胃癌患者生存質量與報告臨床結局研究現狀

趙芬　張巖波　劉近春

[摘要] 現代醫療模式的轉變，使越來越多的學者意識到僅靠傳統的臨床療效評價指標評價藥物療效及選擇治療方案存在很多不足。因此，近年來患者的生存質量備受關注，患者對疾病的主觀感受、對治療效果的評價成為臨床決策中的重要指標。而在生存質量基礎上發展而來的患者報告結局（patient reported outcomes，PRO），使患者可以參與到診療過程中。近年來，很多學者將生存質量與PRO應用于癌癥研究中的多個方面，并研制出了許多相關量表。本文主要就生存質量與PRO的研究現狀及其在胃癌研究中的應用作一簡單概述。

[關鍵詞] 胃腫瘤；患者報告結局；生活質量；量表

[中圖分類號] R735.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）32-0157-04

[Abstract] With the transformation of modern medical model， more and more scholars realize that there are many disadvantages only relying on indexes of the traditional clinical effects evaluation to evaluate the effects of drugs and the choice of therapeutic regimen. So many people pay more attention to the quality of life of patients in recent years. The directly feel of disease from patients， the evaluation of treatment response from patients become the important indexes of clinical decision-making. PRO which is based on quality of life makes patients have a chance to really involve in medical treatment process. Quality of life and PRO is applied to many aspects of cancer research in recent years， and scholars have developed a number of related scales. This article will give a brief introduction about present study and application in the study of gastric cancer of quality of life and patient peported outcomes.

[Key words] Stomach neoplasm； Patient reported outcomes； Quality of life； Scale

隨著醫學模式及疾病譜的轉變，人們逐漸意識到威脅人類健康不僅是傳染病，更值得關注的是癌癥及心腦血管疾病等慢性病。癌癥疾病本身及其各種治療方法給患者身體帶來痛苦的同時，對其心理及家庭生活也造成了不容忽視的負擔，胃癌也不例外[1]。胃癌（gastric carcinoma）是世界范圍內最常見的惡性腫瘤之一，目前仍是世界上第二大癌癥死因。胃癌患者期望的不僅是延長自己的壽命，還有生活質量的提高[2]。因此，僅用傳統的實驗室及影像學等客觀指標評價胃癌的治療效果有限，應選擇一個包含個人軀體、心理和社會等多個維度的綜合指標。近40年來，健康相關生活質量量表被廣泛應用于數以萬計的患者及各種癌癥患者[3]。患者作為醫療服務的中心，其主觀感受在健康評價中的作用越來越重要。近年來，在健康相關生活質量基礎上發展起來的新的評價指標-患者報告結局（patient reported outcomes，PRO）獲得很多人的重視，并已被用于各種癌癥的研究中。PRO從患者的角度為醫師制定診療計劃提供了有力的參考依據，從而可使患者生存得更好[4]。

1 胃癌流行病學

胃癌約占胃惡性腫瘤的95%以上。盡管在過去的50年里，許多地區癌癥的發生率與死亡率已顯著下降，但目前胃癌仍是世界上第二大癌癥死因。雖然胃癌的診斷與治療技術在不斷發展，但其5年生存率僅20%[5]。世界范圍內每年大約有989 000例新發生的胃癌患者，但是各地區的發病率卻存在較大差異。發病率最高的地區是東亞、東歐及美國中部、南部的部分地區，發病率最低的地區是亞洲南部、非洲的北部和東部等[6]。胃癌的發病率隨年齡增加而上升，60～80歲左右發病率最高，30歲以下相當少見。胃癌發病率存在性別差異，男性發病率約為女性的2～4倍[5]。

2 生存質量

2.1 生存質量、健康相關生存質量的提出

從20世紀30年代開始，美國的學者開始關注生存質量（quality of life，QOL）的研究，到50～60年代研究者明顯增多，70年代末期開始受到醫學界的關注，在80年代后逐漸形成研究熱潮[7]。國內關于生存質量的研究工作是從80年代中期開始，醫學領域研究較多的是患者生存質量相關影響因素、如何提高生存質量及其評估指標。隨后，許多癌癥研究相關組織開始從多個角度著手研究癌癥患者的生存質量。

世界衛生組織對生命質量作了如下定義：“an individual's perceptions of their position in life， in the context of the culture and value systems in which they live， and in relation to their goals， expectations， standards and concerns”（WHOQOL Group 1995）[8]。隨著對生存質量理解的加深，提出了健康相關生存質量 （health-related quality of life，HRQOL）[9]。HRQOL涉及多個維度的評估，至少包括軀體領域、心理領域、社會領域，也包含其他領域，例如認知功能等[3]。

2.2 生存質量在癌癥及胃癌療效評價中的應用

生存質量的研究可用于癌癥治療領域中多個方面：放化療、手術治療、疼痛治療等。2006年，L Zoganas等[10]研究姑息療法對肺癌晚期患者生活質量的影響；2007年，Giedre Bulotiene等[11]調查患早期乳腺癌的立陶宛婦女的生活質量，得出乳腺切除加化療可使患者的生活質量惡化；2010年，Z Kassam等[12]評估放化療對胃癌患者生活質量的影響；2015年，Hyoam等[13]評估影響胃癌患者術前生活質量的社會、個人及臨床因素，以確定如何提高患者術前生活質量；2015年，國內段曉磊等[14]進行胃腸癌化療患者癥狀負擔與生活質量的相關性研究。

生存質量是患者的主觀體驗，因此需要測量工具測定其生存質量。量表是進行患者生存質量研究的主要工具和手段。為更好地了解癌癥患者的生存質量及幫助臨床醫師制定合理的治療方案，國內外學者發展了許多用于研究癌癥患者生存質量的量表。文獻報道Karnofsky 最早于1948年提出Karnofsky量表[15]；1980年，歐洲癌癥治療研究組制定了反映癌癥患者共同特點的生存質量核心量表（EORTC QLQ-C30）[16]以及適用于不同癌癥的特異性量表，如乳腺癌（QLQ-BR）[17]、卵巢癌量表（QLQ-OV58）[18]、直腸結腸癌（QLQ-CR38）[19]、肺癌（QLQ-LC13）等患者的生存質量核心量表；1984年，有學者研制了癌癥患者生活功能指標（the functional living index-cancer，FLIC）量表，包含22個條目，目前已發行了正式的中文版。

同樣，近年來越來越多的學者研制出了不少適用于胃癌患者的生存質量量表。目前，用于胃癌患者生命質量測定的普適性量表主要有上述提到的Karnofsky量表、EORTC QLQ-C30以及劉福安等[20]研制的適合中國文化的癌癥患者生活質量評估量表QLQ-52等。特異性量表有萬崇華教授為首的生命質量研究團隊開發的具有中國特色的用于胃癌患者的癌癥患者生命質量測定量表體系之胃癌量表（quality of life instruments for cancer patients-gastric cancer，QLICP-GA）[21]、歐洲癌癥治療研究組織研制的胃癌患者生命質量測定量表（European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire-stomach cancer，EORTC QLQ-STO）[22]等。這些量表可以在胃癌患者治療后的不同時期對其生存質量進行定量測量，綜合反映患者身體、心理與社會多方面的健康狀況，因此可用以評價胃癌手術方式、化療方案或其他治療手段的療效，進而幫助臨床醫師制定進一步治療計劃。

2.3 如何提高生存質量

如何提高患者生活質量，應該具體問題具體分析，例如癌癥患者，首先選擇何種治療方式對癌癥患者的生存質量影響較大。臨床醫師應對患者的病情及治療方式進行評估，選擇最優方案，也就是進行臨床決策。應用生活質量量表評估患者的生存質量亦可以指導臨床決策。

癌癥患者生活質量的影響因素有生理病理因素、癌因性疲乏、治療因素、精神心理因素、經濟狀況、家庭社會支持因素、應對方式因素等。可以通過干預某個因素提高患者生活質量。有研究表明，根據患者的不同特點給予恰當的社會支持，可以提高患者的生活質量。對晚期癌癥患者實施臨終關懷可提高患者的生活質量。另外，減輕癌癥患者疼痛，對其進行心理行為干預、認知行為干預等均可提高患者生活質量。近年來，以患者為中心的思想在醫學界備受重視，因此尋找提高患者生存質量的途徑越來越重要。

3患者報告結局（PRO）

3.1 PRO概述

近幾十年，從生存質量（QOL）的提出到健康相關生存質量（HRQOL）的研究及其在醫學領域的廣泛應用，都說明了醫學界對患者主觀感受和自我評估的重視。在此基礎上發展而來且范疇更加廣泛的PRO評價也日益引起大家的關注。從20世紀70年代開始，大量生存質量量表的形成成為PRO研究的開端[23]。20世紀90年代，PRO開始用于癌癥藥物的研究[24]。

患者報告的臨床結局已成為臨床療效評價體系的重要內容之一[25]。PRO是在健康相關生存質量（HRQOL）的基礎上發展起來的評價指標，是直接來自于患者對自身健康狀況、功能狀態以及治療感受的報告，其中不包括醫護人員及其他任何人員的解釋[26]。PRO問卷可以從患者的角度評估關于其健康狀況的多個方面，包括軀體癥狀（如惡心、疲勞、腹瀉等）、機體功能（如爬樓梯有困難）及心理健康狀態（如焦慮、恐懼或憂慮）[27]。PRO能以結構化的格式得到患者的患病經歷，為醫生和患者之間的溝通建立橋梁。PRO還可以測量患者報告的健康狀況的任何一個方面，從而幫助醫護工作者更好地照顧患者并改善臨床結果[28]。但是PRO并不等同于生存質量（QOL）或健康相關生存質量（HRQOL）。PRO比HRQOL涉及的范圍更廣泛，而HRQOL僅是PRO的一個組成部分，是健康狀況不能取代的[29]。PRO量表是測量PRO常見的重要工具。PRO作為唯一能直接反映患者疾病影響的報告，可為醫生的診斷治療提供更加有力的參考。在臨床研究中，應用PRO量表決定治療方案以及作為評價療效的工具已經越來越普遍[4]。除此之外，PRO在臨床試驗及其他研究領域亦起著重要的作用[30，31]。

3.2 PRO在癌癥及胃癌研究中的應用

PRO可應用于癌癥研究中的多個方面。國外很多學者將PRO應用于評價臨床試驗，如2008年Pettengell R[32]等對濾泡淋巴瘤患者進行了PRO測量；2007年Ringash J等[31]對喉癌患者生活質量進行評級，癌癥療法頭頸量表與全身量表分數有顯著差異。亦應用于其他方面，例如制定衛生政策、評價不良事件、評價依從性、批準抗癌藥物等[32]。2013年，Jasmina I Ivanova等[33]評估了現有的PRO量表在新發的胰腺癌與肺癌患者中的應用。2014年Fabio Efficace等[34]進行了前列腺癌患者報告結局的隨機對照試驗，得出PRO是從患者的角度出發、更好地評估新的治療方法療效的至關重要的方法；PRO還可以幫助衛生政策制定者與醫生進行決策。

值得一提的是，PRO逐漸趨向電子化，并應用于腫瘤的臨床研究中。電子化的PRO（ePRO）系統給臨床的照護工作提供了一個特殊的機會，可以讓臨床工作人員獲得真實的與患者密切相關的信息，包括癥狀及癌癥護理過程各個階段的需求（如姑息治療、臨終關懷等）。ePRO利用了科學技術，從患者的角度為臨床醫師提供了識別病情進展的依據。有學者在一篇文章中列舉了ePRO系統應用于腫瘤臨床研究的五個例子，分別是：①Patient viewpoint：Patient viewpoint是一個可以評估任何患者報告臨床結局的平臺，尤其是對當前病情下情況的評估，而且該系統可以被調整；②Patient care monitor：這是一個可以評估臨床就診患者綜合癥狀的平臺；③Advanced symptom management system：該系統使得臨床醫生可以通過移動電話評估化療期間患者的癥狀；④Symptom tracking and reporting：該系統被用于前列腺癌根治術后患者功能的評估；⑤Tell usTM：這是一個用于評估姑息治療及臨終關懷下晚期癌癥患者癥狀與需要的系統[27]。這些系統的適用范圍各不相同。

近年來，國外很多學者將生命質量量表應用于胃癌療效評價，并研制出了一些適用于胃癌患者的生命質量量表。PRO是在HRQOL的基礎上發展起來，它以患者的利益為出發點，可以提供治療疾病的額外信息，反映患者的綜合健康狀況，更重要的是可用于藥物療效和治療方案的評價與選擇[1]。PRO量表是測量PRO的主要工具，我國對PRO及其量表的研究尚處于初級階段，且大多集中于中醫方面，而目前尚未研制出適合我國國人使用的標準的胃癌PRO量表，因此，研制胃癌PRO量表十分必要。

綜上所述，現代醫學模式的轉變，使得PRO日益受到重視。PRO與臨床上其他客觀指標相結合，能夠更科學地評價臨床療效。胃癌的治療手段除了給患者的軀體造成痛苦外，同時也給患者的心理和社會功能帶來了非常大的影響。將PRO應用于胃癌患者的療效評價，可使得臨床醫師更加了解患者情況并為其診斷治療提供更有力的參考。所以開發適合我國國人的胃癌PRO量表對于提高胃癌患者的生命質量和評價臨床療效都具有重要的意義。

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（收稿日期：2015-09-09）