范形成管內凝集時可造成堵管。故護理上要求協助患者翻身或體位更換時應輕柔舒適，加強造瘺口護理，定時清潔消毒；對注入食物或藥物需徹底碾碎溶解，用藥后以40 mL溫水對管道沖洗。本組中因患者自行翻身造成脫管1例，因食物顆粒較大黏附管腔造成堵管2例，均在胃鏡引導下重新置管，后未在有脫管或堵管病例發生。④造瘺口感染：加強造瘺口與其周圍皮膚清潔干燥，定期清潔及消毒可避免造瘺口附近細菌繁殖引起的炎癥反應，亦可減少患者脫管發生幾率。本組所有患者造瘺口護理良好，未有瘺口感染發生。

1.3.5出院指導：囑患者出院后選擇高營養、溫度適宜的流質或半流質食物，告知其注食速度、每次用量和頻率，每次注食前后以溫水對造瘺管沖洗，注食后保持半坐位30 min以防食物反流，平日生活中注意穩妥固定造瘺管，避免其晃動或牽拉引起不適，發現造瘺口出現紅腫、疼痛或引流管阻塞時及時返院，長期置管患者每半年至醫院更換導管。

1.4觀察指標對PEG前后進行血常規及血生化檢查，觀察并比較前后營養狀況，并對PEG后并發癥進行記錄。

2結果

2.150例患者PEG前后營養狀況比較50例患者經PEG后生化指標提示營養狀況得到顯著改善，較PEG前差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　50例患者PEG前后營養狀況比較　

注：與PEG前比較，*P<0.05

2.250例患者PEG后并發癥情況行PEG后10例(20%)嘔吐或腹瀉，3例(6%)誤吸，3例(6%)脫管或堵管，未發生造瘺口感染。給予針對性處理后上述并發癥均消失。

3討論

PEG作為一種有效的腸內營養方法，具有操作簡便、留置時間長及并發癥小等特點，以往研究表明該方法并發癥發生率低于10%，嚴重并發癥發生率僅為3%，對于伴有吞咽困難或進食困難的腦梗死患者尤為適用。另外PEG管可以卷曲固定在前腹壁，收放自如，減少了患者的心理負擔，維持了外表尊嚴，提高了生活質量，且待患者進食及吞咽功能恢復，可基本經口攝入營養物質時即可拔出胃造瘺管，家屬護理相對更為方便。

本組患者通過PEG給予腸內營養，所有患者生化指標均提示營養狀況得到了全面改善，并發癥發生率亦較低，但相比既往文獻仍有差距，可能與選擇樣本少及病例特殊性有關。采用PEG最常見的并發癥為嘔吐腹瀉及瘺管感染，一方面與營養液配置欠佳或注入方法不當、注食速度過快過多、皮膚清潔不及時等有必然聯系，亦與患者年齡偏大、總體機能欠佳有關。對于術后出現的并發癥，通過給予有針對性的處理及護理，均能得到有效控制，相對全腸外營養及鼻飼管等營養方案更好處理，優勢更為明顯。

總之，我們認為對腦梗死患者行PEG后加強造瘺管護理，掌握科學管飼方法，可明顯降低并發癥發生率，減少醫療費用，提高患者生活及生存質量。

參考文獻4

[1]張平,張偉陽.不同年齡段腦梗死患者心理狀態及疏導需求分析[J].中國實用神經疾病雜志,2014,17(5):43-44.

[2]盧杰夫,黎波,彭卓崳,等.經皮內鏡下胃造瘺術后的腸內營養 62 例[J].世界華人消化雜志,2010,18(29):3 140-3 143.

[3]徐海松,姜啟周,王衛民,等.不同時期經皮內鏡胃造瘺術在神經外科長期昏迷患者中的應用[J].中華消化內鏡雜志,2010 (5):248-251.

[4]吳清,謝妮,傅念,等.經皮內鏡下胃造瘺術和胃空腸造瘺術在危重患者中的臨床應用[J].中國內鏡雜志,2012,18(8):829-831.

[5]姜從玉,胡永善,吳毅,等.經皮內鏡下胃造瘺術聯合吞咽訓練改善中樞性吞咽功能障礙的研究進展[J].中華物理醫學與康復雜志,2012,33(12):940-944.

(收稿2014-12-08)