地佐辛聯合舒芬太尼在老年髖關節置換術后鎮痛中的作用

地佐辛聯合舒芬太尼在老年髖關節置換術后鎮痛中的作用

陳娟丁維沛1趙志斌1

(江蘇省東海縣人民醫院麻醉科，江蘇東海222300)

關鍵詞〔〕髖關節置換術；術后鎮痛；地佐辛；舒芬太尼

中圖分類號〔〕R684〔

通訊作者：丁維沛(1966-)，男，主任醫師，主要從事臨床麻醉相關研究。

1連云港市第一人民醫院麻醉科

第一作者：陳娟(1969-)，女，副主任醫師，主要從事臨床麻醉相關研究。

髖關節置換術需要給予良好的鎮痛措施。舒芬太尼單獨應用較多，但其不良反應不得不引起重視〔1〕，而新型混合型阿片類受體激動-拮抗劑地佐辛不良反應較少，卻存在著封頂效應，單獨應用存在一定的局限。這兩種藥物聯合于術后鎮痛逐漸增多。本文對我科行髖關節置換手術的老年患者術后給予地佐辛聯合舒芬太尼聯合鎮痛，臨床效果顯著。

1資料與方法

1.1一般資料本研究已獲得醫院倫理委員會批準。選取自2011年1月至2014年10月來我院行髖關節置換手術的老年患者60例，均符合手術指征，并由研究者進行手術麻醉。 排除標準：①體重<45 kg和體重>75 kg者；②合并心、肝、肺、腎及造血系統嚴重疾病以及精神病、過敏體質者；③術前已使用喹諾酮類藥物或阿片類藥物成癮者；④未簽署知情同意書者。按納入順序單雙號隨機分為觀察組與對照組各30例。觀察組男19例，女11例，平均年齡(67.42±6.71)歲，體重(53.62±8.34)kg，手術時間(113.43±23.57)min；對照組男21例，女9例，平均年齡(66.93±7.33)歲，體重(54.81±7.06)kg，手術時間(115.81±26.42)min。兩組一般資料比較均無顯著差異(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉藥物觀察組患者使用地佐辛(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字：H20080329)聯合舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20050580)術后鎮痛；對照組患者單獨使用舒芬太尼術后鎮痛。

1.2.2麻醉前準備實施麻醉前30 min給予肌肉注射長托寧(成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字：H20020606)，注射劑量0.02 mg/kg。進入手術室后患者取平臥位，于左肘正中靜脈處開放靜脈通路，放置18號留置針后按晶、膠2∶1持續靜滴復方氯化鈉、羥乙基淀粉，滴注速率10 ml·kg-1·h-1。常規監測心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)等。

1.2.3麻醉及術后鎮痛方法 使用咪達唑侖、依托咪酯、芬太尼、阿曲庫胺進行麻醉誘導，使用劑量分別為：2～4 mg、0.3 mg/kg、4～5 μg/kg、0.4～0.6 mg /kg，均為靜脈注入。完成麻醉誘導后給予氣管內插管。術中麻醉維持采用靜吸復合的辦法，持續以4～6 mg·kg-1·h-1的速度輸入丙泊酚、0.1～0.3 μg·kg-1·min-1的速度輸入雷米芬太尼，同時吸入七氟醚，依據手術時間長短，間斷以0.5～1 mg·kg-1·h-1的速度輸入阿曲庫銨。手術完成后清理呼吸道，自主呼吸恢復、患者清醒后拔除氣管導管。連接靜脈泵，實施術后鎮痛，患者自行控制鎮痛泵。觀察組采用加入地佐辛0.25 mg/kg、舒芬太尼1.25 μg/kg、托烷司瓊4 mg混合后加生理鹽水至100 ml泵入鎮痛；對照組采用舒芬太尼 2.5 μg/kg、托烷司瓊4 mg混合后加生理鹽水至100 ml泵入鎮痛。鎮痛泵泵速2 ml/h，有效按壓靜脈泵后給予劑量0.5 ml，鎖定時間15 min。兩組均持續48 h靜脈泵入鎮痛。

1.3觀察指標疼痛視覺模擬評分(VAS)及Ramsay鎮靜評分：VAS評分：0～10 cm標準尺，0為無痛，10為劇痛；鎮痛效果<3分為良好，3～5分為基本滿意，>5分鎮痛效果差。Ramsay評分：1分為煩躁、不安靜；2分為安靜合作；3分為嗜睡；4分為睡眠狀態、可喚醒；5分為呼喚反應遲鈍；6分為深睡狀態，不可喚醒。得分2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。VAS評分、Ramsay評分觀察時間點：術后3、6、12、24、48 h。(2)鎮痛泵按壓次數：包括實際按壓次數和有效按壓次數。(3)不良反應：包括惡心、嘔吐、嗜睡及呼吸抑制(呼吸頻率小于10次/min或SpO2小于90%)等不良反應。

1.4統計學處理采用SPSS13.0軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2結果

2.1兩組術后VAS、Ramsay評分比較術后3、6、12、24、48 h觀察組患者VAS評分得分均低于對照組，同時間點兩組VAS評分比較均有顯著差異(均P<0.05)，除48 h外，同時間點兩組評分比較均有顯著差異(均P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者術后VAS、Ravnsay評分比較 ，分)

與觀察組同時間點比較：1)P<0.05

2.2兩組患者48 h內鎮痛泵按壓次數比較觀察組患者鎮痛泵實際按壓次數〔(3.64±2.18)次〕、有效按壓次數〔(2.97±1.72)〕次與對照組〔(4.83±2.95)次、(4.27±2.43)次〕比較差異顯著(均P<0.05)。

2.3兩組患者不良反應情況比較觀察組患者發生惡心、嘔吐3例，嗜睡1例，呼吸抑制1例；對照組患者發生惡心、嘔吐7例，嗜睡3例，呼吸抑制2例。兩組不良反應發生比較差異顯著(P<0.05)。

3討論

術后劇烈疼痛難忍困擾著術后患者，對老年患者而言更具挑戰性。如老年患者術后因疼痛而不敢咳嗽、咯痰，那么極易誘發肺部感染〔2〕；因疼痛而恐懼、焦慮，那么可能出現心慌、血壓增高，誘發心血管疾病急性發生；因疼痛糖尿病者出現血糖飆升，這對傷口的愈合及控制感染極其不利〔3〕。可見術后劇烈的疼痛不但使老年患者遭受巨大的身心痛苦，而且增加了術后恢復的難度，且對患者的預后也可能產生不良的影響。為了能更好地服務于老年患者，有必要對該類患者術后鎮痛程度重新認識。一段時間以來，人們以為隨著年齡的增加老年患者的痛閾值會隨之調高，可能不需要很多的鎮痛藥物。但新近的研究認為〔4〕，老年人術后疼痛也很劇烈，短期內的鎮痛藥物用量不應低于年輕人。該研究認為老年患者術后發生的炎癥反應導致大量的炎癥介質釋放，這些炎癥介質的刺激會導致痛閾值的降低〔5〕，術后對疼痛的耐受性很差。本研究中老年患者置換髖關節后會引起炎癥反應，創口本身也存在炎癥反應，可以預見產生的炎癥介質不在少數，術后劇痛確實存在。

舒芬太尼是人工合成的新型阿片類鎮痛藥，為特異性μ阿片受體激動劑，鎮痛效果強勁，且鎮痛持續時間長、安全性高〔6〕。該藥目前應用很廣，但臨床發現該藥不良反應較多，常見的有惡心、嘔吐和呼吸抑制。在胃腸道反應可對癥給予藥物干預的情況下，呼吸抑制得以凸顯，加之老年人本身呼吸中樞驅動就存在自然衰退，所以呼吸抑制更易發生〔7〕，因此臨床使用中需十分謹慎，術后需嚴密監測呼吸頻率及SpO2，必要時給予相應處理。地佐辛是近年來人工合成的混合型阿片受體激動-拮抗劑，其與μ受體、K受體這兩種阿片受體均可很好地結合，其與K受體產生激動作用，鎮痛效應亦很強勁，強于嗎啡、可待因；與μ受體結合產生部分激動作用〔8〕，但因阿片受體激動-拮抗劑存在鎮痛封頂效應(20～25 mg/d)〔5〕，因此單獨應用地佐辛鎮痛效果存在一定的局限。地佐辛聯合舒芬太尼后可以克服上述不足，聯合后通過與K受體、μ受體結合兩個途徑發揮鎮痛作用，這是術后聯合應用這兩種藥物以及聯合應用后鎮痛效果好于單用舒芬太尼的理論依據〔3〕。本研究提示這兩種藥物聯合應用鎮痛效果更好，適合于需要良好鎮痛的髖關節置換術后的老年患者。而從不良反應來看，地佐辛與K受體結合對呼吸的抑制很小〔9〕，明顯低于舒芬太尼與μ受體結合產生的呼吸抑制；地佐辛不產生μ受體依賴表現〔10〕，且其與舒芬太尼競爭性結合μ受體，部分阻斷μ受體激動后的效應，可使胃腸道平滑肌松弛，減少了惡心、嘔吐的發生。本研究提示地佐辛聯合舒芬太尼可減少不良反應的發生。

4參考文獻

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6Wang C,Li L,Shen B,etal.A multicenter randomized double-blind prospective study of the postoperative patient controlled intravenous analgesia effects of dezocine in elderly patients〔J〕.Int J Clin Exp Med,2014;7(3):530-9.

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8楊曉凌,梁吉文.舒芬太尼在老年全髖關節置換術后靜脈自控鎮痛的臨床應用〔J〕.實用疼痛學雜志,2011;7(4):274-5.

9封琴.地佐辛復合舒芬太尼用于老年人腹部手術術后鎮痛的療效〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(15):2986-7.

10鞏紅巖,秦元旭,岳修勤.地佐辛配伍羅哌卡因硬膜外PCA用于產后陣痛〔J〕.中國新藥雜志,2011;20(5):444-6.

〔2014-11-19修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)