冠心病病因病機理論研究概述

冠心病病因病機理論研究概述

盧紅蓉杜松

【摘要】冠心病為臨床常見病、多發病，中醫藥防治冠心病，臨床研究成果豐碩，為促進和提高對冠心病病因病機的認識，本文用普賴斯定律根據文章重要性和影響力篩選出核心作者58位，主要論文142篇，其中關于冠心病的病因病機觀點有血瘀學說、瘀毒從化說、痰瘀學說、陽虛血瘀說、絡病學說、心脾痰瘀相關說、熱毒說以及絡風說等。不同冠心病病因病機觀點闡發的角度不同，但實質基本一致。冠心病的發生發展主要與痰濁、瘀血、毒、虛等有關，屬本虛標實之證，病位在心、心脈，與肝、脾、腎、肺四臟有關，臟腑氣血陰陽虧損，尤其是心氣血陰陽不足為本，痰濁、血瘀、熱毒為標，痰濁、血瘀閉阻心脈，熱毒損傷心脈，致心脈不通或心脈失榮而發病。在疾病發展過程中，標本互為因果，因虛可致實，因實亦可致虛。

【關鍵詞】冠心病；病因病機；普賴斯定律

作者單位：100700 北京，中國中醫科學院中醫基礎理論研究所

冠心病(coronary heart disease，CHD)是嚴重危害人類健康的常見病和多發病，屬中醫胸痹、心痛范疇，目前多認為其病因有正虛、寒凝、痰濁、氣滯、瘀血之不同，心脈瘀阻為基本病機。學者在過去幾十年的研究中，對冠心病病因病機的認識進一步深入，取得了大量的研究成果。筆者依據公開發表的期刊論文，對冠心病中醫病因病機認識成果進行總結，展示多年來冠心病病因病機研究進展概貌，以促進和提高對冠心病病因病機的認識。

1數據來源和統計對象

關鍵詞依據中國知網“中國學術期刊網絡出版總庫”，以“冠心病”、“病機”、“中醫藥”為主題詞或，檢索1979～2014年冠心病相關中醫病因病機闡發的文章4552篇，其中不含簡訊、會議摘要、聲明、通知、研究進展、綜述等。鑒于文獻重要性原則，本文只對被引頻次≥8的論文及作者進行了統計，共計論文765篇。檢索日期：2014年7月15日。

【中圖分類號】R541.4

基金項目：中國科學院院級自主選題(YZ-1202，YZ-1302)

作者簡介：盧紅蓉(1977- )，女，博士，副研究員。研究方向：中醫基礎理論及臨床應用研究。E-mail：luhr2000@163.com

收稿日期：(2014-09-15)

2冠心病病因病機研究核心作者確定

在文獻計量學中，用于測評核心作者的指標通常有2個，一是發文量(重要性評價)，二是被引量(影響力評價)。普賴斯定律兼顧此兩點，對文獻計量學發展作出了杰出貢獻。普賴斯(Price)是著名的科學家與科學史學家，他在其代表名著《小科學，大科學》一書中有這樣的論述：“在同一主題中，半數的論文為一群高生產能力作者所撰，這一作者集合的數量上約等于全部作者總數的平方根。”本文應用普賴斯定律，兼顧論文重要性和影響力，綜合作者發文量和被引量，對中醫藥診療冠心病領域內核心作者進行篩選。

2.1依據普賴斯定律確定1979-2014年冠心病病因病機核心作者候選人[1]

2.2依據h指數確定核心作者候選人

根據普賴斯定律，研究樣本共有50篇論文的被引頻次大于等于50，因此，h指數為50，50篇文章來自于44位作者(此處僅指獨立作者或第一作者)。

2.3核心作者候選人的確定結果

依據普賴斯定律和h指數對核心作者候選人樣本進行查重統計后，最終確定研究樣本的核心作者候選人為58位，這些核心作者候選人共計發文142篇。58位核心作者為王階、何慶勇、吳煥林、張明雪、徐浩、韓學杰、曹洪欣、王顯、林謙、國家中醫藥管理局胸痹急癥協作組、鄭峰、徐梓輝、邢雁偉、吳以嶺、王師菡、王東生、史大卓、林曉忠、李潔、李杰、陳伯鈞、姜萍、方顯明、戴國華、于濤、沈紹功、鄒旭、郭艷、何劍平、何銀輝、胡東鵬、蔣丹、鞠鎬、李東曉、李軍、李賽美、劉淑娟、劉小斌、劉永明、魯明源、孟國凡、倪量、錢之平、丁書文、唐建業、仝小林、王廣基、蔡師敏、王琦、王文健、謝海波、程小曲、徐瑛、于蓓、于俊生、趙林、衷敬柏、朱曉嵐。

3冠心病病因病機

因冠心病相關中醫文獻較多，本文沒有進行窮盡式總結研究，僅對所篩選出的58位核心作者的病因病機觀點進行了比較、歸類。其中有些學者來自同一個研究團隊或屬于同一學術流派，或觀點類似，本文對將其歸入同類中，進行了簡要論述。綜合核心作者和不同研究團隊對冠心病病因病機觀點闡述，冠心病中醫病因病機主要觀點有8種。

3.1血瘀學說

血瘀學說是近30年中醫界研究最為活躍的研究領域之一，血瘀學說在臨床各科都有深入研究和應用。20世紀70年代，以陳可冀院士為代表的研究團隊開始血瘀證研究，提出冠心病的基本病機為血脈瘀滯，并將血瘀證從宏觀辨證延伸到微觀辨證。血瘀證不僅包括胸前刺痛、痛處固定、舌有瘀斑、舌下脈絡迂曲等臨床表現，還包括微觀病理改變，以循環障礙為主，包括血小板黏附、聚集，血栓形成，微循環障礙，動脈內膜增厚，脂質沉積，血管狹窄、血液理化性狀改變、炎癥、免疫等多方面的病理、生理變化等，并指出治療當活血化瘀。此外，還在血瘀理論基礎上，創制了復方冠心II號，已廣泛運用于臨床[2]。

血瘀是冠心病的基本病機，并且貫穿于冠心病發生發展的始終，此觀點得到人們的廣泛認同，隨著研究的深入，血瘀學說得到進一步完善，發展了氣虛血瘀、氣滯血瘀、陽虛血瘀、痰瘀互阻等臨床不同血瘀類型，創立血瘀證診斷標準和冠心病心絞痛診斷及療效評價標準，成功研制了活血化瘀治療心腦血管疾病多種新藥，如芎芍膠囊，愈梗通瘀湯等，形成了理論闡發、治則治法、方劑用藥的血瘀說體系[3]。

3.2瘀毒從化說

以陳可冀院士為代表的科研團隊不僅首先提出了冠心病血瘀論，治療當活血化瘀，在此基礎上，結合具體病證，相繼提出益氣活血、化濁通腑法治療急性心肌梗死，活血化瘀方藥干預冠心病介入治療后再狹窄等觀點。近年來，此科研團隊采用病證結合方法，把心血管血栓性疾病發病的病理改變及臨床特點與中醫“毒”邪致病起病急驟、傳變迅速、直中臟腑和腐肌傷肉等特點相結合，提出心血管血栓性疾病“瘀毒”病因學說，認為“瘀”、“毒”從化聯合致病是冠心病的主要病因，“毒瘀”互結，壞血損脈，貫穿心血管血栓性疾病的整個過程，并據此提出了采用活血解毒治法穩定動脈粥樣硬化斑塊的思路[4]。

徐浩等[5]進一步闡發了瘀毒從化說，認為瘀毒從化是穩定期冠心病發生急性心血管事件的主要病因和關鍵病理機轉。若瘀久化熱、釀生毒邪，或從化為毒，可致瘀毒內蘊，“瘀”中有“毒”，“毒”中有“瘀”，“瘀”、“毒”互生互結，如遷延日久、失治誤治，則正消邪長，一旦外因引動、蘊毒驟發，則蝕肌傷肉，進而毒瘀搏結、痹阻心脈，導致病情突變，出現不穩定性心絞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等急危重癥。

3.3陽虛血瘀說

冠心病的發生，血瘀是標，正虛為本。曹洪欣、張明雪等人重點強調了陽虛在冠心病中的作用。冠心病病位在心，心之陰陽氣血失調是冠心病發病的主要機制，其中心陽虛是冠心病的重要病理基礎。胸為清陽所聚部位，諸陽皆受氣于胸中，而心為陽中之陽。血液之所以能在脈中循環不休，全賴心陽推動和溫煦。因此，心發生病變，首先是陽氣虧虛，其次才是血脈有所損害。心陽不足，無力推動血行，則血運遲緩而致瘀血內阻心脈；心陽不足，不能下溫腎水，則氣化失職，水氣內停，火不溫土則脾陽衰微，運化失職，其上焦陽虛，肺失溫煦，不能宣發肅降、通調水道下輸于膀胱則水液內停，濕聚成痰，導致痰濁停聚心脈，陽氣不足則陰寒之邪乘虛侵襲，寒邪凝滯氣機，收引血脈，致心脈拘縮攣急而突發劇痛[6-7]。

3.4痰瘀學說

冠心病除血瘀外，痰濁因素是冠心病發病的另一個重要因素。臨床有一部分患者可以表現出既有胸痛明顯、舌質暗紫、舌下脈絡迂曲等血瘀之象，又有形體肥胖、舌苔膩等痰濁之象，但有一部分僅以痰的證候為主，而瘀的表現不明顯；或以瘀的證候為主，而痰的表現不明顯，或冠心病病程較長、久病難愈者，但單純選用化痰或活血化瘀藥效果不明顯者。于是，臨床學者根據此類冠心病特點，提出冠心病痰瘀互結病機說。韓學杰等[8]提出痰濁瘀血是冠心病的始動因素，在冠心病心絞痛發生與發展中起到促進和加重病情的作用。方顯明等人提出冠心病“臟氣虛于內、痰瘀痹于中”病機學說，五臟諸虛皆可為病。臟氣不足，氣化失調，津血營運不暢，以致津液凝聚成痰，血液澀滯成瘀，痰瘀閉阻，心脈不通遂發為冠心病[9-10]。

痰瘀同治是痰瘀互結型冠心病的重要法則，實驗研究也表明，痰瘀互結型冠心病具有脂質代謝紊亂，微循環功能障礙，痰瘀互結共致血管內皮損傷。痰瘀同治可有效保護血管內皮，祛除病理代謝產物[11-12]。

3.5心脾相關、痰瘀相關說

冠心病發病正虛為本，痰瘀為標，已成為學界共識。國醫大師鄧鐵濤教授特別強調了脾胃在冠心病發病中的重要性。鄧鐵濤教授結合具體臨床實際和嶺南地域特色，提出冠心病病機為“心脾相關”、“痰瘀相關”學說。鄧鐵濤教授認為廣東人體質較之北方人略有不同，嶺南土卑地薄，氣候潮濕，冠心病以氣虛痰濁型多見。脾氣虛在前，而后生痰致瘀，痰是瘀的初期階段，瘀是痰的進一步發展。脾胃運化失司，脾蘊生濕，聚濕成痰，痰濁上犯，阻滯胸陽，閉澀心脈則胸痹疼痛乃生。痰為先導，由痰致瘀，以痰為主[13]。治療應當健脾化痰為主，佐以化瘀，化痰為先，祛瘀為輔[14-15]。吳煥林等[16]在鄧鐵濤教授關于冠心病心脾學術觀點的影響下，在臟腑相關、臟腑辨證論治層面對冠心病心絞痛的病機及證治進行了研究，明確了廣州地區冠心病心絞痛患者以心脾氣虛、痰瘀阻絡證為主的證型規律。益氣健脾、化痰活血的調脾護心法作為冠心病心絞痛的主要治法。

3.6熱毒說

關于冠心病毒病機，還有一種說法是熱毒說。丁書文等認為因氣候環境惡化、工作生活壓力的增加、飲食失調，攝取的熱量過剩、保健品濫用以及痰濕、陽盛體質人群的增多，導致人體內脂毒、糖毒、濁毒、瘀毒蓄積蘊結，日久變生熱毒為患。動脈粥樣硬化屬痰瘀交阻、熱毒內蘊，損傷脈絡之證。絡脈具有滲灌血氣，互滲津血，貫通營衛的功能，絡中滯氣、血瘀、痰濁均為有形實邪，能阻礙氣機，郁而化火。熱毒傷及心絡營陰，不通或不榮則痛，發為冠心病胸痹[17-18]。

3.7絡病說

冠心病絡病學說是近十年來冠心病病機另一個發展熱點。吳以嶺、田書彥等人將絡病學說的理論引入冠心病心絞痛的治療，解釋冠心病心絞痛的發病規律及病機特點。絡病學說認為胸痹心痛病本在心氣虛乏，病位在心之絡脈，病性屬本虛標實，心絞痛不僅由于心之絡脈瘀滯不通而引起，還可因心之絡脈攣急、絀急而造成卒然不通而痛。這與現代醫學認為冠心病心絞痛不但因冠狀動脈硬化阻塞引起，而且與近年正引起醫學界重視的冠脈痙攣學說相吻合。補益心氣、活血通絡、解痙止痛是冠心病心絞痛的有效治法[19]。

3.8絡風說

基于絡病學說，王顯等提出急性冠脈綜合征絡風內動說。急性冠脈綜合征發病急驟，臨床表現變化多端，類似中醫風證；其病位在心絡，由動脈粥樣硬化斑塊中痰瘀、濕濁、水氣、熱毒郁蒸腐化，凝聚成毒，化熱生風；或實熱毒邪結聚日久，久病入絡，脈絡空虛，血虛生風所致。毒熱生風或血虛之風均屬絡風。絡風之根源在于痰瘀濕濁。絡風內動則發作為急性冠心病，如絡風之根源在于痰瘀濕濁[20-21]。

4討論

綜合近幾十年冠心病中醫臨床診療所取得的科研成果，關于冠心病的不同病因病機學說，闡發的角度各有側重，有強調正虛者，有強調邪實者，但認識本質上是基本一致的。仔細研讀冠心病的每一個病因病機觀點，均從虛、實兩個方面展開論述，均從不同層面認識到正虛、邪實(血瘀、痰濁、瘀毒、熱毒)是冠心病發生、發展中關鍵因素。

強調正虛者，突出了正氣在冠心病發病中的重要作用。正氣虛包括心陽虛、心氣虛、心陰虛、心血虛，同時也包括肝、脾、腎、肺諸臟虛，通過五臟相生相克關系、經脈關系影響及心，導致心之正氣虧虛。

心之氣血陰陽虧虛，是冠心病發病的先決條件。心主血脈，心氣血陰陽虧虛，鼓動無力，則出現心脈瘀阻，癥見胸痹心痛。冠心病病位在心，同時與肝、脾、肺、腎功能失調有關，肝、脾、肺、腎功能失調，可導致心陽不振、氣機郁滯、痰濁內生而發病。強調正氣者，都突出了冠心病因虛而致痰、致瘀，先虛而后導致痰、瘀內生，痰、瘀又反為病因，閉阻心脈導致冠心病發生。因而治療時扶正為重要法則，或健脾益氣，或溫補心陽，同時兼以活血化瘀。

強調邪實者，突出了血瘀、痰濁、瘀毒、熱毒、因熱動風在冠心病發生、發展中的作用。冠心病血瘀學說、絡病學說主要強調了血瘀在冠心病發病中的關鍵作用，冠心病血瘀學說自20世紀70年代提出以來，已被廣大臨床學者認可。冠心病血瘀學說在強調血瘀關鍵病機的基礎上，同時十分注重氣血相關、病邪相兼及臟腑氣機生化，在活血化瘀治法的基礎上衍化出理氣活血、化痰活血、益氣活血、溫陽活血等多種治法，并非單一使用活血化瘀藥物。

絡病學說則主要強調了兩個方面：一是冠心病血瘀病機，二是冠心病的病位在心絡。關于冠心病病位目前有兩種說法：一病位在心、心脈，二病位在心之絡脈。病位在心者，即我們通常所講中醫五臟之一——心，主血脈之心。病位在心脈、心之絡脈者，這里的心脈、絡脈即心之血脈，而不是心之經絡。心之血脈、心之絡脈即相當于現代醫學中冠狀動脈血管。病位在心、心脈與病位在心之絡脈，二者沒有本質不同，只是說法的差異。

痰濁因素在冠心病發病中的作用在《黃帝內經》中已有相關論述，《金匱要略·胸痹心痛短氣》指出：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹心痛。”闡發了心陽虛，痰濁陰邪上乘于心，致心脈閉阻而發為胸痹心痛的觀點。痰與瘀常相互膠結為病。從痰、瘀生成來源講，痰、瘀同源而異物，同為陰邪，可相互促進、相互滋生，因而，二者容易相互摶結，相互影響，痰瘀互結，成為冠心病發生發展的重要因素。

持冠心病痰瘀觀點者，也有強調正虛與邪實的差異。強調邪實者，認為痰瘀是痰濁瘀血是冠心病心絞痛發生與發展的起因，而且在演變中起促進和加重病情的作用，是冠心病的始動因素，是致病因素[22]。而心氣虛、心陽虛是因痰瘀阻脈、心失所養所導致的病理結果[8]。強調正虛者，如冠心病“正氣虛于內，痰瘀痹于中”學說，突出五臟虛損是冠心病發病的內在病理基礎，因臟氣不足，氣化失調，津血營運不暢，以致津液凝聚成痰，血液澀滯成瘀。“心脾相關、痰瘀相關”說則突出了脾胃虛弱是冠心病痰瘀內生的關鍵因素，因脾胃虛弱，脾氣虛，導致津液運化不利，津液停滯聚濕生痰，痰濁內阻，血脈不暢而生瘀。

冠心病“毒”說，是冠心病病機學說之一。發病暴烈、病情頑固持久、多發、具有內損性、有強烈傳染性者都稱之為毒。急性心血管事件的發病特點及臨床表征與“毒”邪致病特點多有相似之處，如起病急驟、傳變迅速、病變復雜、病勢酷烈、兇險多變、頑固難愈等特點，冠心病“瘀毒”、“熱毒”說的產生正是基于此而提出。冠心病“絡風”說則從冠心病發病快、發病急、時發時止，具有中醫“風”的特點而提出，其關鍵是痰濁瘀毒內阻于內，化熱化毒生風，或病程日久，痰濁瘀毒生熱生毒，耗氣傷陰，陰虛動風而致冠心病突然發作。

總結而言，冠心病為本虛標實之證，病位在心、心脈，心之氣血陰陽虧虛為本，痰濁、血瘀、熱毒為標。痰濁、血瘀、熱毒致心脈不通或心脈失榮，則胸部疼痛。心與其他臟腑密切相關，相互影響，互生互克，肺、脾、腎、肝四臟氣血陰陽盛衰可通過五臟五行關系影響心之氣血陰陽，同樣，心之氣血陰陽變化也可通過五行五臟作用于其他四臟，冠心病病位雖在心，但與五臟均有關。在疾病發展過程中，標本互為因果，因虛可致實，因實可致虛。

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(本文編輯：董歷華)