食管癌和賁門癌放射治療期間營養支持效果研究

高 彤，王曉燕，趙麗霞，張繼紅，馮景見，檀軍麗

(河北省石家莊市第一醫院腫瘤科，河北石家莊050011)

食管癌和賁門癌放射治療期間營養支持效果研究

高 彤，王曉燕*，趙麗霞，張繼紅，馮景見，檀軍麗

(河北省石家莊市第一醫院腫瘤科，河北石家莊050011)

目的對食管癌和賁門癌患者放射治療期間的營養支持效果進行分析，觀察營養支持對食管癌和賁門癌放射治療期間的營養改善作用。方法 60例食管癌和賁門癌放射治療患者，隨機分成營養組和對照組各30例。營養組放射治療期間給予營養支持，對照組按常規處理。觀察放射治療前后2組卡氏功能狀態(Karnofsky performance status，KPS)評分變化情況，同時檢測2組放射治療前后的體質量、血紅蛋白、血清白蛋白、淋巴細胞計數、營養風險，分析營養支持對患者一般情況及營養狀況變化的影響。結果放射治療后營養組體質量和白蛋白均高于對照組(P＜0.01)，2組血紅蛋白差異無統計學意義(P＞0.05)。2組放射治療后KPS評分、淋巴細胞計數及營養狀況分級無明顯變化，組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論營養支持能顯著減輕食管癌和賁門癌放射治療患者白蛋白及體質量的惡化，但KPS評分、淋巴細胞計數及營養狀況分級變化差異無統計學意義，有待進一步擴大樣本進行研究。

食管腫瘤;化放療;營養支持

放射治療作為食管癌和賁門癌治療的重要手段之一，在殺傷腫瘤細胞的同時損傷消化道黏膜，從而容易引起營養吸收障礙。此外，食管癌和賁門癌病變本身的機械性侵犯也影響了營養物質的攝入和吸收，食管癌和賁門癌患者成了營養不良的高危人群。營養不良與患者的免疫功能、治療耐受性甚至預后有關［1］，食管癌和賁門癌放射治療患者需要合理的營養支持。本研究探討營養支持對食管癌和賁門癌患者一般情況和營養狀況的影響，旨在為患者放射治療過程中的營養支持提供依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月—2012年12月河北省石家莊市第一醫院住院的食管癌和賁門癌患者60例，均經組織病理學檢查證實，預計生存期超過6個月。其中食管癌38例，賁門癌22例。隨機分為2組。營養組30例，男性26例，女性4例，年齡55～71歲，平均(62.6±7.1)歲，體質量(66.8± 7.8)kg;食管癌20例，賁門癌10例。對照組30例，男性25例，女性5例，年齡58～70歲，平均(63.6±5.2)歲，體質量(65.7±9.2)kg;食管癌18例，賁門癌12例。2組性別、年齡、體質量及腫瘤類型差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 放射治療 2組放射治療方法相同，應用西門子直線加速器，常規分割，200 cGy/次，6MV-X射線實施三維適形放射治療(three dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)，三維共面、多野照射。腫瘤區(gross tumor volume，GTV)為食管癌或賁門癌原發病灶(參考上消化道造影、胃鏡及CT結果共同確定其長度和位置)。腫大轉移淋巴結參考CT顯示的周圍轉移淋巴結。臨床靶區(clincal target volume，CTV)為GTV向上下外擴3.0 cm，前后左右各外擴0.5 cm;腫大轉移淋巴結包括鄰近的食管周圍、胃周、胰腺上、腹腔干淋巴結和脾門淋巴結區。計劃靶區(plaining target volume，PTV)為CTV基礎上四周外擴0.5 cm。靶區處方劑量DT 6 000 cGy/6周。劑量參考點定義為靶區中心點，100%的等劑量曲線覆蓋95%以上的PTV。PTV的劑量均勻性為95%～107%。正常組織限量為全肺V20≤25% ～30%，V30≤18%，心臟V50＜50%，脊髓最大劑量＜4 500 cGy，治療計劃經主治以上醫師審核及驗證后開始實施。

1.3 營養支持 營養組患者入院后采用主觀全面評定量表(Subjective Global Assessment，SGA)對患者進行營養風險評估。對于營養風險處于B級(中度的營養不良)、C級(嚴重營養不良)的患者除調整日常飲食外，另外給予腸內營養(enteral nutrition，EN)聯合腸外營養(parenteral nutrition，PN)。營養支持能量計算按每日30～45 kcal/kg［平均(2 500～3 000)kcal/d］，同時使碳水化合物、蛋白質和脂肪各占總熱量的50%、20%和30%。①腸內營養。選用腸內營養乳劑(立適康，西安力邦臨床營養有限公司)，使用方法為口服或鼻飼立適康220 g/d，可提供能量950 kcal，含蛋白質40.4 g，脂肪26.4 g，葡萄糖136 g，維生素C 22.0 mg，鉀1 g，鈉1 g，鈣0.4 g，磷0.3 g。②腸外營養。20%中長鏈脂肪乳劑、10%～50%葡萄糖、復方氨基酸、維生素、電解質、微量元素及普通胰島素，配成1 220～1 500 mL/d，總能量930～1 000 kcal，含氮量6.8 g，葡萄糖120 g，脂肪50 g，氨基酸42.5 g，氯化鉀3 g，氯化鈉3 g，氮熱比=1/137，糖脂比=1.06/1，胰糖比=1/6。對照組患者未進行營養教育指導及系統營養支持，患者自行進食，放射治療黏膜反應嚴重或電解質紊亂時，給予短期靜脈營養，如50%葡萄糖溶液、復方氨基酸或20%～30%脂肪乳。

1.4 觀察指標

1.4.1 生活質量 觀察2組患者放射治療前后精神、體力及進食情況，并應用卡氏功能狀態(Karnofsky performance status，KPS)評分評估。

1.4.2 營養風險評估 放射治療前及放射治療結束后應用SGA量表對患者進行營養狀況評估，主要基于病史(包括體質量改變、飲食攝入改變、持續2周以來的消化道癥狀)和體檢(體表脂肪組織的喪失、肌肉消耗、躁關節和骸骨水腫、腹腔積液)的結果，醫務人員通過病史采集和體檢，綜合以上資料確定患者營養狀況的SGA分級。A級，營養良好;B級，中度的營養不良;C級，嚴重營養不良［2］。

1.4.3 營養指標 比較2組患者放射治療前后的體質量、血紅蛋白、血清白蛋白、淋巴細胞計數及SGA分級的變化情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS17.0軟件包進行統計學處理。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗，放射治療前后比較采用配對t檢驗;計數資料以百分率表示，等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組放射治療前后KPS評分和淋巴細胞比較

放射治療前2組KPS評分差異無統計學意義(P＞0.05)，放射治療后對照組KPS評分有明顯下降(P＜0.05)，放射治療后2組KPS評分差異無統計學意義(P＞0.05);2組放射治療前淋巴細胞數差異無統計學意義(P＞0.05)，放射治療后對照組淋巴細胞數有下降(P＜0.05)，放射治療后2組淋巴細胞數差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組放射治療前后KPS評分和淋巴細胞計數比較(n=30，±s)

表1 2組放射治療前后KPS評分和淋巴細胞計數比較(n=30，±s)

*P＜0.05與放射治療前比較(配對t檢驗)

組別 KPS評分(分)淋巴細胞(×109/L)放射治療前 放射治療后營養組放射治療前 放射治療后70.6±10.11 68.5±11.20 2.29±0.68 1.99±0.71對照組 75.2±13.02 71.8±9.88* 2.45±0.51 1.79±0.59*t0.132 0.231 0.307 0.218 1.528 1.210 1.031 1.246P

2.2 2組放射治療前后體質量、白蛋白和血紅蛋白比較 2組放射治療前體質量、白蛋白和血紅蛋白差異均無統計學意義(P＞0.05);放射治療后對照組體質量、白蛋白和血紅蛋白均明顯降低，營養組以上指標變化不大，放射治療后營養組體質量和白蛋白均高于對照組(P＜0.01)，2組血紅蛋白差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組放射治療前后營養指標變化(n=30，±s)

表2 2組放射治療前后營養指標變化(n=30，±s)

*P＜0.05與放射治療前比較(配對t檢驗)

組別 體質量(kg)白蛋白(g/L)血紅蛋白(g/L)放射治療前 放射治療后營養組 66.02±4.93 64.60±5.02 40.74±3.14 40.00±3.3放射治療前 放射治療后 放射治療前 放射治療后9 124.62±9.22 123.51±9.16對照組 64.73±6.45 60.91±3.23* 40.85±3.05 35.13±2.52* 123.73±8.69 119.46±9.09t0.388 0.001 0.891 0.000 0.702 0.091 0.870 3.386 0.138 6.315 0.385 1.719P

2.3 2組營養狀況比較 營養組患者放射治療期間精神狀況好，進食情況可，體力增加，治療耐受性好;對照組患者放射治療期間精神差，進食量少，體力相對較差，住院時間長，治療耐受性差。2組放射治療前和放射治療后營養狀況差異無統計學意義，同組間放射治療前后差異也無統計學意義。見表3。

表3 2組放射治療前后營養狀況比較(n=30，例數，%)

3 討 論

營養不良是惡性腫瘤患者常見而且難以處理的難題，有研究［3］表明惡性腫瘤患者營養不良的發生率高達50%～90%。我國是食管癌和賁門癌的高發國家，食管癌和賁門癌患者因吞咽困難和腫瘤本身的消耗，可表現出不同程度的營養不良，這種狀態將直接影響整個治療過程，不利于原發病的治療，大大降低了患者的生活質量，甚至影響預后［4］。研究［5］發現，營養不良的腫瘤患者住院時間延長，短期內再入院率升高，住院費用增加，并發癥發生率和病死率均較高，加上放射治療對快速分裂的正常組織細胞產生毒性作用，導致消化道的攝入和吸收能力減弱，這就更加重了營養的匱乏［6-7］。而要改善這些狀況，就要重視患者放射治療期間的營養狀況并及時給予營養干預。

積極有效的改善機體的營養狀況，提高患者的生活質量對食道癌和賁門癌的治療是必需的。除了提供了營養，最主要的是維護細胞的功能，提高患者的整體功能，有利于康復，因而營養支持越來越受重視。本研究中經營養支持的患者，在放射治療后的精神面貌良好，能自行進行基本的活動，體力基本能維持簡單活動，進食情況改善，生活質量較好;而對照組精神狀況欠佳，臥床時間長，活動后乏力明顯，進食也相對偏少，對照組患者在放射治療后KPS評分有下降趨勢，但與營養組比較差異未達到統計學意義，需再擴大樣本進行研究。

體質量是人體脂肪組織、瘦體組織和礦物質之和，其改變標志著機體能量和蛋白質平衡改變，可以從總體上反映人體營養狀況［8］。體質量變化在腫瘤患者精確放射治療中有重要意義，體質量較放射治療初下降顯著，體膜固定體位重復性變差，降低了放射治療的精確性和療效［9］。本研究中2組患者經放射治療后體質量均出現下降，對照組放射治療后較放射治療前下降更明顯，且差異有統計學意義，提示放射治療期間食管癌和賁門癌患者一定的營養支持，能夠有效增加患者營養的攝入量及吸收量，滿足人體的消耗所需，緩解食管癌和賁門癌患者放射治療期間體質量下降的情況，有力保障了放射治療的精確性。

除體質量外，一些生化免疫指標可提供客觀、準確的營養評價狀況，避免了測量三頭肌皮褶厚度等主觀因素的影響。最常用的指標包括白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞等［10］。本研究結果顯示，營養支持明顯緩解了營養組患者放射治療后白蛋白的惡化，其淋巴細胞計數及血紅蛋白亦較放射治療前下降不明顯，差異無統計學意義，有待進一步研究。

SGA是由Detsky1987年設計的營養狀態臨床評價工具，最初是為接受消化道手術的患者評測營養狀況設計的，目前已成功應用于多種不同的患者群體來評測營養狀況，包括腫瘤患者［11］。本研究中應用SGA評價食管癌和賁門癌患者的營養狀態，結果顯示隨著放射治療的進行，到治療結束時2組患者營養狀況較放射治療前下降，營養組下降幅度雖小于對照組，但差異未達到統計學意義，考慮與本研究入組病例少有關，需擴大樣本量繼續研究。

本研究存在一定局限性，納入病例少，觀察時間短，放射治療結束后未對營養支持長期效果進行分析，且部分病例放射治療同期應用化療藥物是否影響研究結果也有待進一步探討。

［1］Bozzetti F.Total parenteral nutriation in cancer patients［J］.Curr Opin Support Palliat Care，2007，1(4):281-286.

［2］KEITH JN.Bedside nutrition assessment past，present，and future:a review of the Subjective Global Assessment［J］.Nutr Clin Pract，2008，23(4):410-416.

［3］江志偉，黎介壽.腫瘤營養學的指南與實踐［J］.腸外與腸內營養，2012，19(1):1-2.

［4］Takiuchi H，Goto M，Kawabe S，et al.Second-line chemotherapy in gastric cancer［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2005，32(1):19-23.

［5］吳蓓雯，曹偉新，費旭峰.328例消化道惡性腫瘤患者營養狀況評價［J］.上海交通大學學報:醫學版，2007，27(5):604-606.

［6］崔巍，韓磊.鼻咽癌患者同步放化療期間營養狀況變化及其營養支持治療的影響［J］.中華腫瘤防治雜志，2011，18(18): 1466-1469.

［7］高小荃.肺癌患者同步放化療前后營養風險篩查及營養支持狀況的比較［J］.臨床薈萃，2013，28(3):309-311.

［8］焦廣宇，蔣卓勤.臨床營養學［M］.北京:人民衛生出版社，2009:139-140.

［9］Isening EA，Capra S，Bauer JD.Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal or head and neck area［J］.Br J Cancer，2004，91 (3):447-452.

［10］吳蓓雯，曹偉新，燕敏，等.主觀綜合營養評價法評判消化系統惡性腫瘤病人營養狀況和預后［J］.外科理論與實踐，2008，13(5):415-418.

［11］Norman K，Pichard C，Lochs H，et al.Prognostic impact of disease-related malnutrition［J］.Clin Nutr，2008，27(3):5-15.

(本文編輯:許卓文)

R735.1

B

1007-3205(2015)02-0192-04

2013-09-19;

2014-01-08

高彤(1963-)，男，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫院副主任醫師，從事腫瘤放射治療研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.026