頸部彩色超聲在食管上段癌放射治療中的應用

趙慶書，周 晶，劉孟奇，吳 闊，李永利

(邢臺礦業集團總醫院放療科，河北邢臺054000)

頸部彩色超聲在食管上段癌放射治療中的應用

趙慶書，周 晶，劉孟奇，吳 闊，李永利

(邢臺礦業集團總醫院放療科，河北邢臺054000)

目的觀察頸部彩色超聲在食管上段癌調強放射治療(intensity-modulated radiation therapy，IMRT)中的應用價值。方法 選取食管上段癌患者68例，隨機分為2組各34例，A組IMRT前行頸部彩色超聲檢查，發現有淋巴結轉移的作為累及野治療，B組不行彩色超聲檢查，均采用5個野IMRT。結果放射治療結束后2組總有效率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。2組1年和2年生存率差異無統計學意義(P＞0.05)。A組3年生存率高于B組，差異有統計學意義(P＜0.05)。放射治療不良反應主要以1～2級為主，2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。A組病死率低于B組，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論在食管上段癌的IMRT前頸部彩色超聲檢查作為頸部照射野的依據，可提高患者的3年生存率，且近期療效好，不良反應可耐受。

食管腫瘤;超聲檢查，多普勒，彩色;放射療法

頸部淋巴結轉移是影響惡性腫瘤預后的重要因素。胸上段食管癌頸部淋巴結轉移在臨床經常見到，超聲對頸部淋巴結疾病的診斷具有較高的臨床價值。2013年李多杰等［1］報道，食管癌累及野組在生存率、局部控制率方面與擴大野組相似，野內復發和遠處轉移是治療失敗的主要原因，局部晚期食管癌患者行累及野放射治療是安全的。2009年張武哲等［2］在胸上段食管癌調強放射治療與適形放射治療計劃的劑量學比較中顯示，調強放射治療較適形放射治療對胸上段食管癌有更好的劑量適形性，可提高上段食管癌的治療效果。現將頸部彩色超聲檢查和調強放射治療的食管上段癌68例患者情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年7月—2011年7月我院收治的上段食管癌患者68例，男性40例，女性28例，年齡54～80歲，中位年齡71歲。入選標準:①均為初次治療，治療前經病理證實為食管鱗癌，放射治療前行食管鏡、上消化道造影、胸部CT檢查，卡氏功能狀態評分≥70分;②能進食半流食，食管鋇餐造影病變長度≤10 cm;③無明顯食管穿孔、出血征象，血常規、肝腎功能、心電圖正常，無放射治療禁忌證。

根據放射治療前有無行頸部彩色超聲檢查分為2組，A組放射治療前行頸部彩色超聲檢查有淋巴結轉移者行累及野治療;B組放療前未行頸部彩色超聲檢查，均采用5個調強野放射治療。2組一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups (n=34，例數)

1.2 治療方法 A組完成常規檢查外，對雙鎖骨上及頸部行高頻彩色超聲檢查，由彩色超聲醫師根據發現的淋巴結數量、大小、長徑/橫徑、血流等綜合判斷淋巴結轉移情況。A組34例患者在CT檢查和查體中已發現有區域淋巴結轉移9例，頸部彩色超聲檢查又發現淋巴結轉移7例(圖1，2)，可疑淋巴結轉移2例。對于彩色超聲發現有淋巴結轉移的患者在體表做標記，為準確勾畫靶區做準備。B組34例患者在CT檢查和查體中發現有11例區域淋巴結轉移。

圖1 放射治療前二維聲像圖示淋巴結多類圓形低回聲團Figure 1 Multiple subrounded low echo areas of lymph nodes detected by two-dimensional ultrasound before the radiotherapy

圖2 放射治療前彩色多普勒超聲聲像圖示淋巴結豐富血流信號Figure 2 Abundant blood flow signals of lymph nodes displayed by color Doppler flow image before the radiotherapy

2組均采用美國瓦里安23-EX 6MV直線加速器，體模固定后行CT掃描，必要時口服少量稀釋的泛影葡胺使病變顯示更加清楚。掃描范圍應包括全頸部及全胸部。一般采用5 mm層厚連續掃描，結合食管鏡、食管造影、頸部彩色超聲結果，在治療計劃系統上勾畫腫瘤靶區(gross tumor volume，GTV)及危機器官。食管GTV上下外放2.5～3.0 cm，前后左右外擴0.8～1.0 cm到臨床靶區(clinicaltarget volume，CTV)。A組對頸部彩色超聲檢查考慮轉移淋巴結者按GTV對待，對可疑轉移淋巴結按照CTV處理。CTV外擴0.5 cm為計劃靶區(planning target volume，PTV)。95%PTV所受劑量作為處方劑量，均采用5野的調強計劃，處方劑量為62～66 Gy/ 31～33次，5次/周。計劃評估用劑量體積直方圖(dose-volumehistogram，DVH)來完成。其中有2例外侵較重的病例，在照射40 Gy后，重新定位縮野后照射。治療期間每周檢查1次血常規，注意觀察食管黏膜反應并做相應的處理，必要時給予靜脈補液治療，使放射治療能順利完成。

1.3 療效評價 全部患者順利完成治療計劃，近期療效在結束后3個月采用按實體瘤近期療效標準客觀評價［3］，急性不良反應按照美國腫瘤放射治療協助組急性放射損傷分級標準進行評價［4］。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0軟件包進行數據分析，計數資料比較分別采用χ2檢驗和秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 隨訪 全部病例隨訪至2014年7月，隨訪時間36～60個月。

2.2 臨床療效 放射治療結束后A組總有效率為94.12%(32/34)，B組總有效率為91.12%(31/ 34)。2組總有效率比較差異無統計學意義(χ2= 0.216，P=0.642)。2組1年生存率分別為73.53% (25/34)、64.71%(22/34)，差異無統計學意義(χ2=0.620，P=0.431);2組2年生存率分別為61.76%(21/34)、47.06%(16/34)，差異無統計學意義(χ2=1.482，P=0.223);2組3年生存率分別為50.00%(17/34)、26.47%(9/34)，差異有統計學意義(χ2=3.985，P=0.046)。

2.3 不良反應 2組急性不良反應發生率差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.4 3年死亡原因 A組3年死亡17例，B組3年死亡25例，A組病死率小于B組，差異有統計學意義(χ2=3.985，P=0.046)。死亡原因見表3。

表2 2組急性不良反應比較Table 2 Comparison of acute adverse effects between two groups (n=34，例數)

表3 2組3年死亡原因比較Table 3 Comparison of death causes in 3 years＇survival between two groups (例數)

3 討 論

食管癌在我國的發病率很高，特別是太行山區。目前治療有效的手段仍是以手術、放射治療、化學治療為主的綜合治療。上段食管癌手術難度、風險大，患者多數選擇放射治療。孫新東等［5］在食管癌采用手術與放射治療的隨機對照研究中發現，可手術的食管癌患者采用后程加速超分割適形放射治療，其療效與手術治療相當。而調強放射治療比適形放射治療更先進，療效更好，對于有其他基礎疾病的中晚期食管癌患者或不愿接受手術的患者放射治療是最佳選擇。臨床上因上段食管和雙側鎖骨上及頸部淋巴結的解剖位置關系，對于上段食管癌有無頸部淋巴結轉移非常重要。

張良西等［6］在高頻彩色超聲對頸部惡性淋巴結放射治療療效的評價研究中報道，高頻彩色超聲檢測發現淋巴結形態及血供異常是直接且可靠的手段，可作為臨床判斷療效的重要依據。黃海擎等［7］在用高頻彩色超聲對頸部淋巴結疾病定性診斷的研究中報道，淋巴結縱/橫徑比值、阻力指數、血流分型等有助于提高頸部淋巴結疾病定性診斷的準確率。王鋒潤等［8］在高頻彩色超聲對頸部淋巴結腫大的診斷價值中報道，高頻彩色超聲可作為頸部淋巴結病變的首選檢查方法。

本研究A組上段食管癌放射治療前行頸部彩色超聲檢查，對于直徑1 cm左右淋巴結，有的位置較深，在查體或CT檢查時發現不了。彩色超聲醫師報告考慮為轉移淋巴結或可疑轉移淋巴結應給予放射治療。Kawaguchi等［9］選擇68例Ⅰ期食管癌患者進行累及野照射，3年生存率76%，22例失敗患者中11例原發灶失敗，1例單純遠處器官轉移，10例淋巴結失敗。Ⅰ期食管癌患者淋巴結失敗率還如此之高，而對于中晚期患者淋巴結轉移會更常見，在原發灶控制的同時對轉移淋巴結的治療將影響患者整體療效。張九成等［10］對三維適形與調強放射治療比較中報道，對胸上段食管癌調強放射治療有更好的劑量適形性，優于三維適形放射治療。調強放射治療技術作為累及野治療患者可以耐受，通過這種放射治療可降低食管癌鎖骨上、頸部治療后的復發率。張關東［11］報道，三維適形與調強放射治療都是治療食管癌伴發區域淋巴結轉移的有效方式，但調強放射治療遠期生存率較高。

食管癌是一種全身性疾病，治療失敗的主要原因是局部復發和遠處轉移。我們一直在研究提高食管癌生存率的方法。邱嶸等［12］在食管癌三維適形放射治療與放化療的療效比較中提出，頸及胸上段癌放化療亦有提高生存率的傾向，而胸中下段癌放化療與單純放射治療比較生存率無益處，可能與頸及胸上段癌早期病例偏多有關。盧耀振等［13］采用三維適形放射治療聯合同期化療的近期療效和局部控制率較好，為進一步提高上段食管癌的生存率，聯合化療是又一種選擇。

上段食管癌是臨床常見的惡性腫瘤，病死率高，預后差，放射治療是上段食管癌特別是局部晚期患者的主要治療手段。本研究結果顯示，放射治療前有頸部彩色超聲的支持，能較早發現部分轉移淋巴結，調強放射治療是在三維適形放射治療基礎上發展起來的新技術，使靶區劑量更均勻，適形度更高，危及器官受量更少，放射治療前頸部彩色超聲和調強放射治療2種技術的聯合，使一部分小的轉移灶能得到較早、合理的治療，提高腫瘤的局部控制率，進而減少腫瘤的遠處轉移。A組3年生存率高于B組，差異有統計學意義。本研究樣本量小，彩色超聲檢查的診斷準確性還取決于彩色超聲醫師的診斷水平。所以，該項研究還需要通過大量的臨床實踐來證實。

［1］李多杰，李紅偉，何斌，等.食管癌適形調強放療累及野和擴大野的比較研究［J］.中國腫瘤臨床，2013，40(20):1248-1251.

［2］張武哲，陳志堅，李德銳，等.胸上段食管癌調強放療與適形放療計劃的劑量學比較［J］.癌癥，2009，28(11):1127-1131.

［3］孫燕.內科腫瘤學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:994-997.

［4］殷蔚伯.RTOG急性放射損傷分級標準//腫瘤放射治療學［M］.4版.北京:科學出版社，2007:1350-1351.

［5］孫新東，于金明，范曉麗，等.可手術食管癌采用手術與放射治療的隨機對照研究［J］.中華腫瘤雜志，2006，28(10):784 -787.

［6］張良西，朱向明，容尚勤，等.高頻彩超對頸部惡性淋巴結放療療效的評價研究［J］.中國臨床醫學影像雜志，2009，20 (6):469-470.

［7］黃海擎，滿誠，郝新玲，等.高頻彩超對頸部淋巴結疾病定性診斷的研究［J］.中國超聲醫學雜志，2011，27(7):601-604.

［8］王鋒潤，黃建.高頻彩超在頸部淋巴結腫大中的診斷價值［J］.河北醫藥，2014，34(1):25-26.

［9］Kawaguchi Y，Nishiyama K，Miyagi K，et al.Patterns of failure associated with involved field radiotherapy in patients with clinical stageⅠ thoracic esophageal cancer［J］.Jpn J Clin Oncol，2011，41(8):1007-1012.

［10］張九成，黎艷萍.三維適形與調強放療技術在胸上段食管癌放療中的劑量學比較［J］.現代腫瘤醫學，2013，21(7):1601 -1603.

［11］張關東.食管癌伴發區域淋巴結轉移三維適形與調強放療臨床療效對比［J］.中外健康文摘，2013，12(50):29-30.

［12］邱嶸，王玉祥，祝淑釵，等.食管癌三維適形放療與放化療的療效比較［J］.河北醫科大學學報，2011，32(5):553-557.

［13］盧耀振，黃顯實，農先勝，等.三維適形放療聯合同期化療治療中晚期食管癌臨床療效分析［J］.河北醫科大學學報，2012，33(12):1418-1420.

(本文編輯:趙麗潔)

Application of carotid ultrasonography in radiotherapy of upper esophageal cancer

ZHAO Qing-shu，ZHOU Jing，LIU Meng-qi，WU Kuo，LI Yong-li
( Department of Radiotherapy，General Hospital of Xingtai Mining Group，Xingtai 054000，China)

Objective To investigate the use of carotid ultrasonography in the intensity-modulated radiation therapy(IMRT)of upper esophageal cancer.MethodsSixty-eight patients with upper esophageal cancer were divided into group A(experimental group，34 cases)and group B(control group，34 cases).In group A，the areas were treated by IMRT on condition that lymph nodes metastasis was found.Both groups were performed by IMRT through a 5 field IMRT plan.ResultsThere were no significant differences between two groups in total effective rate(P＞0.05).The first and second year＇s survival rate in group A and group B were no significant differences(P＞0.05).The 3 years＇rate in group A was distinctly higher than that in group B(P＜0.05).The side effects of radiotherapy were mainly classified into grade 1 and 2.In addition，no significant differences were noted between the two groups. The fatality rate in group A was remarkably lower than that in group B(P＜0.05).ConclusionCarotid ultrasonography can be used as a basis of neck irradiation in IMRT of upper esophageal carcinoma，which can improve the 3 years＇survival rates with satisfactory recent curative effect and several tolerable toxic side effects.

esophageal neoplasms;ultrasonography，doppler，color;radiotherapy

R735.1

A

1007-3205(2015)02-0166-04

2014-10-15;

2014-11-19

趙慶書(1966-)，男，河北邢臺人，邢臺礦業集團總醫院副主任醫師，醫學學士，從事腫瘤的放射治療研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.017