腹腔鏡治療Mirizzi綜合征36例臨床分析

尹克寧　卓凡

[摘要] 目的 探討腹腔鏡手術治療Mirizzi綜合征的經驗。 方法 回顧分析1999年10月～2015年5月我院腹腔鏡治療Mirizzi綜合征36例臨床資料。 結果 33例采用腹腔鏡手術治療：Ⅰ型10例行單純膽囊切除術，Ⅱ型23例中3例行單純膽囊切除術，12例行膽囊大部切除術加膽管瘺修補術，8例行膽囊大部切除術加膽管瘺修補“T”型管引流術。Ⅲ型和Ⅳ型3例為中轉開腹手術。隨訪6～60個月，無膽道狹窄和結石殘留等并發癥。 結論 腹腔鏡手術治療Mirizzi綜合征Ⅰ型、Ⅱ型在技術上切實可行，適宜于腹腔鏡技術較成熟的醫院開展。

[關鍵詞] 腹腔鏡；Mirizzi綜合征；膽囊管；結石；膽囊切除術

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）32-0041-04

[Abstract] Objective To summarize the experience of laparoscopic treatment of Mirizzi syndrome. Methods The clinical data of 36 patients with laparoscopic treatment of Mirizzi syndrome from October 1999 to May 2015. Results 33 cases of iaparoscopic surgery： TypeⅠ10 cases underwent with simple cholecystectomy， 3 cases in typeⅡ23 cases underwent simple cholecystectomy， 12 patients underwent resection of the gallbladder most bile duct fistula repair； 8 patients underwent resection of the gallbladder majority and bile duct fistula repair type “T” tube drainage. 3 cases of type Ⅲ and type Ⅳ for the transfer to laparotomy. Followed up for 6 to 60 months after operation， there were no bile duct stenosis and residual stones and other complications. Conclusion Laparoscopic treatment of Mirizzi syndrome typeⅠand typeⅡ is technically feasible， and appropriate to be carried out in sophisticated unit.

[Key words] Laparoscopic； Mirizzi syndrome； Cystic duct； Stone； Cholecystectomy

Mirizzi綜合征（Mirizzi syndrome，MS）是指因膽囊頸或膽囊管結石長期嵌頓和壓迫肝總管（膽總管）而引起的膽管梗阻性疾病，臨床上表現為以膽管炎、梗性黃疸和肝功能損害等為特征的臨床癥候群[1]。MS因其術前診斷困難，手術操作復雜，術中處置不當易導致膽道損傷，所以在腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy， LC）早期被列為腹腔鏡手術的禁忌證[2]。但隨著醫學的發展和微創外科的進步，腹腔鏡手術經驗不斷積累、手術技術不斷提高及手術器械的不斷更新，腹腔鏡手術在處理MS方面已經有了較大的成功。我院自1999年10月～2015年5月共行腹腔鏡手術治療36例MS患者，取得了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自1999年10月～2015年5月共施行LC 3865例，經術中證實MS 36例，患病率0.93%。本組男11例，女25例，年齡29～81歲，平均56歲。病程3個月～25年，平均65個月。均有腹痛、腹脹及消化道癥狀。入院時膽絞痛伴發熱者6例，膽絞痛伴黃疸者9例，有黃疸病史者18例。術前影像學檢查均提示膽囊結石。手術結果證實本組為MS，按1989年Csendes分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型23例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。合并高血壓病9例，糖尿病6例。

1.2 手術方法

常規全麻LC四孔技術，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。先提起膽囊管進行觀察，若術中見膽囊壺腹部、膽囊頸部或膽囊管部位有結石嵌頓，并且有直接壓迫肝總管（膽總管）的現象，再結合臨床癥狀和術前檢查即可確診為MS。術中操作根據具體情況進行，先仔細觀察結石嵌頓和膽囊三角解剖情況，明確結石嵌頓部位后應先從膽囊壺腹部位進行處理，若膽囊三角結構清晰，手術操作簡單，分離順利，即可直接常規切除膽囊。如膽囊三角解剖結構不清，粘連嚴重并致密，沒有安全的分離間隙，這時不應強行操作分離，而是采取“順、逆結合，頓、銳結合”的方法，仔細分離肝總管（膽總管）與膽囊頸部的粘連，分離時緊靠膽囊壺腹進行操作，用吸引器上下左右鈍性推吸分離，首先處理膽囊壺腹部表面漿膜層，將粘連組織剝離，充分顯露膽囊管及三角區，嚴重粘連處可謹慎使用超聲刀或電鉤處理，最后用分離鉗盡量分清膽囊管右側及后部結構，辨認清楚解剖以避免損傷肝總管及膽總管。對于嵌頓的結石如有可能應先將其推入膽囊內，若遇膽囊結石嵌頓緊密，固定于膽囊頸部或膽囊管壁內無法推動，則應于膽囊頸或膽囊管前壁縱行切開，將結石取出，再大部切除膽囊，電凝燒灼殘余膽囊黏膜。若術中疑似有膽囊結石掉入肝總管（膽總管）內，即自膽管瘺口處置入膽道鏡探查，或于下方切開膽總管行膽道鏡探查，如發現有結石可采用取石籃取石。MS膽管瘺口應根據術中情況分類型進行處理，若瘺口較小可給予直接縫合修補，用4-0可吸收線間斷或“8”字或荷包縫合膽囊管開口處，若瘺口較大應使用肝圓韌帶或殘留的膽囊壁進行瘺口修補，修補后如感覺不滿意或防止造成術后膽管狹窄，應切開下端膽總管放置18～20號“T”型管行支撐引流。遇到膽管瘺口很大腔鏡下修補困難，或膽囊三角嚴重粘連無法在腔鏡下完成操作者，則應立即中轉開腹手術。術后常規于小網膜孔處放置腹腔引流管。

2 結果

10例Ⅰ型MS患者全部行單純LC；23例Ⅱ型MS患者中3例行單純LC，12例行膽囊大部切除，經膽囊管處膽道鏡探查膽總管（其中3例取石），膽管瘺修補術，8例行膽囊大部切除，下端膽總管切開膽道鏡探查（其中1例取石），膽管瘺修補，放置“T”型管支撐引流；3例Ⅲ型、Ⅳ型MS患者均中轉開腹手術，行膽管空腸Roux-Y吻合術。術后發生短期膽漏3例，均為Ⅱ型MS患者，經引流治愈（1例膽漏量約30～100 mL/d，7 d后無膽漏；2例膽漏量約200～500 mL/d，10～14 d后無膽漏）。本組36例患者無死亡，全部治愈。術后經隨訪6～60個月，癥狀均消失，復查MRCP無膽道狹窄和結石殘留，無其他手術相關并發癥。

3 討論

1948年阿根廷外科醫師Mirizzi根據手術中膽道造影的結果進行分析，首次報道了Mirizzi綜合征（MS）。MS是膽囊結石、慢性膽囊炎疾病的少見并發癥，經大宗資料研究在同期膽囊切除手術中，MS發生率占1.0%～2.7%[3]，本組發生率為0.93%。雖然發病率低，但由于其在術前診斷困難，術中處理麻煩，術后并發癥及死亡率高，所以MS是膽道外科中較為棘手的臨床問題。1989年Csendes等[4]結合臨床情況，依據是否存在內瘺及其對膽管壁造成的損傷程度，將MS分為4型：①Ⅰ型為膽囊頸部結石或膽囊管結石嵌頓，并單純壓迫肝總管或膽總管尚未形成膽囊膽管內瘺，即為MS原型；②Ⅱ型為結石的長期壓迫已形成內瘺，膽囊膽管內瘺口徑小于膽管周徑的1/3；③Ⅲ型為內瘺形成，膽囊膽管內瘺口徑已超過膽管周徑的1/3，但尚未累及膽管周徑的2/3；④Ⅳ型為膽囊膽管瘺形成并完全破壞了膽管壁結構。

MS早期臨床表現多為單純膽囊結石疾病的癥狀，無特異性表現，常被忽視，近年來隨著對MS認知的不斷深入，其診斷率明顯有所提升。在本組36例患者中，術前診斷明確者12例，占33.3%，其余為術中確診。根據本組資料顯示，臨床上有以下特點的應考慮診斷為MS[5]：①反復性右上腹疼痛伴黃疸；②發病時有直接膽紅素升高、肝功能損害；③B超提示：膽囊結石較大、并位于膽囊頸部或膽囊管內，膽囊管、肝總管（膽總管）、門靜脈三管并行，呈所謂的“三管征”表現；④CT提示：肝內膽管擴張、膽囊管擴張。目前已有ERCP和MRCP等先進的影像學診斷技術，使診斷水平顯著提高[6]。本組中9例行MRCP檢查，6例行ERCP檢查，其中在MRCP和ERCP檢查中各發現6例膽管出現“偏側性狹窄”，可見邊緣光滑的圓形充盈缺損影，有人稱之為“反C征”。

由于MS患者隨著時間的延長病情會愈加復雜，所以必須及早進行外科手術治療。我們采取的手術原則為：切除病變膽囊組織，取盡膽囊及膽管內結石，解除膽道壓迫梗阻，修復膽管瘺口缺損，通暢引流膽汁[7]。其核心問題是：修補已形成的膽囊膽管瘺口，并避免或減少術中膽管的再損傷[8]。因為MS手術具有一定的獨特性，我們在術中除遵循上述原則外，還必須牢記以下兩點：①對于Ⅲ型、Ⅳ型MS患者，因膽總管瘺口大，修復較困難，同時周圍纖維粘連嚴重，處理難度較大，術中一經證實后，必須果斷中轉開腹進行手術[9]，不應強行腔鏡下操作，以避免造成不必要的副損傷，使下一步的修復增加難度。本組中3例MS的Ⅲ型、Ⅳ型患者，因膽囊管已消失，膽管瘺口巨大已使膽管壁結構破壞，并且膽囊三角處組織粘連致密，我們均采取中轉開腹手術，行膽腸Roux-en-Y吻合。②對于Ⅰ型、Ⅱ型MS患者雖然可行腹腔鏡手術治療，但前提條件是操作者及助手腹腔鏡操作經驗應非常豐富，腔鏡下縫合技術熟練，并有腹腔鏡下膽總管切開取石“T”型管引流經驗，及膽道鏡下取石籃取石經驗，兩鏡聯合使用及團隊配合要默契，最重要的是強調腔鏡下縫合修補必須可靠，只有這樣才能提高膽管瘺口修復的成功率。我們單位要求團隊人員相對固定，遇到MS患者必須由高年資腹腔鏡手術經驗豐富者進行操作。

總結本組36例MS治療經驗，我們的體會是：①當膽囊三角致密性粘連時，不要盲目簡單地使用分離鉗或電凝。操作時應采取“順、逆相結合，鈍、銳相結合”方式，并遵循“破膽保肝，傷膽保管”原則[10]。分離時可先自膽囊頸管右側及后側進行，用吸引器仔細、耐心地緊貼膽囊頸進行推吸分離[11]，即所謂的“貼沿走壁”法，操作手法要輕柔，待找到安全間隙后，再仔細使用分離鉗分離膽囊管及膽總管（肝總管）。②充分考慮和認識到解剖變異，MS由于長期的結石嵌頓壓迫形成膽囊膽管內瘺，造成膽囊管變異萎縮甚至消失，所以在處理膽囊三角，特別是膽囊頸、膽囊管時很關鍵，注意辨認“三管一壺腹”的關系，謹防誤傷膽管。③對于Ⅰ型MS病例，因其膽囊頸、膽囊管與肝總管之間纖維粘連相對較疏松，往往有一定的間隙，在辨別膽囊三角的解剖關系后，可直接細致分離膽囊三角周圍組織。并在認清膽囊管、膽總管（肝總管）及膽囊動脈的情況下，于結石遠端的膽囊管處上鈦夾后切斷，然后取出結石。結石近端由于長期嵌頓壓迫，Baer等[12]認為長期的嵌頓、炎癥反應和纖維化已使近端膽囊管閉塞，無膽汁漏出，不必再上鈦夾。如遇巨大結石嵌頓于膽囊管遠端，也可先將結石推擠入膽囊內，然后再進行處理。本組10例Ⅰ型MS患者均采取此法行單純LC獲成功。④對于Ⅱ型MS患者，當結石嵌頓緊密不能推動時，也不要強行進行勉強推擠，因過度用力擠壓結石可致其破碎，若結石碎片掉入膽管可造成膽管內結石。這種情況下可在結石的前方縱行切開膽囊頸管，從膽管一側進行擠壓結石，將結石取出[13]。術中如發現有膽管瘺口，并且術中懷疑有碎裂結石掉入膽管內，必須經膽管瘺口置入膽道鏡探查，或經下端膽總管切開行膽道鏡探查，了解膽管內有無結石和膽管狹窄情況，以免造成術后結石殘留和漏診[14]。本組有4例Ⅱ型MS患者于術中膽道鏡探查時發現膽道內有結石或結石碎片殘留，及時用膽道鏡取出結石，避免了術后并發癥。我們認為術后膽總管結石殘留可引起膽道內壓力增高，是造成縫合口漏的重要原因之一，需特別重視。⑤關于如何處理膽管瘺口，有學者[15]提倡MS患者采取膽囊大部切除（次全切除）術，用血運良好并且抗膽汁的膽囊壁修補大的瘺口，此方法簡單且效果良好。我們認為若膽管瘺口較小并且瘢痕組織不重時，可將瘺口進行直接縫合修補，本組3例Ⅱ型MS行單純LC后，直接用4-0可吸收線間斷或“8”字縫合瘺口，術后效果良好無膽漏；若膽管瘺口較大，進行直接縫合修補瘺口有困難，或修補后可能造成膽管狹窄時，就不要勉強采取直接縫合修補，而應采用肝圓韌帶或殘留的膽囊壁進行瘺口修補。我們在操作時因考慮到要修補瘺口，所以刻意保留了部分膽囊壺腹，采用膽囊大部切除術，用剩余膽囊壺腹修復瘺口。但如修復瘺口后感覺不滿意，為防預修補口滲漏，應于瘺口的下方再切開膽總管，放置T型管支撐引流，注意T型管不宜直接經修補處或瘺口引出，否則術后易發生膽漏，另外使用T型管至少進行支撐引流3個月以上[16]，以避免遠期膽管狹窄。我們一般術后放置T型管引流6個月～1年，平均8個月。本組20例Ⅱ型MS均使用殘留膽囊壁進行瘺口修補，其中8例于修補口的下方切開膽總管，放置T型管進行支撐引流，效果滿意。⑥另外我們體會腹腔鏡治療MS優勢在于：微創手術痛苦小，術后恢復快；手術視野更清晰，操作更精準；術后感染、腸粘連、腸梗阻發生率低。

綜上所述，我們認為對于MS的手術治療應具體問題具體分析。只要術者經驗豐富、膽大心細，并且腹腔鏡手術技術操作嫻熟，團隊協作得力，使用腹腔鏡進行治療Ⅰ型、Ⅱ型MS完全可行，并且安全有效，具有微創優勢。但同時我們強調，當腹腔鏡手術經驗和技術缺乏時，并且膽總管肝總管嚴重狹窄，或膽囊三角呈“冰凍狀”，或瘺口較大腹腔鏡下修復困難者，為避免不必要的副損傷和并發癥，應采用傳統的開腹手術治療MS較為明智和安全。

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（收稿日期：2015-08-18）