傷椎椎板植骨結合短節段內固定治療脊柱胸腰段爆裂骨折的短期隨訪研究

張宇宸，劉文宣，王 健，呂亞軍，李益炯，張國平*

(1.河北醫科大學第一醫院骨科，河北石家莊050031;2.河北醫科大學公共衛生學院流行病與衛生統計學教研室，河北石家莊050017)

傷椎椎板植骨結合短節段內固定治療脊柱胸腰段爆裂骨折的短期隨訪研究

張宇宸1，劉文宣2，王 健1，呂亞軍1，李益炯1，張國平1*

(1.河北醫科大學第一醫院骨科，河北石家莊050031;2.河北醫科大學公共衛生學院流行病與衛生統計學教研室，河北石家莊050017)

目的評價胸腰椎爆裂骨折后路椎弓根釘棒系統內固定術+傷椎椎板松質型自固化磷酸鈣人工骨植骨的短期治療效果。方法 回顧性分析后路椎弓根釘棒系統內固定術+傷椎椎板植骨方式治療的26例胸腰椎骨折患者的臨床資料。觀察術后1周、3個月、6個月、12個月、15個月時傷椎Cobb角、傷椎前緣高度、術后疼痛情況的變化。結果患者均獲隨訪。術后1周、3個月、6個月、12個月傷椎Cobb角及傷椎前緣高度均明顯改善，并且術后疼痛情況明顯緩解(P＜0.01)，但術后15個月時因內固定物已取出，部分患者出現傷椎再次塌陷，并伴隨不同程度的后凸畸形從而再次引發腰背痛。結論后路椎弓根釘棒系統內固定術結合傷椎椎板融合增加了傷椎后柱的穩定性，恢復了椎體的高度，加強了傷椎的抗壓能力，但內固定取出后部分患者出現傷椎再次塌陷，導致遲發性胸腰背部疼痛等遠期并發癥的可能性，故臨床應考慮多種植骨方式結合來治療胸腰椎骨折。

脊柱骨折;骨折固定術，內;Cobb角

胸腰椎骨折約占脊柱骨折的50%以上。目前臨床上普遍應用后路短節段椎弓根內固定裝置進行支撐復位，但近年來臨床隨訪發現不少病例出現已復位的椎體高度丟失、再次后凸畸形、術后患者頑固性腰背痛等情況。本研究對采用后路椎弓根釘棒系統內固定術+傷椎椎板松質型自固化磷酸鈣人工骨植骨治療的26例胸腰椎爆裂骨折的臨床資料進行回顧性分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月—2013年6月河北醫科大學第一醫院接受胸腰椎骨折手術患者26例，男性14例，女性12例，年齡24～51歲，平均(36.5± 7.2)歲。按Denis分型均屬于重型損傷，即爆裂骨折。損傷節段:胸11椎體2例，胸12椎體4例，腰1椎體8例，腰2椎體10例，腰3椎體2例。術前椎體高度丟失＞30%，Cobb角30°～50°。按數字疼痛評分(numerical rating scale，NRS)，1～3分輕度疼痛2例，4～6分中度疼痛16例，7～9分中度疼痛7例，10分劇痛1例。上述患者CT證實均有椎體后緣骨塊侵占椎管，按Franke1分級均為D級或E級。所有患者入院6 h～10 d后均行經后路椎弓根釘棒系統內固定+傷椎椎板植骨術，隨訪時間6～15個月。行后路椎弓根螺釘系統內固定復位后，傷椎椎板及相鄰椎板去除皮質骨后植入松質型自固化磷酸鈣人工骨，所有患者均未行椎管擴大減壓。人工骨為上海瑞邦生物材料有限公司生產的自固化磷酸鈣粉未劑型注射劑。

圖1 胸12壓縮骨折術前X線側位圖像Figure 1 Lateral X-ray image of T12 compression fracture before operation

圖2 患者術前胸12椎體CT平掃圖像Figure 2 CT scan image of T12 before operation

圖3 腰1壓縮骨折術后1周的X線側位圖像Figure 3 Lateral X-ray image of L1 compression fracture after one week of operation

圖4 腰1壓縮骨折術后3周的X線側位圖像Figure 4 Lateral X-ray image of L1 compression fracture after three weeks of operation

圖5 腰1壓縮骨折術后12個月的X線側位圖像Figure 5 Lateral X-ray image of L1 compression fracture 12 months after operation

1.2 手術方法 術前完善常規實驗室檢查和影像檢查，采用全身麻醉，取俯臥位，腹部懸空，以傷椎為中心取后正中縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，骨膜下剝離，顯露傷椎和上下椎棘突及椎板小關節突，于傷椎上下位椎體按照“人字嵴”定位法經椎弓根擰入螺釘，裝棒，撐開(適當過牽)，并輔以體位復位，C形臂X線機監視下見傷椎及脊柱復位滿意。咬骨鉗去除病椎與上下相鄰椎板的皮質骨，將松質型自固化磷酸鈣人工骨植入上述椎板處。沖洗傷口，放置引流管2根(棘突左右各1根)，逐層縫合傷口手術操作70～120 min，平均95 min，術中失血量100～400 mL，平均290 mL。

1.3 觀察指標 分別于術后1周、3個月、6個月、12個月及15個月對傷椎Cobb角、傷椎前緣高度、術后疼痛的變化情況進行觀察評價。所有病例均獲得6～15個月隨訪，平均13.4個月。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s或M(QR)表示，分別采用單因素方差分析、q檢驗和秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術前及術后傷錐影像學變化 術前X線側位可見病椎壓縮約30%左右，Cobb角在40°以內，出現以傷椎為頂點的后突畸形(圖1)，CT平掃圖像可見椎管內有骨性突入物(圖2)，術后1周、3周及12個月時在脊柱側位X線上可見Cobb角明顯變小，后突畸形消失(圖3～5)。術后15個月時內固定已取出，有2例患者出現傷椎再次塌陷，并再次出現以傷椎為頂點的后突畸形，且Cobb角約25°，根據病情行腰1椎體成形術(圖6)。

圖6 腰1壓縮骨折術后15個月的X線側位圖像Figure 6 Lateral X-ray image of L1 compression fracture 15months after operation

2.2 術前及術后 Cobb角、傷椎體前后緣高度及NRS變化 術后1周、3個月、6個月、12個月和15個月時傷椎Cobb角均小于術前(P＜0.01)，但從術后3個月開始Cobb角是逐漸增加的，到術后15個月時已達檢測時間的最大值，但仍小于術前(P＜0.01)。傷椎前緣高度比在術后1周最大，隨著隨訪時間的延長，傷椎前緣高度比逐漸降低，到術后15個月時傷椎前緣高度比降低最大，但仍沒有達到術前水平(P＜0.01)。術后15個月，內固定物已取出，有2例患者出現傷椎再次塌陷而影響Cobb角度，行經皮椎體成形術(percutaneons vertebroplasty，PVP)。術后1周、3個月、6個月、12個月、15個月NRS均小于術前(P＜0.01)，術后15個月由于2例患者出現傷椎再次塌陷，從而出現再次的腰背痛，行PVP后疼痛癥狀緩解，與術前、術后1周、3個月差異均有統計學意義(P＜0.01)，而與6個月、12個月NRS差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 手術前后Cobb角、傷椎體前后緣高度及NRS變化比較Table 1 Changes of the sagittal Cobb angle，injury fanterior trailing edge height and NRS pain score after operation［±s或M(QR)］

表1 手術前后Cobb角、傷椎體前后緣高度及NRS變化比較Table 1 Changes of the sagittal Cobb angle，injury fanterior trailing edge height and NRS pain score after operation［±s或M(QR)］

*P＜0.01與術前比較 #P＜0.01與術后1周比較 △P＜0.01與術后3個月比較 ☆P＜0.01與術后6個月比較 ▲P＜0.01與術后12個月比較(q檢驗或秩和檢驗)

不同時間 Cobb角(°) 傷椎體前后邊緣高度比(%) NRS(分)術前 32.50±3.13 50.07±1.53 6.00(2.00)術后1周 4.29±0.63* 90.99±1.27* 4.00(2.00)*術后3個月 6.37±0.91*# 88.22±1.08*# 2.00(1.00)*術后6個月 8.45±0.53*#△ 86.92±1.21*#△ 0.00(0.00)*術后12個月 15.72±1.14*#△☆ 85.25±1.24*#△☆ 0.00(0.00)*術后15個月 22.09±2.79*#△☆▲ 67.95±2.01*#△☆▲ 0.00(0.00)*#△F/U＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 838.720 2 434.539 141.633P

3 討 論

胸腰椎爆裂性骨折最顯著的特點是受傷椎體前柱后柱均崩潰，導致椎體前后高度降低，兩側椎弓根的距離被拉大，椎體后側骨折塊可發生移位至椎管從而導致椎管狹窄［1］。臨床多采用手術治療，其目的均是通過穩定脊柱序列及減壓受累椎管恢復脊柱生理狀態和神經功能［2-3］。后路手術由于解剖簡單，操作容易，手術創傷小，出血少，而且在內固定物產生的軸向牽拉力的作用下，靠韌帶拉伸使椎管內骨折塊復位，可較好地恢復傷椎高度，有效降低椎管內壓力和糾正畸形。單純應用后路椎弓根釘系統內固定雖然能起到固定及復位的效果，但手術過程中會破壞脊柱的穩定性，因此容易導致脊柱愈合過程中出現畸形［4］，尤其是當內固定物取出后，如未行骨性融合，而是單純靠軟組織瘢痕修復平衡骨性結構的不穩定，傷椎很可能出現再次骨折。本研究應用椎弓根釘系統內固定聯合椎板間植骨治療胸腰段爆裂骨折，在治療早期能有效達到三維穩定的效果，患者三維空間的角度可以進行調整并具有穩定性［5］。雖然內固定可以使脊柱獲得較好的穩定性，但持久的穩定需要靠穩固的骨性融合來維持［6］。按照脊柱的三柱理論，椎板間植骨雖有可靠的融合率，但單純的后柱穩定并不能完全承載脊柱前、中柱高度丟失而產生的載荷［7-9］。脊柱前、中柱結構失去完整性，若沒有行植骨融合術，將導致內固定的疲勞斷裂或矯正度的丟失［10］，尤其是在內固定取出后，已校正的傷椎高度有可能再次丟失，從而出現后凸畸形［11］。

綜上所述，一期后路內固定術后聯合傷椎椎板間植骨術治療胸腰段爆裂骨折，在治療早期能有效復位骨折椎體，達到恢復脊柱序列及減壓椎管的效果，但隨著脊柱負重的增加，單純的后柱融合結合后方置入的內固定物并不能完全分擔來自脊柱前、中柱的軸向應力，從而可能出現再次畸形。因此，堅強有效的后路內固定結合合適的植骨方式是胸腰段脊椎骨折治療的關鍵，需根據患者病情，選擇脊柱不同區域的多種植骨方式，以提高患者的臨床療效。

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(本文編輯:許卓文)

Short-term therapeutic effect of pedicle screw internal fixation plus inter-lamina bone grafting with calcium phosphate artificial bone and cancellous bone

ZHANG Yu-chen1，LIU Wen-xuan2，WANG Jian1，LV Ya-jun1，LI Yi-jiong1，ZHANG Guo-ping1*
( 1． Department of Orthopaedics，the First Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050031，China; 2． Department of Epidemiology and Health Statistics Hebei Medical University，Shijiazhuang 050017，China)

Objective To evaluate the short-term therapeutic effect of pedicle screw internal fixation plus inter-lamina bone grafting with calcium phosphate artificial bone and cancellous bone (CPC).MethodsTwenty-six patients with thoracolumbar burst fracture were treated in our hospital.The changes of Cobb angle，loss of correction and postoperative back pain were observed 1 week，3 months，6 months，12 months，15 months after operation.ResultsAll patients were followed up.At five different periods of follow-up，vertebral Cobb angle and anterior vertebral height significantly improved，and the back pain significantly eased(P＜0.01).However，when the internal fixation had been removed at 15 months after operation，the vertebral collapse happened again in some patients，accompanied by varying degrees of kyphosis which caused back pain.ConclusionPedicle screw internal fixation plus inter-lamina bone grafting with calcium phosphate artificial bone and CPC improved the stability of fractured verterbra，restored the height of verterbra.However，vertebral collapse in some patients occurred again after internal fixation were removed，leading to the possibility of delayed thoracic back pain and otherlong-term complications.A variety of bone grafting methods should be considered to treat thoracolumbar burst fractures.

spinal fracture;fracture fixation;Cobb angle

R683.2

A

1007-3205(2015)02-0144-04

2014-11-05;

2014-11-24

河北省醫學科學研究重點課題(ZL20140294)

張宇宸(1978-)，男，河北唐山人，河北醫科大學第一醫院主治醫師，醫學碩士，從事骨科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:sjz_zhanggp@126.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.008