布氏桿菌性脊柱炎誤診分析

胡長波，楊新明，孟憲勇

(河北北方學院附屬第一醫院骨科，河北張家口075000)

布氏桿菌性脊柱炎誤診分析

胡長波，楊新明*，孟憲勇

(河北北方學院附屬第一醫院骨科，河北張家口075000)

目的分析布氏桿菌性脊柱炎患者的誤診原因，探討腰椎結核和布氏桿菌性脊柱炎的臨床表現及影像學差異，以減少誤診率。方法 收集誤診為腰椎結核后經實驗室檢查和病理學檢查證實的布氏桿菌性脊柱炎的患者10例，將其資料進行綜合分析，并與已確診的20例腰椎結核患者臨床資料進行比較，分析布氏桿菌性脊柱炎誤診原因。結果10例布氏桿菌性脊柱炎患者住院后通過臨床癥狀、X線、CT及MRI誤診為腰椎結核。布氏桿菌性脊柱炎組紅細胞沉降率高于腰椎結核組，C反應蛋白低于腰椎結核組(均P＜0.01)。2組患者通過特異性實驗室檢查和病理學檢查分別確診。結論實驗室檢查、影像學檢查和病理學檢查對布氏桿菌性脊柱炎與腰椎結核鑒別有非常重要的意義。

脊柱炎;結核，脊柱;誤診

布氏桿菌病是人畜共患的傳染性變態反應性疾病，主要在我國部分牧區流行，布氏桿菌侵入機體后引起的主要體征之一為關節損害，其中脊柱炎的發病率為2%～60%［1］。布氏桿菌性脊柱炎在臨床和影像學資料方面與腰椎結核有很多相似之處，容易誤診。熟悉這兩種疾病的臨床表現、影像學檢查對于正確診斷具有重要意義。本研究回顧性分析誤診為腰椎結核后經血清學檢查和病理學檢查證實的10例布氏桿菌性脊柱炎患者的臨床資料，并與確診的20例腰椎結核資料進行比較，旨在提高對布氏桿菌性脊柱炎的診斷及鑒別診斷水平。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年5月—2013年5月我院誤診為腰椎結核后經血清學檢查和病理學檢查證實的布氏桿菌性脊柱炎患者10例，男性5例，女性5例，年齡33～67歲，平均(50±2)歲。居住流行區7例，所有患者均有不同程度與牛、羊接觸史或食用牛羊肉、飲用乳制品。另選取同期已確診的腰椎結核患者20例，男性11例，女性9例，年齡32～65歲，平均(49±3)歲。肺結核病史者2例，有消化道結核病或結核接觸史4例。2組性別、年齡差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 臨床表現 布氏桿菌性脊柱炎組主要癥狀為腰背部疼痛、發熱、乏力。其中8例首先表現為腰痛，1～2周后出現發熱，同時腰痛加重;2例腰背部疼痛和發熱同時出現，活動時腰痛加重，體溫均在38.5℃以上，最高達到40℃，可自行緩解，應用解熱藥也可緩解。腰椎結核組主要癥狀為低熱(體溫37.5～38.5℃)、乏力、腰背痛(有時向下肢放射)以及四肢關節疼痛等癥狀。

1.3 檢查方法

1.3.1 實驗室檢查 ①布氏桿菌性脊柱炎患者均在地方疾病預防控制中心傳染病預防控制所采用酶聯免疫吸附測定法檢測特異性抗體IgM/IgG，虎紅平板凝集試驗采用標準血清試管凝集法。②入院常規檢查:如血常規、生化全項、C反應蛋白、紅細胞沉降率等。

1.3.2 病理學檢查 取手術標本行組織病理學檢查。

1.3.3 影像學檢查 布氏桿菌性脊柱炎和腰椎結核患者全都進行了X線檢查、平掃CT檢查、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)掃描。

1.4 統計學方法 應用PEMS 3.1統計學軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 實驗室檢查 布氏桿菌性脊柱炎組紅細胞沉降率高于腰椎結核組，C反應蛋白低于腰椎結核組(均P＜0.01)，見表1。

布氏桿菌性脊柱炎組虎紅平板凝集試驗和布氏菌抗體(lgM/IgG)凝集試驗均呈陽性，且血清試管凝集法檢查滴度＞1∶160。10例患者全部采用手術病灶清除并行病理學檢查確診為布氏桿菌病。而腰椎結核組結核抗體和結核菌素試驗均呈陽性，20例采取手術病灶清除并行病理學檢查證實為結核桿菌病。

表1 2組紅細胞沉降率和C反應蛋白比較(±s)

表1 2組紅細胞沉降率和C反應蛋白比較(±s)

組別 例數 紅細胞沉降率(mm/1 h) C反應蛋白(mg/L) 10 51±2 240±16腰椎結核組 20 49±1 270±14t布氏桿菌性脊柱炎組3.684 5.279P0.001 0.000

2.2 影像學檢查 10例布氏桿菌性脊柱炎患者住院后經臨床癥狀、X線、CT及MRI均誤診為腰椎結核。布氏桿菌性脊柱炎組10例中8例患者累及2個椎體(其中2例累及L1～2，4例累及L3～4，2例累及L4～5)，2例患者累及3個椎體(其中1例累及L2～4，1例累及L3～5)。病灶均分布在腰椎，以單個椎體破壞最為明顯，其中L4發病率最高80%(8/10)。X線:椎間隙變窄，椎體邊緣破壞，多侵害2個椎體，病灶多灶性。CT:骨質破壞為多發，類圓形低密度灶，無死骨。MRI:椎體破壞T1像多呈低信號，少數呈等低混雜信號，T2像多呈較高信號，水腫區呈等高信號;受累間盤T1像多呈低信號，T2像多呈混雜信號或高信號。腰椎結核組20例，11例患者累及2個椎體(其中3例累及L1～2，4例累及L3～4，4例累及L5～9)，9例患者累及3個椎體(其中6例累及L2～4，3例累及L3～5)。X線:椎間隙變窄，椎體邊緣或中央破壞，椎體高度缺失。CT:多為溶骨型骨破壞，破壞灶常累及椎體一部或大部，多有死骨存在。MRI:椎體變形包括變扁、楔形變，受累椎體T1像多呈低信號，T2像多呈較高信號或混雜高信號，失去正常結構受累間盤T1像多呈低信號，T2像多呈混雜信號或高信號。

3 討 論

3.1 病因 布氏桿菌病是一種人畜共患傳染病，患病的牛羊等病畜為其主要傳染源。多發生在西北牧區和東北，易感人群為與含菌培養標本接觸的實驗室工作人員、飲用過未經消毒乳品人群、有病畜接觸史人員。在布氏桿菌病中，布氏桿菌性脊柱炎的發生率為2%～60%。該病的流行病學已經不是一個職業相關性為主的疾病，而是一個主要由食物引起的疾病。骨關節結核中最常見的是脊柱結核，其病原菌是人型結核桿菌。發病部位頸椎較少見，胸腰段次之，以腰椎最多見。主要是經血行播散由其他部位的結核桿菌感染所致。骨關節結核是一種繼發性結核病，它多數出現在原發病灶靜止期或治愈多年后，也可出現在原發病灶活動期。抵抗力低下或創傷等因素都可以使潛伏在體內的結核桿菌活躍起來。

3.2 實驗室診斷 實驗室檢查結果是診斷的重要依據，試管凝集試驗作為檢測布氏菌病的國家標準方法，具有很高的特異度和敏感度，但其需要的時間較長，不適用布氏桿菌病的現場診斷?；⒓t平板凝集試驗簡便快速易行，在幾分鐘內觀察結果，適合于現場對現場進行檢查，但該方法用肉眼觀察凝集相，容易漏掉弱陽性標本［2］。本研究中同時做了試管凝集試驗，滴度在1∶160以上，此外，檢測到布氏菌的特異性抗體(IgM/IgG)，故可明確診斷為布氏菌病;腰椎結核組檢測到C反應蛋白較高，C反應蛋白為非特異性蛋白，但結核抗體和結核菌素試驗陽性，為診斷結核感染提供了有力的依據。

3.3 影像學特點

3.3.1 X線表現 ①椎體破壞:邊緣型骨質破壞在布氏桿菌性脊柱炎中最常見，多灶性為其特點，侵犯椎體數多為1～2個，其中椎體上緣受侵犯多見，少數為3個椎體;椎體變形不明顯，無死骨形成。從早期的稀疏灶，到中期骨質的缺損，邊緣呈刀鋸狀或蟲蝕狀，發展到后期骨刺形成，骨質增生，向鄰近椎體伸展，呈鳥嘴狀，骨橋形成。腰椎結核椎體破壞中央型與邊緣型均多見，侵犯椎體數多為2～3個，椎體高度丟失，變形包括楔形變、變扁;從早期溶骨性破壞，到椎體密度不均，死骨形成，到后期椎體壓縮變形，脊柱后凸。②椎間盤改變:布氏桿菌性脊柱炎椎間隙多為輕度變窄，少數可見邊緣性骨贅，無終板破壞。腰椎結核椎間隙多為重度狹窄，嚴重者間隙消失，多數表現為椎間盤和終板破壞，椎間盤密度不均。③鈣化韌帶:布氏桿菌性脊柱炎可見韌帶鈣化表現，前縱韌帶條索狀密度增高影。腰椎結核無此表現。④脊柱小關節炎:布氏桿菌性脊柱炎多表現為鄰近病變椎體關節面呈現不規則破壞，關節間隙變窄，嚴重者消失。此表現極少在腰椎結核出現。

3.3.2 CT表現 ①椎體破壞:布氏桿菌性脊柱炎破壞灶為類圓形、多發低密度灶，骨小梁紊亂，結構不清，未見死骨，病灶周圍增生硬化，新生骨組織中又有新破壞灶構成“花邊椎”。腰椎結核多為空洞狀、斑片狀低密度區，少數可見增生硬化帶圍繞，破壞區多數位于整個椎體或椎體前部，少數位于附件，多數可見死骨形成，表現為多發的斑片狀或砂礫狀高密度影。②椎間盤改變:布氏桿菌性脊柱炎椎間盤破壞呈等密度影，椎體邊緣骨膜增生形成“唇狀”骨贅。腰椎結核可見椎間盤破壞，椎間隙重度狹窄，甚至消失，相鄰破壞的椎體可融合一起，可見死骨碎片存在其中。③椎旁軟組織改變:布氏桿菌性脊柱炎可見破壞椎體椎旁軟組織腫脹，少數有膿腫形成，無膿腫流注的直接征象，文獻［3］報道布氏桿菌病極少發生寒性膿腫。腰椎結核可見腰大肌膿腫，呈弧形突出，膿腫范圍較大，壞死后密度降低，可侵犯鄰近組織，條片狀、點狀鈣化影存在于膿腫中，此為結核膿腫的重要特征。④韌帶改變:布氏桿菌性脊柱炎少數可見條狀高密度影。腰椎結核無此改變。⑤腰椎結核可見軟組織向椎管內突出，造成椎管狹窄，脊髓受壓。布氏桿菌性脊柱炎未見此表現。

3.3.3 MRI表現 文獻［4］報道MRI根據布氏桿菌性脊柱炎與腰椎結核椎體破壞的不同特點及附件等改變可對二者的鑒別起到重要作用。布魯氏脊柱炎，多累及椎間盤-椎體連接處的終板，椎體結構、皮質邊緣和形態完整，無脊柱畸形，椎體、終板、椎間盤和周圍受累及的軟組織信號異常在病變早期即可出現，表現為相鄰椎體的上下緣是片狀信號［5］，在T1WI上呈低信號，在T2WI上呈高信號，信號較均勻，椎間盤在T2WI上信號增高。慢性期病變反復發作信號可不均勻。椎體前部形成骨贅(鸚鵡嘴)，椎體有不規則的、明顯骨質硬化，是本病的特征性表現。死骨及椎旁膿腫非常罕見。有文獻［6］認為布氏桿菌脊柱炎不存在椎旁軟組織膿腫，認為在MRI上膿腫邊緣的高信號提示結核性脊柱炎。而越來越多學者否認這一觀點。楊新明等［7］報道的布氏桿菌性脊柱炎在MRI上脊柱旁可見軟組織界限不清的異常信號，T1像多呈低信號，T2像多呈較高信號，以及不規則增強的、薄的膿腫壁。脊椎結核最可靠的MRI特點是“跳躍病灶”、界限清楚的脊柱旁異常信號以及光滑強化的、薄的膿腫壁［8］。

3.4 病理改變 布氏桿菌性脊柱炎的病理學表現為病變區多為增生的組織細胞，形成非結核性肉芽腫和增殖性結節，其內中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性細胞浸潤，可見結節性病灶，由成片類上皮細胞組成［9］。

脊柱結核是一種以破壞為主，發展緩慢的病變，早期骨破壞多發生在椎體前中部，破壞區內多見細小死骨形成。結核性肉芽組織逐步形成干酪性壞死，破壞骨髓，液化形成膿腫，膿腫從椎體骨質穿破擴展到腰大肌和椎旁軟組織，形成腰大肌和椎旁膿腫，皮膚破潰后形成竇道［10］。病變以溶骨性破壞為主。

3.5 誤診原因 ①臨床醫生未能詳細詢問病史，開始時對與牛羊接觸史未引起重視，忽略了傳染病學知識，對布氏桿菌病的認識有待提高;②在未明確診斷的疾病初期，給予解熱鎮痛藥物及抗菌藥物，干擾了布氏桿菌病的相關臨床表現，增加了疾病的診斷難度;③過分依賴實驗室檢查及早期影像學資料，未仔細閱片，先入為主，過分依賴臨床經驗，忽略了非常見病的診斷。

總之，應加深對布氏桿菌性脊柱炎的認識，減少誤診率，及早對該病進行確診并給予有效的治療，可讓更多的患者受益。

［1］董帥，白皓天，李媛冰，等.布魯氏菌性脊柱炎的影像學表現及其治療［J］.中國老年學雜志，2014，34(8):2310-2312.

［2］馬志東，劉云霞，李彥紅，等.虎紅平板凝集試驗確診布魯桿菌病截斷值的探討［J］.中華地方病學雜志，2013，32(5):493 -495.

［3］唐偉，地里下提.布氏桿菌性脊柱炎誤診為脊柱結核24例診治體會［J］.新疆醫學，2013，43(4):95-96.

［4］吳偉，劉博，劉昭，等.MRI在布魯氏脊柱炎與脊柱結核鑒別診斷中的價值［J］.中國美容醫學，2012，21(8):140-141.

［5］侯居魁.布魯氏桿菌性脊柱炎的螺旋CT與MR的影像表現［J］.中國實用醫藥，2014，9(4):29-30.

［6］李鴻江，陳福文，趙艷東，等.布氏桿菌性脊柱炎的診斷與治療進展［J］.感染、炎癥、修復，2013，14(4):250-253.

［7］楊新明，石蔚，孟憲勇，等.老年性布魯桿菌病性脊椎炎38例臨床診療分析［J］.中華全科醫師雜志，2014，13(5):386-388.

［8］杜玉峰，李冬梅，任學東.布氏桿菌性脊柱炎的MRI表現［J］.中國醫學創新，2012，9(9):72-73.

［9］張隆，田苡任，時莉芳，等.布魯氏桿菌性脊柱炎兩例誤診報道并文獻復習［J］.中國全科醫學，2013，16(10):1187-1189.

［10］段洪，楊海青，閔捷，等.65例脊柱結核的組織病理學分析［J］.生物骨科材料與臨床研究，2011，8(5):1-3.

(本文編輯:趙麗潔)

R681.51

B

1007-3205(2015)02-0201-04

2014-06-27;

2014-07-18

河北省醫學重點學科跟蹤項目(GL201321);河北省醫學科學研究重點課題(ZD2013049);河北省醫學適用技術跟蹤項目(GL2014069)

胡長波(1985-)，男，回族，河北張家口人，河北北方學院附屬第一醫院醫師，醫學碩士，從事骨科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.030