全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估對(duì)于昆山市低體重高危兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局預(yù)測(cè)效度研究

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全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估對(duì)于昆山市低體重高危兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局預(yù)測(cè)效度研究

鄒 婧 江淼淼 李濼珩 陳祥鳳

【摘要】目的 以全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估技術(shù)對(duì)昆山市低體重高危兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局預(yù)測(cè)效度進(jìn)行臨床研究。方法 選擇昆山2013年6月~ 2014年6月出生的92例低體重高危兒為研究對(duì)象，均記錄全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估（GMs）。隨訪至糾正年齡1周歲以上明確神經(jīng)學(xué)發(fā)育結(jié)局， 采取Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表（PDMS-2）確定是否存在運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常，并計(jì)算敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。結(jié)果 扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段：正常者62例，異常者30例，敏感度88.89%、特異度77.33%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值43.33%、陰性預(yù)測(cè)值93.55%；不安運(yùn)動(dòng)階段：正常者72例，異常者20例，敏感度94.12%、特異度94.67%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值80.0%、陰性預(yù)測(cè)值98.61%。二者的Kappa 值分別為0.42和0.83。結(jié)論 GMs評(píng)估預(yù)測(cè)低體重高危兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的準(zhǔn)確性及敏感性都較高，可運(yùn)用到康復(fù)工作及新生兒隨訪工作中。

【關(guān)鍵字】全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估；低體重高危兒；預(yù)測(cè)效度

目前隨著產(chǎn)科和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室技術(shù)的逐漸成熟，低體重及極低體重高危新生兒存活率逐年上升。經(jīng)新生兒科搶救存活后的低體重高危兒正面臨著神經(jīng)發(fā)育結(jié)局異常的高風(fēng)險(xiǎn)，這主要包括嚴(yán)重神經(jīng)發(fā)育障礙（如腦性癱瘓、智力低下、聽覺(jué)及視覺(jué)障礙等）和輕微神經(jīng)功能障礙（如入學(xué)困難、多動(dòng)癥、注意力障礙和特殊的神經(jīng)心理障礙性疾病等），國(guó)內(nèi)外對(duì)于高危新生兒神經(jīng)發(fā)育隨訪工作也日益受到重視。由奧地利神經(jīng)發(fā)育學(xué)家Prechtl首先提出的全身運(yùn)動(dòng)（General Movements ，GMs）評(píng)估，是一種觀察0～5月齡嬰兒全身自發(fā)運(yùn)動(dòng)以預(yù)測(cè)其神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的評(píng)估方法，目前正廣泛應(yīng)用于嬰幼兒早期神經(jīng)發(fā)育評(píng)估［1］。GMs是一種自發(fā)的運(yùn)動(dòng)模式，最早可見(jiàn)于妊娠9個(gè)月左右，一直持續(xù)至出生20周。

出生時(shí)，新生兒的腦重僅為成人的25%，在3歲時(shí)大腦皮質(zhì)單位體積內(nèi)的突觸數(shù)目達(dá)到頂峰（為成人的1.5 倍）［2］。大腦早期可塑性表現(xiàn)為可變更性和代償性，所以應(yīng)盡可能的在生命之初采用有個(gè)性化的早期康復(fù)干預(yù)。現(xiàn)有多種技術(shù)及方法用于隨訪中嬰兒進(jìn)行腦發(fā)育的評(píng)估，其中包括無(wú)需設(shè)備的各種形式的神經(jīng)學(xué)評(píng)估［3-5］、較為復(fù)雜的技術(shù)性評(píng)估（如MRI、頭顱B超、CT［6］等影像技術(shù)）和神經(jīng)生理學(xué)評(píng)估（如視覺(jué)、聽覺(jué)誘發(fā)電位和腦電圖）等，這些傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)工具在預(yù)測(cè)嬰幼兒神經(jīng)學(xué)發(fā)育結(jié)局時(shí)的敏感性、準(zhǔn)確性和特異性差異很大，且需消耗大量人力物力，但收效甚微，這就需要一個(gè)更為先進(jìn)易操作且敏感性、準(zhǔn)確性更高的評(píng)估工具，而全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估方法則具備這些優(yōu)點(diǎn)。GMs評(píng)估是一種由歐洲引進(jìn)的先進(jìn)實(shí)用的早期神經(jīng)發(fā)育評(píng)估工具，它是一種非侵入的評(píng)估工具［7］，主要指評(píng)估者在一個(gè)無(wú)外界干擾的房間內(nèi)用一臺(tái)數(shù)碼攝像機(jī)將小嬰兒（清醒，不哭鬧狀態(tài)）運(yùn)動(dòng)狀態(tài)攝錄下來(lái)，一般是5～10分鐘左右，被評(píng)估的嬰兒無(wú)任何痛苦，無(wú)放射性元素傷害，家長(zhǎng)容易接受。

昆山近年來(lái)外來(lái)人口的大量流入，城市化建設(shè)發(fā)展迅速，醫(yī)療水平也大幅度提高，新生兒出生率也逐年增加。近年來(lái)昆山政府加強(qiáng)了對(duì)于圍產(chǎn)期及新生兒隨訪力度，如免費(fèi)孕期檢查、母嬰陽(yáng)光工程及其他基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施等建設(shè)。此項(xiàng)研究操作簡(jiǎn)單，可廣泛運(yùn)用于各個(gè)市級(jí)及鎮(zhèn)級(jí)兒童保健科，便于了解高危兒的神經(jīng)發(fā)育遠(yuǎn)期預(yù)后，評(píng)價(jià)臨床上所采用的各種神經(jīng)保護(hù)措施（早期干預(yù)、早教課及康復(fù)訓(xùn)練等）的遠(yuǎn)期效果。

1　對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2013年6月～ 2014年6月出生的昆山婦幼保健所及昆山市康復(fù)醫(yī)院兒童保健科轉(zhuǎn)至兒童康復(fù)科的低體重高危兒為研究對(duì)象。

入選標(biāo)準(zhǔn)：均為體重在<2 500 g的高危兒，高危因素主要有早產(chǎn)兒、顱內(nèi)出血、新生兒窒息、缺氧缺血性腦病、病理性黃疸、新生兒化膿性腦膜炎。納入92例低體重高危新生兒為研究對(duì)象，男58例，女34例，早產(chǎn)兒88（95%）例，孕周為26～38周，出生體重為855～2 350 g。圍產(chǎn)期窒息32例、缺血缺氧性腦病6例、早產(chǎn)兒88例、高膽紅素血癥26例、顱內(nèi)出血2例、新生兒化膿性腦膜炎1例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯視覺(jué)障礙無(wú)法完成Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表的評(píng)估者。

1.2 研究方法

1.2.1 GMs 的記錄和評(píng)估 采用數(shù)碼攝像機(jī)，在指定的GMs拍攝房里，以杜絕外界噪音的干擾，進(jìn)行GMs 的記錄。接受隨訪的低體重高危兒在糾正胎齡為40～48 周（扭動(dòng)階段）、52～60周（不安運(yùn)動(dòng)階段）兩個(gè)階段進(jìn)行攝像，每個(gè)階段均記錄1～2次，每次記錄約15～20 min。觀察對(duì)象換上特定的拍攝服，在拍攝床上處于仰臥位，保證暴露腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，在清醒時(shí)記錄，避免哭鬧、持續(xù)打嗝、使用安撫奶嘴及玩具時(shí)記錄。將攝錄到的、不同階段的GMs 圖像進(jìn)行擇優(yōu)選取后，復(fù)制到新的評(píng)估硬盤上，同時(shí)獲得每個(gè)高危兒的GMs 發(fā)育軌跡。通過(guò)播放GMs錄像， 采用視覺(jué)Gestalt知覺(jué)［8］對(duì)GMs進(jìn)行評(píng)估。本研究中對(duì)每次GMs首先由一名通過(guò)初級(jí)培訓(xùn)課程并取得GMTRUST全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估資格證書的醫(yī)師進(jìn)行初評(píng)，然后由另一名注冊(cè)GMs網(wǎng)站中級(jí)會(huì)員的醫(yī)師進(jìn)行復(fù)評(píng)，最終得出統(tǒng)一評(píng)估結(jié)果，單次GMs 記錄評(píng)估需3～5 min。

1.2.2 預(yù)測(cè)效度方法：

（1）神經(jīng)發(fā)育隨訪：本研究的低體重高危兒均參加我院兒童康復(fù)科隨訪，6 月齡以內(nèi)每一個(gè)月門診隨訪1次，6月齡后每3個(gè)月隨訪1次，12月齡后每半年隨訪1次，每次隨訪時(shí)都進(jìn)行神經(jīng)學(xué)體檢，6月齡至1周歲以后采用PDMS-2進(jìn)行粗大運(yùn)動(dòng)及精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)估。在隨訪中如神經(jīng)發(fā)育出現(xiàn)輕度異常癥狀，給與家庭訓(xùn)練指導(dǎo)及增加隨訪次數(shù)，如運(yùn)動(dòng)方面出現(xiàn)明顯異常及癥狀持續(xù)加重，則安排至我院進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

（2）神經(jīng)發(fā)育結(jié)局確定：根據(jù)2006年國(guó)際腦癱定義［9］，1周歲后以上才能臨床上進(jìn)行腦癱診斷。本研究中的低體重高危兒在矯正年齡1周歲后采用Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表（PDMS-2）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果出現(xiàn)異常即為異常發(fā)育結(jié)局，如評(píng)估結(jié)果在正常范圍內(nèi)（排除神經(jīng)學(xué)檢查異常）則為正常發(fā)育結(jié)局。

（3）Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表（PDMS-2）：PDMS-2適用于評(píng)估6～72個(gè)月的所有兒童的運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平。PDMS-2主要分為粗大和精細(xì)兩個(gè)運(yùn)動(dòng)量表。粗大運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表分別測(cè)試原始反射、姿勢(shì)、移動(dòng)和實(shí)物操作；精細(xì)運(yùn)動(dòng)量表分別測(cè)試手部抓握功能和視覺(jué)-運(yùn)動(dòng)整合。粗大運(yùn)動(dòng)量表中原始反射測(cè)試是用于測(cè)試從出生到11月齡的兒童，而實(shí)物操作測(cè)試是用于測(cè)試12月齡以上的兒童，其余測(cè)試適用于所有年齡的兒童。PDMS-2的每個(gè)測(cè)試項(xiàng)目會(huì)都有3個(gè)等級(jí)分?jǐn)?shù)，分別為0、1、2分，PDMS-2分別給出各個(gè)測(cè)試項(xiàng)目的原始分、相當(dāng)年齡、百分率、標(biāo)準(zhǔn)分以及綜合得出的發(fā)育商。PDMS-2發(fā)育商由粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育商（grossmotor quotient， GMQ）及精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育商（ fine motor quotient， FMQ）組成，GMQ和FMQ均根據(jù)各個(gè)測(cè)試項(xiàng)目綜合分析得出。每名兒童在6月齡以后均采取PDMS-2進(jìn)行評(píng)估，如有多次評(píng)估結(jié)果，以年齡最大一次評(píng)估結(jié)果為準(zhǔn)。如果GMQ或FMQ結(jié)果小于80分則為異常，GMQ和FMQ結(jié)果大于等于80分則為運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常。見(jiàn)表1。

表1　PDMS-2商值說(shuō)明

（4）預(yù)測(cè)效度指標(biāo)：以全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估結(jié)果為異常作為診斷試驗(yàn)檢測(cè)陽(yáng)性， 均為正常則作為診斷試驗(yàn)檢測(cè)陰性， 將隨訪得出的PDMS-2評(píng)估結(jié)果是否正常作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)， 計(jì)算其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)算敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，與高危兒發(fā)育結(jié)局一致性比較采用Kappa值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05表示此種方法有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

在納入的92 例研究對(duì)象中，根據(jù)PDMS-2評(píng)估結(jié)果顯示：運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局異常為17例，正常為75例。如表2所示，扭動(dòng)階段全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估異常有30例，最終有13例運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局為異常，4例為正常；62例全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估為正常，其最終運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局顯示4例為異常，58例為正常。如表3所示，不安運(yùn)動(dòng)階段全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估異常有20例，最終16例發(fā)育結(jié)局為腦癱或運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，4例為正常，72例全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估為正常，其最終運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局顯示1例為異常，71例為正常。

表2　扭動(dòng)階段全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估和發(fā)育結(jié)局符合率

表3　不安運(yùn)動(dòng)階段全身運(yùn)動(dòng)評(píng)估與發(fā)育結(jié)局符合率

從表2中可以看出，扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段GMs評(píng)估的敏感度88.89%、特異度77.33%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值43.33%、陰性預(yù)測(cè)值93.55%；表3所示，不安運(yùn)動(dòng)階段GMs的預(yù)測(cè)結(jié)果為敏感度94.12%、特異度94.67%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值80.0%、陰性預(yù)測(cè)值98.61%。二者的Kappa值分別為0.42和0.83。

3　討論

本次研究的目的旨在研究比較GMs評(píng)估預(yù)測(cè)昆山低體重高危兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局方面的價(jià)值，為以后的臨床應(yīng)用提供必要的理論依據(jù)，以便用于指導(dǎo)實(shí)踐。本次研究結(jié)果顯示，GMs評(píng)估在扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段及不安運(yùn)動(dòng)階段預(yù)測(cè)低體重高危兒的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局方面具有較高的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性。尤其是不安運(yùn)動(dòng)階段的GMs的預(yù)測(cè)效度均高于扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段，故不安運(yùn)動(dòng)階段GMs評(píng)估結(jié)果對(duì)于高危兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局預(yù)測(cè)更有意義。

上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院康復(fù)中心楊紅［10］教授等也曾做過(guò)類似研究，他們選取187例高危兒為研究對(duì)象進(jìn)行GMs評(píng)估，結(jié)果分別為扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為83.5% 和陰性預(yù)測(cè)值為93%；不安運(yùn)動(dòng)階段敏感度98%、特異度91.7%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.2%和陰性預(yù)測(cè)值為82.9%。與筆者的早產(chǎn)階段及不安運(yùn)動(dòng)階段的GMs 的預(yù)測(cè)結(jié)果相似，都證實(shí)了GMs對(duì)于高危兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局有較好的預(yù)測(cè)效度，同時(shí)進(jìn)一步證實(shí)了不安運(yùn)動(dòng)階段GMs評(píng)估結(jié)果對(duì)于高危兒預(yù)后有較高的預(yù)測(cè)效度。

本研究也存在著不足之處，總體樣本量不足，尤其是異常結(jié)局的樣本量不足，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量是以后研究的方向；其次，用于明確發(fā)育結(jié)局的評(píng)估方法過(guò)于單一，不能將被評(píng)估者的能力完整體現(xiàn)出來(lái)，今后研究中將把語(yǔ)言評(píng)估及智力評(píng)估加到研究中去。在隨訪研究中一旦高危兒出現(xiàn)異常的神經(jīng)行為表現(xiàn)，筆者會(huì)建議家長(zhǎng)對(duì)其進(jìn)行早期干預(yù)、早教課及家庭康復(fù)訓(xùn)練，而對(duì)于不安運(yùn)動(dòng)階段明顯異常、運(yùn)動(dòng)障礙及家庭康復(fù)訓(xùn)練效果不佳的高危兒則由專業(yè)的康復(fù)治療師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。所以進(jìn)入隨訪的低體重高危兒在1周歲時(shí)用PDMS-2中的運(yùn)動(dòng)量表評(píng)估的最終結(jié)果中會(huì)有一些假陰性，影響研究結(jié)果準(zhǔn)確性。但本結(jié)果仍然為臨床實(shí)踐提供了理論依據(jù)，可以運(yùn)用到平時(shí)康復(fù)工作及新生兒隨訪工作中，為早期康復(fù)及干預(yù)提供寶貴的時(shí)間窗。

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作者單位：215313昆山市康復(fù)醫(yī)院兒童康復(fù)科

Study on the Predictive Validity of Quality Evaluation of General Movements for Neurological Development Outcome Assessment of the Low Weight High Risk Infants in Kunshan

ZOU Jing JIANG Miaomiao LI Luoheng CHEN Xiangfeng Department of Pediatric rehabilitation，Kunshan rehabilitation hospital in Jiangsu，Suzhou 215313，China

【Abstract】

Objective Clinical study of the predictive validity of the neural development outcome of the low weight high risk infants in Kunshan by general movements assessment technology. Methods 92 cases of low birth weight infants at high risk of Kunshan in June 2013～June2014 was born as the research object， were recorded for general movements assessment （GMs）.Follow up to 1 years of age and a clear neurological outcome， Peabody Developmental Movement scale-2 （PDMS-2） was used to evaluate if existing development movement abnormalities or not， and calculate sensitivity，specificity， positive predictive value （PPV） and negative predictive value （NPV）. Results The results of quality evaluation of general movementsshowed that during prematurebirth and writhing movements periods，62 normal infants and 30 abnormal infants were found，the sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value were 88.89%，77.33%，43.33% and 93.55%，respectively； during fidgety movements period，169 normal infants and 28 abnormal infants were found，the sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value were 94.12%，94.67%，80.0% and 98.61%，respectively.The Kappa values of them were 0.42 and 0.83 respectively. Conclusion GMs prediction accuracy and sensitivity of low birth weight neurological development in high risk infants are higher， can be applied to the rehabilitation work and neonatal follow-up work.

【Key words】General movements assessment technology，Low weight high risk infants，Predictive validity

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.26.023

【文章編號(hào)】1674-9316（2015）26-0031-03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【中圖分類號(hào)】R47