老年急性腦梗死TOAST病因分型與血尿酸及氧化低密度脂蛋白關系的臨床分析

郝秋艷，宋 晴，常 瑜，周善榮，朱麗艷，張媛媛

（1.河北唐山市豐潤區人民醫院神經內科，河北唐山064000；2.河北聯合大學基礎醫學院，河北唐山063000）

老年急性腦梗死TOAST病因分型與血尿酸及氧化低密度脂蛋白關系的臨床分析

郝秋艷1，宋 晴1，常 瑜1，周善榮1，朱麗艷2*，張媛媛1

（1.河北唐山市豐潤區人民醫院神經內科，河北唐山064000；2.河北聯合大學基礎醫學院，河北唐山063000）

目的探討老年急性腦梗死患者急性卒中治療org10172試驗（trial of org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）不同病因分型與尿酸（uric acid，UA）、氧化低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein，ox-LDL）的關系。方法 選擇符合條件的老年急性腦梗死患者140例，健康體檢者140例，對急性腦梗死進行TOAST病因分型后，測定UA及ox-LDL水平并比較，進行分析。結果 大動脈粥樣硬化型組的UA水平高于對照組、其他明確病因型組、不明原因型組、心源性栓塞型組和小動脈閉塞型組（P＜0.01或＜0.05）；小動脈閉塞型組UA水平高于對照組和不明原因型組（均P＜0.01）；大動脈粥樣硬化型組的ox-LDL水平高于對照組、其他明確病因型組、不明原因型組、心源性栓塞型組（均P＜0.01）；小動脈閉塞型組ox-LDL水平高于對照組和不明原因型組（均P＜0.01）。結論血UA、ox-LDL水平與急性腦梗死TOAST不同病因分型中的大動脈粥樣硬化、小動脈閉塞及腦梗死神經功能缺損嚴重程度有密切關系。

腦梗死；尿酸；低密度脂蛋白類

我國已步入老齡化社會，腦卒中在我國是一種高發病率、高致殘率、高致死率及高復發的疾病。老年期（＞60歲）腦血管病的發病率是老年前期（45～59歲）的3.5倍，人類腦血管病中約有75%為腦梗死［1］。因此，腦卒中的防治已迫在眉睫，盡早采取針對病因學的有效干預措施，可降低卒中發病率及復發率。傳統的腦梗死的主要的危險因素為高血壓、糖尿病、心臟病、高血脂等，近年的研究發現尿酸（uric acid，UA）及氧化低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein，ox-LDL）在動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的發生發展中起著十分重要的作用。血UA可通過炎性因子引起血管內膜增厚和斑塊形成。ox-LDL經氧化修飾后形成，是損傷血管內皮細胞從而導致動脈粥樣硬化形成引發動脈血栓性腦梗死的重要起動因子。本研究對140例老年急性腦梗死患者進行分析，并與140例健康體檢者作對照，分析UA、ox-LDL與急性腦梗死患者急性卒中治療org10172試驗（trial of org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）不同病因分型的關系，旨在為急性腦梗死的病情評估及治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年2月—2014年2月在河北省唐山市豐潤區人民醫院神經內科住院的腦梗死患者（腦梗死組）140例，均處于急性期，年齡61～92歲，平均（76.48±7.29）歲，男性65例，女性75例；發病時間≤72 h且癥狀持續時間≥24 h，均在發病48 h內入院，并于24 h后經頭顱CT或MRI掃描證實，其診斷符合中華醫學會神經病學分會制定的“中國急性缺血性腦卒中診治指南2010”的診斷標準［2］。選擇同期健康體檢者140例為對照組，男性61例，女性79例，年齡60～89歲，平均（74.01± 6.18）歲。所有受檢者均排除嚴重的心肺肝腎疾病、炎癥、腫瘤、自身免疫疾病、癲癇、占位、血管畸形及腦梗死病史且有嚴重后遺癥者及出院診斷為非腦梗死者。2組性別、年齡差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 全部受檢者均避免高嘌呤、高脂飲食，空腹12h，于清晨取血送檢，用酶法經Siemens advia 2400全自動生化分析儀測定UA。ox-LDL采用上海榮盛生物制劑廠生產的試劑盒，檢測方法為酶聯免疫吸附測定雙抗體夾心法，嚴格按說明書進行操作。

1.3 腦梗死分型標準 參照美國TOAST標準［3］，對所有急性腦梗死患者進行臨床分型，分成5個主要亞型，即大動脈粥樣硬化型（large-artery atherosclerosis，LAA）、小動脈閉塞型（small-artery occlusion，SAO）、心源性栓塞型（cardioembolism，CE）、其他明確病因型（stroke of other determined etiology，SOE）和不明原因型（stroke of undetermined etiology，SUE）。本研究腦梗死患者TOAST分型為LAA 29例（20.71%），SAO 64例（45.71%），CE 18例（12.86%），SOE 7例（5.00%），SUE 22例（15.72%）。

1.4 病情程度評定 依據美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分測定標準［4］，在患者入院后24 h內進行神經功能缺損程度評分，將患者分為輕度神經功能缺損（＜4分）37例，中度神經功能缺損（4～15分）58例，重度神經功能缺損（＞15分）45例。

1.5 統計學方法 應用SPSS14.0統計軟件包進行統計，計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各組UA、ox-LDL水平比較 LAA組UA高于其他所有組（P＜0.01或＜0.05），SAO組UA高于對照組、SOE組（均P＜0.01）；LAA組ox-LDL水平明顯高于除了SAO以外的其他4個組（均P＜0.01）。見表1。

表1 各組UA、ox-LDL水平比較（±s）

表1 各組UA、ox-LDL水平比較（±s）

*P＜0.01與對照組比較 ＃P＜0.01與SOE組比較 △P＜0.01與SUE組比較 ☆P＜0.01與CE組比較 ▲P＜0.05與SAO組比較（q檢驗）

組別 例數 UA（μmol／L） ox-LDL（μg／L）LAA組 29 396.17±69.38*＃△☆▲904.72±217.13*?！鳌頢AO組 64 372.41±67.43*＃ 859.31±172.21*?！鰿E組 18 264.12±43.12 598.94±147.46 SUE組 22 252.31±39.61 565.67±169.85 SOE組 7 248.73±36.24 509.83±184.57對照組 140 247.01±32.02 499.38±135.26F91.484 64.571P0.000 0.000

2.2 不同神經功能缺損程度亞組UA、ox-LDL比較 神經功能缺損中度組和重度組ox-LDL和UA水平明顯高于輕度組（均P＜0.01）；重度組又高于中度組（均P＜0.01）。見表2。

表2 腦梗死各亞組UA、ox-LDL水平比較（±s）

表2 腦梗死各亞組UA、ox-LDL水平比較（±s）

*P＜0.01與輕度組比較 ＃P＜0.01，與中度組比較（q檢驗）

組別 例數 UA（μmol／L） ox-LDL（μg／L）輕度組 37 318.84±49.97 676.93±139.47中度組 58 366.11±55.99* 791.84±178.25*重度組 45 404.07±62.65*＃ 944.11±218.74*＃F22.897 21.957P0.000 0.000

3 討 論

急性缺血性腦卒中的病因復雜多樣，其病理生理機制各不相同，因此有必要對缺血性腦卒中患者進行病因分型，分析不同類型缺血性腦卒中的發病機制，以便為缺血性卒中的預防和治療提供參考。在國際上廣泛應用的幾種分型方法中較常用的方法是TOAST分型法，其可信度高，在臨床上已被廣泛應用。本研究中TOAST分型結果為LAA 29例（20.71%），SAO 64例（45.71%），CE 18例（12.86%），SOE 7例（5.00%），SUE 22例（15.72%）。

UA是體內嘌呤代謝的最終產物，其中20%是外源性的，是進食食物中產生的嘌呤，80%為內源性產生。UA可與其他危險因素相互作用，引起動脈血管疾病的發生和發展。但當人體機能代謝異常以及腎臟對UA的排泄障礙時，易引發嘌呤代謝紊亂，產生增多或排泄減少，均可使血UA的濃度增高。目前證據表明UA是一種有效的抗氧化劑，在急性缺血性腦卒中時其血清濃度迅速增加。也有研究［5］表明，血UA在急性腦梗死的發病和預后方面具有重要作用，UA越高，病情越重，其預后越差。Chiquete等［6］研究認為低濃度血UA水平，對于缺血性腦卒中具有很好的短期預后效果。本研究發現在大動脈粥樣硬化型腦梗死中血UA升高最明顯，在小動脈閉塞型中升高也較明顯，與對照組比較差異均有統計學意義。因此，我們認為血UA水平升高可以預警腦梗死的發生。

LDL在動脈粥樣硬化、血管內皮細胞病變和腦卒中的致病過程中起重要作用，容易發生自身氧化，LDL因其含有大量不飽和脂肪酸，易被氧化修飾形成ox-LDL后被巨噬細胞吞噬形成泡沫細胞，從而引起動脈粥樣硬化的一系列病理生理變化，由于ox-LDL在動脈粥樣硬化形成過程中發揮作用，而動脈粥樣硬化是急性腦梗死發生的主要病理基礎［7］。隨著年齡的增長，ox-LDL的氧化應激程度越來越高，動脈硬化的發生率也隨之增高，而女性則ox-LDL的水平更高，可能與女性更年期后的雌激素等女性激素水平的改變有關。ox-LDL不但促進動脈粥樣硬化的形成，而且參與動脈粥樣硬化斑塊的破裂。周禮圓等［8］研究發現，腦梗死急性期動脈粥樣斑塊不穩定及炎癥活躍狀態，斑塊病變壞死，活動釋放較多ox-LDL，加速動脈粥樣硬化泡沫細胞形成及炎癥反應。本研究發現在腦梗死的TOAST分型中，LAA及SAO血清ox-LDL高于對照組及其他亞型組（P＜0.01）。提示ox-LDL與LAA及SAO密切相關。分析認為，ox-LDL導致斑塊形成和破裂，使膠原和粥樣物質暴露，促進血栓形成，故ox-LDL與大動脈粥樣硬化型腦梗死的關系密切。在小動脈閉塞型腦梗死中高血壓所致穿支動脈閉塞是主要原因，同時易損硬化斑塊脫落是穿支小動脈閉塞的另一原因，故ox-LDL在此型中也升高明顯。

卒中后NIHSS評分的高低代表了神經損傷的程度，神經損傷的程度越重，氧化應激的程度高，神經損傷越嚴重，NIHSS評分越高，病情越嚴重。王虹［9］研究顯示，急性腦梗死的血UA水平明顯高于對照組，且血UA水平越高，患者神經功能缺損程度越重。Hong等［10］以DWI對梗死體積進行測定，并用NIHSS評分對患者神經功能缺損程度進行評定，同時測定UA水平，發現血管再通組于發病14天NIHSS評分下降，而UA水平更顯著地與梗死面積相關。本研究顯示血UA、ox-LDL水平越高NIHSS評分越高，與之具有一致性。因此，我們推測腦梗死患者較高UA水平其預后不良，原因可能為較高水平UA與增加氧化應激，促進ox-LDL及脂質過氧化，加速患者動脈粥樣硬化形成有關。

綜上所述，血UA參與了氧化應激反應，可以在某種氧自由基的作用下，形成更強大的強氧化物，如丙二醇等，這些物質屬于脂質過氧化物，都有明顯的氧化作用，可引起脂代謝異常，氧化反應加大，產生氧化應激反應，使LDL氧化，促進ox-LDL的形成，導致了血管內斑塊的形成，斑塊越長越大，易損破裂，阻塞血管，最終發生心腦血管事件。因此，對于腦梗死，尤其是老年患者，應積極給予降低UA、抗氧化治療，從而降低ox-LDL，這對于改善預后，降低發病、致殘、致死及復發率，降低醫療費用，減輕社會負擔，有著重要的意義。

［1］ 陳清棠.臨床神經病學［M］.北京：北京科學技術出版社，2000：198.

［2］ 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組，急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中國全科醫學，2011，14（35）：4013－4017.

［3］ 吳江.神經病學［M］.2版，北京：人民衛生出版社，2010：158.

［4］ 郭海燕，童晨光，張曉暉，等.急性腦梗死中醫證型與NIHSS評分關系的研究［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2013，11（2）：167.

［5］ Chau PH，Woo J，Goggins WB，et al.Analysis of spatiotemporal variations in stroke incidence and case-fatality in Hong Kong［J］.Geospat Health，2011，6（1）：13－20.

［6］ Chiquete E，Ruiz-Sandoval JL，Murillo-Bonilla LM，et al.Serum uric acid and outcome after acute ischemic stroke：PREMIER study［J］.Cerebrovasc Dis，2013，35（2）：168－174.

［7］ Mitra S，Deshmukh A，Sachdeva R，et al.Oxidized low-density lipoprotein and atherosclerosis implications in antioxidant therapy［J］.Am J The Med Sci，2011，342（2）：135－142.

［8］ 周禮圓，藍嬌，李燕華，等.急性腦梗死患者血清脂聯素、過氧化物酶體增殖物活化受體γ、氧化型低密度脂蛋白及單核細胞CD36、CD54表達的關系［J］.河北醫科大學學報，2013，34（11）：1368－1371.

［9］ 王虹.血尿酸與急性腦梗死病情及預后的相關性分析［J］.臨床薈萃，2013，28（8）：903－904.

［10］ Hong JM，Bang OY，Chung CS，et al.Influence of recanalization on uric acid patlerns in acute ischemic stroke［J］.Cerebrovasc Dis，2010，29（5）：431－439.

（本文編輯：許卓文）

R743.32

B

1007-3205（2015）01-0056-03

2014－08－22；

2014－09－10

郝秋艷（1971－），女，河北豐潤人，河北省唐山市豐潤區人民醫院副主任醫師，醫學學士，從事神經內科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：zhuliyanazxr＠sohu.com

10.3969／j.issn.1007-3205.2015.01.020