老年胃癌患者術后早期腸外聯合腸內營養支持對其預后的影響

·腫瘤·

老年胃癌患者術后早期腸外聯合腸內營養支持對其預后的影響

鄭云麗

(樂清市人民醫院腫瘤外科，浙江樂清325600)

摘要〔〕目的探討腸外營養支持(PN)聯合腸內營養支持(EN)對老年胃癌(GC)患者術后營養和免疫功能的恢復價值。方法選擇老年GC患者40例，將患者分隨機分為觀察組和對照組，每組20例。觀察組患者術后給予PN聯合EN支持，而對照組術后僅給予PN支持。比較兩組患者術前和手術10 d后的免疫功能指標CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、營養指標〔血清白蛋白(ALB)、轉鐵蛋白(TF)和24 h尿素氮(24 h UP)〕以及并發癥發生情況。結果兩組術前CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、ALB、TF和24 h UP，差異無統計學意義(P>0.05)；術后10 d，觀察組患者免疫指標CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG明顯高于對照組(P<0.05)；且ALB、TF和24 h UP與對照組差異顯著(P<0.05)；觀察組患者并發癥發生率(10.0%)明顯低對照組(25.0%,P<0.05)。結論對老年GC患者術后給予EN聯合PN支持有利于GC患者免疫力提升和營養的改善，并能降低并發癥。

關鍵詞〔〕腸內營養支持；腸外營養支持；免疫功能；胃癌

中圖分類號〔〕R73〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：鄭云麗(1978-)，女，主管護師，主要從事腫瘤外科護理研究。

隨著人口老齡化進程的加劇，老年胃癌(GC)患者的數量逐年增加。但是由于GC發病隱匿，癥狀不明顯，多數患者發病后已屬于中晚期，老年GC患者往往存在不同程度的影響不良和免疫功能低下，手術創傷又會使分解代謝增加，機體營養消耗增多，從而產生營養不良，導致并發癥風險增加，延遲患者的康復，降低其生存質量。因此，改善老年GC患者術后營養狀況，提高術后免疫力，以防止或減少術后并發癥的發生已成為當今外科研究的熱點課題。術后腸內營養支持(EN)是指在手術后的早期經鼻胃管、胃、空腸造口等途徑輸送營養物質，以滿足機體代謝需求的一種營養支持治療的方式。研究表明在腸胃外科患者術后行EN具有可行性和有效性〔1〕。EN不僅為患者提供了一定的熱量和底物，維持腸黏膜結構和功能的完整，而且可有效預防和減少術后并發癥的發生。腸外營養支持(PN)是比較成熟的營養支持方式，研究顯示，PN可以顯著降低患者術后出現的不良反應和并發癥〔2，3〕。本文探討老年GC患者給予術后PN聯合EN支持對其預后的影響。

1對象與方法

1.1研究對象選擇自2011年8月至2012年12月期間在我院住院治療并在術后接受營養支持的老年GC患者40例。納入標準：①確診為GC并擬行手術，可耐受手術并最終接受手術治療的患者，年齡65～80歲；②患者依從性較好，配合研究；③患者病歷資料完全，且知情受試。排除標準：①排除存在嚴重心、肺、腎功能障礙，內分泌代謝或免疫系統疾病，嚴重感染及水、電解質平衡紊亂者；②排除不能耐受腸內營養者；③排除近期使用干擾研究的藥物治療，包括激素、蛋白、免疫抑制劑等藥物。將患者分為觀察組20例和對照組20例。觀察組男13例，女7例，年齡67～78〔平均(71.2±8.2)〕歲。對照組男15例，女5例，年齡66～80〔平均(72.1±6.8)〕歲。兩組患者一般資料相比，差異不顯著，因此具有可比性。本次研究在患者及其家屬簽字同意的情況下進行。

1.2護理方法觀察組患者術后給予EN支持聯合PN，而對照組術后僅給予PN支持。EN：液體量2 000 ml，包含糖200 g，Nacl 4.5 g，10% KCl 40 ml，多種維生素及微量元素混合輸注。應用腸內營養輸注系統輸注(Flocare800，Nutricia公司制造)，營養制劑選擇Nutricia公司營養制劑能全力。于術后12 h開始按Harris-Benedict公式計算的機體基礎能量消耗量的1/8應用腸內營養泵緩慢泵入，視患者情況逐漸調整劑量。具體實施于術后當天12 h應用100 ml，若無不適主訴則術后第1天應用200 ml，第二天應用300 ml，視患者具體反映而定，第3至第7天隨著腸內營養泵入量增多，動態調節腸外營養的液體量及能量〔4〕。輸注時注意患者反應及營養液溫度。通常應維持于32℃以上。避免冷刺激帶來的不適感。PN：建立靜脈通道，通過靜脈通道將一定量氨基酸、脂肪乳劑和葡萄糖輸入患者體內，高營養液的配制嚴格按照無菌操作進行，并保證24 h內消耗完。

1.3觀察指標統計兩組患者術前和手術10 d后的免疫功能指標CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、營養指標〔血清白蛋白(ALB)、轉鐵蛋白(TF)和24 h尿素氮(24 h UP)〕以及并發癥發生情況。CD4+、CD8+、ALB、TF和24 h UP由邁瑞公司生產的BS-300全自動生化分析儀及配套試劑進行測量。IgA、IgG由羅氏公司生產的Cobase 411電化學發光全自動免疫分析儀及配套試劑進行測量。實驗操作嚴格按照試劑說明書步驟進行，嚴格每日質控，并按照定標頻率要求對試劑進行定標。

1.4統計學方法采用SPSS13.0軟件行t及χ2檢驗。

2結果

2.1兩組患者術后10 d免疫功能指標比較兩組術前CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG相比，差異不顯著(P>0.05)；術后10 d，觀察組患者免疫指標CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者手術10 d后營養指標比較兩組術前ALB、TF和24 h UP相比，差異不顯著(P>0.05)；術后10 d，觀察組患者免疫指標ALB、TF和24 h UP明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1　兩組患者術前術后10 d免疫功能指標比較

兩組相比:1)P<0.05

表2　兩組患者術前及術后10 d后營養指標比較

2.3兩組患者術后并發癥發生情況比較觀察組患者并發癥發生率明顯低于對照組(χ2=2.196,P=0.043)。見表3。

表3　兩組患者術后并發癥發生情況比較( n, n=20)

與觀察組比較:1)P<0.05

3討論

改善老年GC患者術后營養狀況，提高術后免疫力，以防止或減少術后并發癥的發生已成為當今外科研究的熱點課題〔4〕。EN的作用包括預防胃腸道黏膜萎縮、衰減損傷引起的應激反應、維護免疫功能和保持正常的腸道菌群。在晚期腫瘤手術患者中的作用已經有多項報道，這些研究涉及食道癌、胃癌、胰腺癌和遠端膽管腫瘤的患者〔5～7〕。

EN的優點在于能夠促進腸蠕動恢復，保證食物的吸收，防止腸黏膜的萎縮，有助于維持腸黏膜結構和屏障功能的完整性，增進靜脈系統的血流，刺激胃腸激素分泌，防止細菌移位〔8,9〕。因而能夠減少術后感染，改善營養狀態，迅速恢復體力，提高機體免疫功能。為臨床實際運用中尋找一種有效的營養支持方法，選擇適當的觀測指標以評價腸內、腸外營養的效果顯得尤為重要〔10〕，在評價指標的選取上，體重是較為粗略的指標，ALB可反映機體蛋白營養狀況，總蛋白、ALB、TF等指標較為常用〔11〕，其均在肝臟合成，外科手術應激時下降，與患者并發癥和死亡率相關，因此可作為判斷預后的指示物。本研究表明兩種營養支持方式聯合對于老年GC患者營養指標的恢復效果更為顯著。

體液免疫是機體抗細菌、毒素及病毒的重要防線。CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG構成體液免疫的主要抗體，是人體免疫功能的重要指標〔12,13〕。而腫瘤患者免疫功能往往受到抑制，營養不良可導致免疫功能低下，手術應激將加重免疫抑制狀態，表現為循環中輔助性淋巴細胞亞群CD4+減少，抑制性淋巴細胞亞群CD8+相對增加，CD4+/CD8+比例下降〔14,15〕。本研究提示聯合營養支持不僅促進了患者營養改善，還能修復免疫功能，有利于改善患者的預后。

綜上所述，對老年GC患者術后給予EN聯合PN支持有利于患者免疫力提升和營養的改善，并能降低并發癥的風險。

4參考文獻

1Mariette C，De Botton ML，Piessen G.Surgery in esophageal and gastric cancer patients：what is the role for nutrition support in your daily practice〔J〕?Ann Surg Oncol，2012；19(7)：2128-34.

2謝小平，揭志剛，李正榮，等.術后早期腸外聯合腸內營養支持治療對老年胃癌病人臨床預后的影響〔J〕.腸外與腸內營養，2012；19(1)：43-5，49.

3Kim HU，Chung JB，Kim CB.The comparison between early enteral nutrition and total parenteral nutrition after total gastrectomy in patients with gastric cancer：the randomized prospective study〔J〕.Korean J Gastroenterol，2012；59(6)：407-13.

4黃國強，于吉人，馮永生，等.老年胃癌患者術后早期腸內與腸外營養的比較〔J〕.中國老年學雜志，2012；32(9)：1839-40.

5Barlow R，Price P，Reid TD，etal.Prospective multicentre randomised controlled trial of early enteral nutrition for patients undergoing major upper gastrointestinal surgical resection〔J〕.Clin Nutr，2011；30(5)：560-6.

6陶芝英，李剛.胃癌術后早期腸內營養與腸外營養的療效比較〔J〕.中國醫藥導報，2013；10(25)：28-30.

7Miyata H，Yano M，Yasuda T，etal.Randomized study of clinical effect of enteral nutrition support during neoadjuvant chemotherapy on chemotherapy-related toxicity in patients with esophageal cancer〔J〕.Clin Nutr，2012；31(3)：330-6.

8張亞冰.胃癌全胃切除術后早期腸內營養支持的臨床研究〔J〕.重慶醫學，2011；40(16)：1579-81.

9Seike J，Tangoku A，Yuasa Y，etal.The effect of nutritional support on the immune function in the acute postoperative period after esophageal cancer surgery：total parenteral nutrition versus enteral nutrition〔J〕.J Med Invest，2011；58(1，2)：75-80.

10許曉東，孫元水，邵欽樹，等.腸內免疫營養對胃癌患者術后腸黏膜屏障功能的影響〔J〕.中華胃腸外科雜志，2011；14(6)：436-9.

11Seres DS，Valcarcel M，Guillaume A.Advantages of enteral nutrition over parenteral nutrition〔J〕.Ther Adv Gastroenterol，2013；6(2)：157-67.

12張倫，余碩，何剪太，等.早期腸內營養支持對腹部手術患者免疫功能的影響〔J〕.中國老年學雜志，2012；32(5)：1060-1.

13Alshadwi A，Nadershah M，Carlson ER，etal.Nutritional considerations for head and neck cancer patients：a review of the literature〔J〕.J Oral Maxillof Surg，2013；71(11)：1853-60.

14王曉君，許勤，陳麗，等.胃癌術后序貫性早期腸內營養支持的臨床效果及衛生經濟學評價〔J〕.腸外與腸內營養，2013；20(6)：348-52.

15Park JS，Chung HK，Hwang HK，etal.Postoperative nutritional effects of early enteral feeding compared with total parental nutrition in pancreaticoduodectomy patients：a prosepective，randomized study〔J〕.J Korean Med Sci，2012；27(3)：261-7.

〔2014-04-18修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)