杏丁?銀杏達莫注射液聯合阿司匹林對短暫性腦缺血發作患者血小板參數及相關因子的影響

杏丁?銀杏達莫注射液聯合阿司匹林對短暫性腦缺血發作患者血小板參數及相關因子的影響

李清華包紅1

(上海市浦東醫院神經內科，上海201300)

摘要〔〕目的觀察杏丁?銀杏達莫注射液聯合阿司匹林治療短暫性腦缺血發作(TIA)患者血小板參數及相關因子指標變化。方法73例TIA患者隨機分為阿司匹林組(36例)和杏丁?銀杏達莫注射液聯合阿司匹林治療(聯合)組(37例)。采用比濁法測定血小板聚集率、全自動血液分析儀檢測血小板形態學參數、酶聯免疫吸附實驗(ELISA)檢測血小板環磷酸腺苷(cAMP)、血小板活化因子(PAF)和血栓烷(TX)B2、熒光偏振免疫分析法測定血小板三磷酰肌醇(IP)3含量。結果聯合組治愈總有效率顯著高于阿司匹林組(81.01% vs 44.44%%，P<0.01)。與治療前相比，聯合組治療后血小板最大聚集率和cAMP水平及血小板形態學參數血小板計數(PLT)和血小板壓積(PCT)顯著升高(P<0.01)，而血小板相關因子PAF、TXB2和IP3水平及血小板形態學參數平均血小板體積(MPV)、血小板體積分布寬度(PDW)和大血小板數(L-PLT)顯著下降(P<0.01)。結論應用杏丁?銀杏達莫注射液聯合阿司匹林治TIA療效顯著、安全性高，杏丁?銀杏達莫注射液可能通過血小板參數及相關因子改善TIA患者病情。

關鍵詞〔〕杏丁?銀杏達莫；短暫性腦缺血發作；阿司匹林

中圖分類號〔〕R743〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：包紅(1964-)，男，碩士，主任醫師，主要從事呼吸危重病研究。

1上海市浦東醫院呼吸內科

第一作者：李清華(1965-)，女，主任醫師，主要從事腦血管病研究。

美國神經病學家Fisher率先將“暫時出現的短暫的神經定位體征”命名為“短暫性腦缺血發作(TIA)”〔1〕，但并未對其定義，直到2009年美國心臟協會和美國腦卒中協會(AHA/ASA)對TIA做出了比較標準的新定義：一種由腦、脊髓或視網膜局灶性缺血引起的短暫性神經功能障礙，但無畸形腦梗死的證據，需進一步加強緊急干預。TIA多呈一過性或短暫性、反復發作。由于60%的TIA患者癥狀在1 h內可緩解且無明顯的后遺癥，醫生常常依靠患者病史，就診時缺乏客觀依據，通常被認為是“良性的”〔2〕，從而造成較高的誤診率。銀杏達莫注射液是一種自主研發的第四代銀杏葉提取物的復合制劑，具有調節血管舒縮、降低血液黏度、清除自由基、抑制血小板的活化和聚集及增強記憶功能等功效，臨床廣泛應用于預防和治療冠狀動脈硬化性心臟病、血栓栓塞性疾病等〔3〕。本研究觀察杏丁?銀杏達莫注射液聯合阿司匹林治療TIA患者血小板參數及相關因子指標的變化。

1資料與方法

1.1一般資料2010年1月至2013年10月我院門診就診或住院TIA患者73例。隨機分為阿司匹林組36例，其中男26例，女10例；年齡42～71歲，平均年齡(58.2±10.3)歲。聯合組37例，其中男26例，女11例；年齡43～74歲，平均年齡(59.3±13.5)歲。兩組性別、年齡、病重程度及基礎疾病差異無統計學意義(P>0.05)。疾病診斷標準參照1995年中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管病診斷標準要點》中TIA的診斷標準〔4〕，均未見器質性異常，臨床表現主要為：短暫的、可逆的、局部的腦血液循環障礙，發病至治療時間30 min～24 h不等；反復發作，少則1～2次，多則數十次。排除標準：TIA發作頻率>5次/d的患者，已經完全性腦卒中患者，心、肝、腎功能不全患者，血液系統疾病、嚴重糖尿病、嚴重高血壓等患者，患有腦出血、腦梗死等與TIA發作有關的其他腦部疾病患者，妊娠或哺乳期婦女。受試者知情同意，患者或其監護人均自愿簽署知情同意書及相關文件。

1.2治療方法阿司匹林組僅采用口服腸溶阿司匹林片100 mg，1次/d，連用10 d。聯合組在阿司匹林基礎上加用杏丁?銀杏達莫注射液20 ml加入250 ml液體靜脈滴注，2次/d。另外，根據患者病情適當給予抗高血壓、降血糖等基礎病的治療，或者給予丹參注射液20 ml加入生理鹽水250 ml中靜脈滴注，1次/d。

1.3血小板的制備空腹抽取兩組靜脈血5 ml，置于枸櫞酸鈉抗凝管，混勻，1 000 r/min離心 10 min，取出上層富含血小板血漿，將剩余標本以3 000 r/min離心5 min后取出上層血小板血漿，合并兩次所得血小板，調節血小板數為3×108/ml。

1.4血小板聚集采用比濁法測定血小板聚集率，即以終濃度為10 μmol/L的二磷酸腺苷(ADP)為誘導劑刺激上述收集的血小板，在電磁攪拌下應用血液凝聚儀觀察并記錄5 min內血小板聚集情況，記錄血小板最大聚集率。

1.5血小板形態學檢查用Sysmex XE-2100全自動血液分析儀檢測血小板計數(PLT)、血小板壓積(PCT)、平均血小板體積(MPV)、血小板體積分布寬度(PDW)、大血小板數(L-PLT)。

1.6血小板環磷酸腺苷(cAMP)、血小板活化因子(PAF)和血栓烷(TX)B2檢測采用酶聯免疫吸附實驗利用cAMP、PAF和TXB2檢測試劑盒檢測，分別在酶標儀450 nm處測吸光度(A450 nm)值，并依據標準曲線計算含量。

1.7血小板三磷酸肌醇(IP3)的測定采用熒光偏振免疫分析法測定。利用標記IP3的熒光示蹤劑與血小板中的IP3競爭性結合，從而快速檢測出血小板內IP3含量。設置激發波長為495 nm，吸收波長為530 nm。熒光偏振酶標儀于585 nm波長處讀板。通過熒光偏振酶標儀的熒光偏振值的讀數。

1.8療效判定速控或基本治愈：治療后3 d內所有TIA癥狀基本恢復正常，未再發作或日平均發作次數≤1次；有效：治療3～10 d內TIA得到控制但仍有異常，偶有發作情況，發作頻率和發作時間較入院前明顯減少；無效：治療10 d后仍未控制，TIA癥狀并未減輕，治療過程中有反復發作；惡化：治療后1年內轉化為腦梗死?？傆行?(速控或基本治愈+有效)/總例數×100%。

1.9統計學分析采用SPSS19.0統計學軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2結果

2.1療效判定聯合組總有效率(81.01%，治愈21例，有效9例，無效7例)顯著高于阿司匹林組(44.44%，治愈11例，有效5例，無效17例，惡化3例)(χ2=10.508,P<0.01)。聯合組2例發生不良反應，對照組3例，肝、腎功能檢查未見異常，其余患者未見其他嚴重不良反應或變態反應。

2.2血小板聚集功能的比較與治療前相比，聯合組治療后血小板最大聚集率顯著增高(P<0.01)；聯合組治療后血小板最大聚集率較阿司匹林組顯著增高(P<0.01)。見表1。

2.3血小板形態學參數阿司匹林組治療前后血小板形態學參數無明顯差異(P>0.05)；與治療前相比，聯合組治療后PLT和PCT顯著升高，而MPV、PDW和L-PLT顯著下降(P<0.01)；與阿司匹林組相比，聯合組治療后PLT和PCT顯著升高，而MPV、PDW和L-PLT顯著下降(P<0.01)。見表2。

2.4兩組cAMP、PAF、TXB2和IP3水平檢測阿司匹林組治療前后cAMP、PAF、TXB2和IP3水平差異沒有統計學意義(P>0.05)，與治療前相比，聯合組治療后cAMP水平顯著升高，而PAF、TXB2和IP3水平顯著下降(P<0.01)；與阿司匹林組相比，聯合組治療后cAMP水平顯著升高，而PAF、TXB2和IP3水平顯著下降(P<0.01)。見表3。

表1　兩組血小板聚集功能比較 ± s,%)

與治療前相比：1)P<0.01；與對照組相比：2)P<0.01，下表同

表2　兩組血小板形態學參數比較 ± s)

表3　兩組血小板cAMP、PAF、TXB2和IP3水平比較

3討論

TIA常發于30～65歲人群，65歲以上患者占25.3%，且男性多于女性。據臨床研究資料顯示，TIA是比較嚴重的、需緊急干預的“腦卒中預警”疾病。目前有許多關于TIA患者腦卒中發生率的臨床報道，但由于調查對象和調查方法的不同，所得到的TIA腦卒中率差異較大。TIA患者2 d內發生腦卒中的危險性為5%，7 d內發生腦卒中的風險高達8%～11%，而90 d達到10.5%～14.6%，其中一半以上發生在24～48 h內〔4〕。TIA一般發病突然，無先兆、呈一過性的神經系統綜合體征，且一般無意識障礙，多發病于活動劇烈、過度，體位改變和頸部突然轉動或屈伸等情況下。因此，對于TIA的治療應在正確和準確的診斷基礎上及早治療，而治療的原則首先是消除病因，以減少和預防復發、保護腦功能為策略。如果TIA患者癥狀持續時間達到1 h及以上時，應當按照急性缺血性腦卒中處理，不應僅僅是TIA的24 h標準而錯失臨床治療最佳時機。一般來說，對于反復發作持續時間較短的TIA患者進行有效治療，延緩或防止缺血性腦卒中的發生〔5〕。

微栓塞學說是目前許多學者比較認同的TIA的發病機制重要的學說之一，微栓子主要來源于心臟或動脈，心臟來源的微栓子進入腦動脈系統引起血管阻塞，而栓子自溶則引起心源性TIA〔6〕。而經顱多普勒(TCD)監測也證實了微栓子的存在。同時，頸內動脈或椎基底動脈發生硬化形成的斑塊破裂或部分微小貼壁血栓脫落形成微小血栓，腦動脈阻塞，引起TIA，當栓子流向遠端后血流恢復，TIA發作消失。作為一種血栓性疾病，血小板聚集、黏附、釋放等功能在此類疾病發生發展過程中起著非常重要的作用。研究資料〔7〕顯示，血小板激活、聚集的調控障礙是引發動脈血栓的重要因素，因為血小板黏附聚集是血栓形成的開始，黏附聚集的開始需要血小板活化。而活化后的血小板可通過釋放ADP和TXA2等相關因子進一步促進血小板自身活化及黏附聚集，最后促進血栓形成。因此，針對血小板為治療策略的抗血小板治療在血栓性疾病治療中占據十分重要的作用。目前還沒有專門用于評價TIA患者抗凝治療效果而設計的臨床試驗，但對血栓性疾病的抗凝治療已有廣泛的研究。阿司匹林為其中最常規選用的藥物，也是其中循證醫學證據最多的一個藥物〔8〕。然而近年來，出現較多關于阿司匹林服藥治療無效或者治療總有效率較低的報道，有研究〔9〕顯示，服藥人群中約有5%～60%存在阿司匹林無效。

銀杏達莫注射液是將銀杏葉的有效成分(24%銀杏黃酮苷、3.1%銀杏苦內酯和2.9%白果內酯)加以分離、富聚后與10%雙嘧達莫精制而成，具有擴張冠脈血管、腦血管，改善腦缺血產生的癥狀和記憶功能，臨床上常用于預防和治療冠心病和血栓栓塞性疾病〔10〕。銀杏達莫注射液可抑制血小板聚集，高濃度可抑制血小板釋放，且抑制作用呈劑量依賴性。資料顯示〔11〕，銀杏達莫注射液可增高局部血小板腺苷濃度，作用于血小板的A2受體，刺激腺苷酸環化酶，使血小板內cAMP增多。銀杏達莫注射液通過刺激PAF、TXB2形成膠原等引起血小板聚集受到抑制。

4參考文獻

1Fisher CM.Occlusion of the internal carotid artery 〔J〕.Arch Neurol Psychiatry,1951;65(1):346-77.

2倪秀石，趙揚.短暫性腦缺血發作的新進展〔J〕.國外醫學·腦血管疾病分冊，2005;13(2)：116-21.

3賓馳.銀杏達莫注射液的藥理作用及臨床應用研究進展〔J〕.中國藥業，2010;19(14)：88-90.

4杜敢琴.短暫性腦缺血發作的實驗和臨床研究〔D〕. 武漢：華中科技大學，2008.

5李萍.短暫性腦缺血發作的危險因素研究進展〔J〕.現代診斷與治療，2012;23(6)：689-96.

6Sakima H,Isa K,Nakachi K,etal.A case of transient ischemic attack of hemodynamic origin induced by postprandial hypotension 〔J〕.Rinsho Shinkeigaku,2014;54(2):162-5.

7曾妙麟.活血化瘀注射劑聯用阿司匹林對缺血性中風患者血小板功能影響的研究〔D〕.武漢：湖北中醫藥大學，2013.

8曲穎，劉長喜.銀杏達莫聯合阿斯匹林治療頻發短暫性腦缺血發作的療效觀察〔J〕.中國廠礦醫學，2009;22(3)：285-6.

9Hovens MM,Snoep JD,Eikenboom JC,etal.Prevalence of persistent platelet reactivity despite use of aspirin: a systematic review〔J〕.Am Heart J,2007;153(2):175-81.

10周群，侯東彬.銀杏達莫注射液的藥理作用及不良反應研究進展〔J〕.中國藥房，2013;24(28)：2686-8.

11和惠云，王勝華.銀杏達莫注射液治療短暫性腦缺血發作的療效觀察〔J〕.實用心腦肺血管病雜志，2009;17(1)：39-40.

〔2013-11-27修回〕

(編輯安冉冉)