影響肝轉移瘤介入治療效果因素分析

武中林，吳勇超，楊 光，艾 寧，史 博，李智崗

（河北醫科大學第四醫院放射科，河北石家莊050011）

影響肝轉移瘤介入治療效果因素分析

武中林，吳勇超，楊 光，艾 寧，史 博，李智崗*

（河北醫科大學第四醫院放射科，河北石家莊050011）

目的 探討影響肝轉移瘤介入治療效果因素，為臨床治療肝轉移瘤提供理論依據。方法 隨訪觀察1 009例肝轉移瘤介入治療患者，共計行2 724次肝動脈灌注化療栓塞術，對可能影響肝轉移瘤介入治療效果的所有因素采用Cox多因素回歸分析。結果 1 009例肝轉移瘤介入治療后中位生存期為13.5個月，0.5、1、2、3、5年累積生存率分別為86.4%、66.8%、35.6%、16.9%、7.3%，總有效率50.4%，所有患者無嚴重介入治療并發癥。Cox多因素回歸分析顯示：經濟因素、原發腫瘤是否切除、原發腫瘤來源、原發腫瘤病理類型及分化程度、肝內轉移≤3個或是＞3個、門靜脈瘤栓、肝腎功能狀態、介入治療前是否有其他部位轉移、肝轉移瘤血供狀況、應用超選擇微導管技術、側支循環、介入治療前后是否行輔助化療或其他治療等因素是介入治療肝轉移瘤效果的危險因素（P＜0.05）;肝轉移瘤血供狀況、原發腫瘤病理類型、原發腫瘤是否切除、門靜脈是否有瘤栓、肝內轉移瘤轉移數目≤3個、介入治療前是否有其他部位轉移、介入治療前后是否行輔助化療或其他治療為影響介入治療肝轉移瘤效果的主要因素（P＜0.05），而與性別、年齡及肝轉移瘤發生部位無明顯相關（P＞0.05）。結論 對于肝轉移瘤病灶≤3個、原發病灶切除且病理類型分化程度越高、血供越豐富且無側支循環、介入治療前無其他部位轉移、介入前后行輔助化療或其他治療、多次行介入治療且肝腎功能正常的肝轉移瘤患者介入治療效果更佳、生存期更長。

肝腫瘤;腫瘤轉移;因素分析，統計學

肝臟是惡性腫瘤最常見的轉移器官之一［1］，僅次于淋巴轉移而居第2位。在西方國家肝轉移瘤的發病率是原發性肝癌的20倍，在我國兩者發病率大致相當［2］。臨床上有很多方法治療肝轉移瘤，如手術治療、肝動脈或門靜脈化療栓塞治療、局部物理治療、放射治療、全身靜脈化療、基因治療、生物治療等［1－4］，這些治療方法的應用取得了令人欣慰的結果。隨著微創性介入治療技術的飛躍進步，肝動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）在肝轉移瘤治療上日趨得到重視，并取得了較好的治療效果，現已成為不可切除肝轉移瘤的常用方法［5－8］。目前臨床上對TACE治療肝轉移瘤的影響因素的研究均較單一，缺乏大樣本數據分析［9－11］，因而總結和分析影響肝轉移瘤介入治療效果的因素對于臨床治療肝轉移瘤具有指導性意義。本研究回顧性分析我院1 009例肝轉移瘤患者介入治療的臨床資料，歸納出影響TACE治療肝轉移瘤效果的主要因素，旨在為臨床治療肝轉移瘤提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月—2012年1月我院介入科收治的肝轉移瘤患者1 009例。所有患者首次TACE治療前均由超聲、CT、MRI檢查中至少2種影像學檢查診斷。男性684例，女性325例，年齡23～79歲，平均（58.5±4.6）歲。腫瘤原發部位依次為結直腸癌349例，胃癌181例，膽囊癌116例，乳腺癌142例，卵巢癌77例，胰腺癌54例，肺癌53例，腎癌22例，鼻咽癌7例，膀胱癌8例。首次治療時病例選擇：一般情況中等以上，卡氏功能狀態評分≥60分，白細胞≥3.5×109/L、血小板≥50×109/L，肝腎功能檢驗值在正常參考值3倍以內。依據原發腫瘤病理類型結合患者一般情況、既往化療病史及肝功能情況，于TACE治療前確定兩藥或兩藥以上的標準化療方案。

1.2 入組標準 ①除外原發于肝臟的肝內轉移;②有明確的病理學診斷;③經超聲、CT、MRI和（或）術后病理學檢查證實為肝轉移;④首發轉移為肝轉移;⑤排除合并其他原發腫瘤;⑥有完整的臨床及隨訪資料。

1.3 介入治療 所有患者采用Seldinger技術穿刺股動脈，經股動脈置入5FRH導管，將導管插至肝動脈（或變異肝動脈）行數字減影血管造影，由1名主任醫師、1名副主任醫師及1名主治醫師對數字造影血管造影圖像進行分析，明確肝內轉移瘤的部位、大小、數量及供血動脈情況，根據病變范圍行肝固有動脈或肝左、右動脈灌注化療術，灌注時間30min以上;然后將導管超選至腫瘤供血動脈，如病灶局限于肝臟某葉或某段時使用微導管行超超選擇，所有患者使用進口超液態碘化油與化療藥物混合制成乳劑作栓塞劑，根據患者肝轉移瘤血供及肝功能情況，在透視監視下緩慢行腫瘤供血動脈化療栓塞術，碘化油用量在5～25 mL，平均5.8 mL，對于部分多血供及少血供病灶，最后用自制明膠海綿碎末或微球或明膠海綿顆粒加強栓塞，栓塞效果為病灶染色消失、主干存在。治療間隔一般4～6周，對于肝內轉移瘤碘油沉積良好者、肝腎功能較差者、體質明顯異常者，適當延長治療間隔時間。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行統計學分析，對可能影響TACE治療肝轉移瘤的各種因素先行單因素分析，將差異有統計學意義的因素進行Cox回歸多因素分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 賦值說明 以肝轉移瘤治療效果為因變量Y：有效=0，無效=1。以下變量為自變量［性別（X1）：男=0，女=1;年齡（X2）：＜60歲=0，≥60歲=1;經濟因素（X3）：＜3萬元=0，3～5萬元=1，＞5萬元=2;肝腎功能狀態（X4）：正常=0，異常=1;原發腫瘤是否切除（X5）：是=0，否=1;原發腫瘤來源（X6）：結直腸癌=0，胃癌=1，膽囊癌=2，乳腺癌=3，卵巢癌=4，胰腺癌=5，肺癌=6，腎癌=7，鼻咽癌=8，膀胱癌=9;原發腫瘤病理類型及分化程度（X7）：低=0，中=1，高=2;肝內轉移數目（X8）：≤3=0，＞3=1;肝內轉移部位（X9）：肝左葉=0，肝右葉=1;是否有門靜脈瘤栓（X10）：是=0，否=1;是否有其他部位轉移（X11）：是=0，否=1;是否進行肝轉移瘤的血供（X12）：是=0，否=1;是否選用微導管（X13）：是=0，否=1;是否為側支循環（X14）：是=0，否=1;是否選用聯合治療方法（X15）：是= 0，否=1］。

2.2 肝轉移瘤數量及發生情況 結合超聲、CT、MRI及數字減影血管造影檢查發現，肝內轉移病灶≤3個的151例（其中發生于肝右葉的74例，肝左葉的53例，兩葉均有的24例），其余患者肝內轉移病灶均＞3個。

2.3 肝轉移瘤介入治療次數 1 009例肝轉移瘤患者共行2 724次TACE治療，平均每人行2.70次，TACE治療3次及3次以上的患者674例。

2.4 生存期 生存時間為患者初次診斷為肝轉移瘤后到死亡或終止隨訪的時間。1 009例肝轉移瘤0.5、1、2、3、5年累積生存率分別為86.4%、66.8%、35.6%、16.9%、7.3%，總有效率為50.4%，中位生存期為13.5個月，所有患者無嚴重介入治療并發癥。

2.5 肝轉移瘤多因素的Cox回歸多因素分析 對肝轉移瘤患者性別、年齡、經濟因素、肝腎功能狀態、原發腫瘤是否切除、原發腫瘤來源、原發腫瘤病理類型及分化程度、肝內轉移≤3個或是＞3個、肝內轉移發生位置、是否有門靜脈瘤栓、其他部位轉移、肝轉移瘤的血供狀況、是否應用超選擇微導管技術、是否有側支循環、TACE治療前后是否行輔助化療或其他治療進行單因素分析，其中經濟因素、原發腫瘤是否切除、原發腫瘤來源、原發腫瘤病理類型及分化程度、肝內轉移≤3個或是＞3個、是否有門靜脈瘤栓、肝腎功能狀態、介入治療前是否有其他部位轉移、肝轉移瘤血供狀況、是否應用超選擇微導管技術、是否有側支循環、介入治療前后是否行輔助化療或其他治療等因素與介入治療肝轉移瘤效果明顯相關（P＜0.05）。對以上因素進行Cox回歸多因素分析顯示：肝轉移瘤血供狀況、原發腫瘤病理類型、原發腫瘤是否切除、門靜脈是否有瘤栓、肝內轉移瘤轉移數目≤3個、介入治療前是否有其他部位轉移、介入治療前后是否行輔助化療或其他治療為介入治療肝轉移瘤效果的主要影響因素（P＜0.05）;其他因素為獨立影響因素;患者性別、年齡及肝轉移瘤發生部位對于肝轉移瘤介入治療無明顯影響（P＞0.05）。見表1，2。

表1 影響TACE治療肝轉移瘤效果的相關因素單因素Cox回歸分析Table 1 The influential factors of liver metastases of univariate Cox regression analysis

表2 多因素Cox回歸分析Table 2 The result of multivariate Cox regression analysis

3 討 論

肝臟是惟一一個接受門靜脈及肝動脈雙重供血的器官，肝臟的狄氏間隙既有從肝血竇流出來富含營養的濾過液，又無其他細胞的干擾和對抗，成為轉移瘤最佳生長環境，由于上述特殊的解剖結構和雙重供血，致使肝臟成為惡性腫瘤最易侵犯和轉移的器官。臨床上有很多方法治療肝轉移瘤，手術切除是主要治療手段，但只有10%～20%患者適宜接受手術［12］。人們正嘗試多種治療策略控制其發展或根治肝轉移瘤，以期延長患者生存期［8］。肝轉移瘤介入治療的理論基礎是肝轉移瘤供血血管為肝動脈，肝動脈參與肝轉移瘤的供血已經得到了廣泛共識，而正常肝組織主要由門靜脈供血，這為肝轉移瘤的介入治療提供了安全和療效上的保證。

隨著介入技術及器材的飛速發展，TACE在肝轉移瘤治療上由于其效果良好、可重復進行及術后并發癥少等優勢，已成為治療肝轉移瘤的首選方法。目前臨床上缺乏大樣本數據分析影響TACE治療肝轉移瘤效果的因素［9－11］，因而總結和分析影響TACE治療肝轉移瘤效果的因素對于臨床治療肝轉移瘤具有指導性意義。本研究1 009例肝轉移瘤TACE治療后分析顯示，肝轉移瘤血供狀況、原發腫瘤病理類型、原發腫瘤是否切除、門靜脈是否有瘤栓、肝內轉移瘤轉移數目≤3個、介入治療前是否有其他部位轉移、介入治療前后是否行輔助化療或其他治療為影響介入治療肝轉移瘤效果的主要因素（P＜0.05）。李國文等［13］應用TACE治療肝轉移瘤總有效率為44.8%，全部病例6、12個月生存率分別為67.2%、42.3%，無嚴重并發癥，不良反應輕微，同時還發現TACE在治療富血供型、中等血供型和少血供型肝轉移瘤時有效率和生存率有所不同，隨著肝轉移瘤血供的減少，有效率和生存率逐漸降低，肝轉移瘤血供越豐富，攜帶化療藥物的碘化油沉積越多，阻斷腫瘤血管越完全、時間越長，導致腫瘤壞死越多，療效越好，生存率越高，說明肝轉移瘤的血供情況決定著患者的治療效果。對于經濟因素較好且可多次行介入治療的患者較行介入治療次數較少的患者生存期要長。本研究結果顯示，如患者進行3次甚至更多次介入治療后，患者肝轉移瘤可以得到很好的控制，且中位生存期明顯高于進行1～2次的患者。對于肝轉移瘤病理類型來說，病理類型分化越成熟，患者的TACE介入治療效果越好。Comez等［14］研究證實患者的肝轉移瘤病理類型及分化程度與患者的TACE生存率呈正相關，肝轉移瘤的病理類型越成熟，分化程度越高，轉移瘤的血供越豐富，介入栓塞治療效果越顯著，來源于結直腸癌的肝轉移瘤最常見的病理類型為腺癌，其次為黏液腺癌、未分化癌及腺鱗癌，其中腺癌組織中以管狀腺癌組織中的富血供肝轉移最多見。崔杰［15］研究表明單發的肝內轉移瘤、肝內轉移瘤具有豐富的血液供應、介入治療同時聯合全身化療、沒有其他轉移病灶以及原發腫瘤的病理類型是影響經肝動脈介入治療肝轉移瘤取得良好治療效果的主要因素。與本研究結論基本一致。本研究結果顯示，肝內單發轉移瘤與肝轉移瘤數目≤3個的介入治療效果無明顯差異，而＞3個的肝內轉移瘤的介入治療效果更佳;≤3個肝內轉移瘤患者TACE治療后，再繼續進行其他輔助治療，其中位生存期要遠遠高于＞3個肝轉移瘤患者;患者性別、年齡及肝轉移瘤發生部位對肝轉移瘤的介入治療效果無影響。

對于上述研究，可為肝轉移瘤患者進行個體化治療方案的實施提供理論依據，根據影響因素有計劃、有步驟、有順序地制定個體化治療方案，采取多種方法相結合并選擇其中最佳的治療方案，延緩患者腫瘤進展，提高生存質量和延長生存期并試行提出肝轉移瘤血管內介入治療規范。

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（本文編輯：劉斯靜）

Influential factors on curative effect of interventional therapy in liver metastases

WU Zhong－lin，WU Yong－chao，YANG Guang，AINing，SHIBo，LIZhi－gang*
（ Department of Radiology，the Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050011，China）

Objective To analyze the influential factors on clinical effects of interventional therapy in liver metastases.MethodsObservation was made on 1 009 patients with liver metastases in our hospital，all received 2 724 times of transcatheter hepatic artery interventional therapy，and the multivariate Cox regression analysis was applied for analyzing the factors.ResultsThe median survival of 1 009 patients was 13.5months，the cumulative survival rate of0.5，1，2，3，5 years was86.4%，66.8%，35.6%，16.9%and 7.3%，CR+PR was 50.4%.There were no serious complications.The multivariate Cox regression analysis indicated the factors of economic factors，whether the primary tumor resection，primary neoplasm，primary tumor pathologic type and differentiation degree，whether the number of liver metastases above 3，tumor embolus of portal vein，liver and kidney function，other organ metastases，the blood supply of liver metastases，micro tube technology，collateral circulation，the auxiliary treatment obviously associated with curative effects of interventional therapy for liver metastases（P＜0.05）.The gender，age and location of the liver metastases did not associated with the curative effects ofinterventional therapy（P＞0.05）.ConclusionThe patients with the number of liver metastases≤3，primary lesion resection，pathological type differentiation higher degree，the rich blood supply and no collateral circulation，no other organ metastases，adjuvant chemotherapy，multiple interventional therapy and normal liver and kidney function have better therapeutic effect and longer survival period.

liver neoplasms;neoplasm metastasis;factor analysis，statistical

R735.7

A

1007－3205（2015）03－0304－05

2014－11－15;

2015－01－24

河北省醫學科學研究重點課題（20110139）;河北省醫學科學研究重點課題（20120356）

武中林（1979－），男，河北承德人，河北醫科大學第四醫院主治醫師，醫學博士，從事腫瘤介入治療研究。

*通訊作者。E－mail：fsklizhigang2013@163.com

10.3969/j.issn.1007－3205.2015.03.016