股神經阻滯在老年股骨骨折手術中的應用

股神經阻滯在老年股骨骨折手術中的應用

耿光星李欣周娟潘鵬

(洪澤縣醫院麻醉科，江蘇洪澤223100)

關鍵詞〔〕股骨骨折內固定術；股神經阻滯；麻醉前鎮痛

中圖分類號〔〕R614〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：耿光星(1978-)，女，主治醫師，主要從事老年麻醉研究。

老年人因骨質疏松等生理性改變，易發生股骨骨折。常見股骨粗隆、股骨頸、股骨干骨折，均需行復位固定手術。老年下肢手術宜采用椎管內麻醉。然而，股骨骨折病人在搬運及椎管麻醉前擺放體位可引起劇痛，從而影響椎管內麻醉的應用。如在椎管內麻醉前，行患側股神經阻滯，則能減輕在搬運及體位改變過程中的劇痛，且能更好地配合椎管內麻醉的實施，減少麻醉操作時間。本文就股神經阻滯在老年病人股骨骨折手術中的應用進行臨床評價。

1資料與方法

1.1一般資料擇期行股骨骨折復位內固定手術病例60例，美國麻醉師協會(ASA)Ⅱ~Ⅲ級；男22例，女38例，年齡65~89歲。合并高血壓35例，心律失常5例，竇性心動過緩19例，糖尿病8例。隨機分兩組，對照組30例，行常規椎管內麻醉；阻滯組30例，常規椎管內麻醉前10 min行患側股神經阻滯。兩組患者一般情況無統計學差異。見表1。

表1　兩組患者一般情況比較

1.2麻醉方法所有患者入室后開通外周靜脈通路，監測心電圖(ECG)，血氧飽和度(SpO2)及血壓(BP)，并給予吸氧。

對照組準備工作完成后，常規行椎管內麻醉。由助手協助安放體位，選擇L2~3間隙行腰硬聯合阻滯。腰穿成功后給予布比卡因7.5~10 mg加腦脊液至2.0~2.5 ml，20 s內注入。5 min內調節平面在T10以下，平面固定后即可消毒。

阻滯組準備工作完成后，在病員接送推床上先行患側股神經阻滯。可選擇神經刺激儀或直接阻滯。病人仰臥位保持下肢平直或者輕度外展。外周神經刺激儀在股神經阻滯中最常用，在股神經阻滯的時候會引起一些運動反應。但是理想的神經運動反應是股四頭肌的收縮和髕骨的抬動。定位方法：從髂前上棘到恥骨結節畫一連線，這條線位于腹股溝韌帶上方。沿觸到的股動脈搏動位置畫一標志線。穿刺位置通常在股動脈與腹股溝韌帶交點或者與腹股溝皮膚皺褶交點外側1 cm和尾側1 cm處。解剖研究發現在腹股溝皮膚皺褶處股神經較寬，且與股動脈的關系更確定。可用22G的5 cm絕緣針跟皮膚呈40°~60°角，平行于股動脈往頭端進針。在2~4 cm深度的地方可以碰到股神經后支。神經結構跟病人體型非常有關。0.5 mA以下電流如果可以引出運動反應就可以注射局麻藥物，每次5 ml，緩慢注射，總共20~30 ml。

如麻醉醫師經驗豐富可直接阻滯，在腹股韌帶中點向下2 cm 處為穿刺點。用左手食指、中指觸知股動脈搏動并壓排于內側。取7號2.5 cm針接30 ml注射器，作皮丘后垂直刺入皮膚，在股動脈外側能找到異感，注入局麻藥20~30 ml。筆者的切身體驗為：只要穿刺點、進針方向正確，不一定找到異感。根據病人胖瘦，進針2 cm左右回抽無血即可注藥5~10 ml，再進針0.5 cm后回抽無血可再注藥5~10 ml。如病人過胖，可將針頭全部刺入，再注入5~10 ml藥物。穿刺成功后5 min內病人即感疼痛明顯減輕。然后搬至手術床，擺放椎管內麻醉體位，此后操作同對照組。

1.3觀察指標病人自接送床搬至手術床及椎管內麻醉安放體位時的痛感進行評估。采用疼痛視覺評分(VAS)法(0分，基本無痛；1~3分，輕度疼痛；4~6分，中度疼痛；7~9分，重度疼痛；10分，無法忍受的劇痛)進行疼痛評分，觀察患側股神經阻滯的麻醉前鎮痛效果。記錄兩組椎管內麻醉的操作及起效時間。手術結束時詢問病人對此次手術的滿意度。

2結果

兩組患者在搬運、體位安放過程中的痛覺評分及椎管內麻醉操作時間有明顯差異(P<0.05)。兩組患者麻醉起效時間及手術時間無統計學差異(P>0.05)。對手術滿意度有明顯差異(P<0.05)。見表2。

表2　兩組椎管內麻醉操作時間、麻醉起效時間、手術時間、

與對照組比較:1)P<0.05

3討論

老年病人有著自身的生理特點，心臟隨增齡而增大，心室順應性下降，冠脈血流儲備減少，壓力感受器反射敏感性降低，出現調節障礙。高齡常引起呼吸系統明顯改變，余氣量增加，最大通氣量減少，呼吸功能儲備減少，肺活量減少，術后可能發生呼吸系統并發癥及呼吸衰竭〔1〕。藥物排泄半衰期明顯延長〔2〕。基于以上生理特點，有學者認為老年下肢手術宜采用椎管內麻醉，可減少術中滲血、術后肺部并發癥及深靜脈血栓的發生率。老年病人多有韌帶纖維化或鈣化及椎體肥大和骨質增生，椎管內穿刺可能比年輕人困難。但對有經驗的麻醉醫師來說，只要耐心操作，絕大多數是能夠成功的。但老年病人相對于全麻及椎管內麻醉，下肢手術應用外周神經阻滯可減少術中、術后惡心，嘔吐及尿潴留的發生〔3〕。股神經阻滯術是常用的方法，如在股骨手術中應用，需要把支配大腿的主要神經——股神經、股外側皮神經、股后皮神經完全阻滯〔4〕才能滿足手術要求。但單純股神經阻滯用于切開復位內固定手術可能會阻滯不完善〔5〕。有的病人在股神經阻滯后搬動和變化體位還會有疼痛，可能是阻滯不全，只阻滯了股神經前支，后支位置深一些，應注意分層阻滯。本研究在搬運前給予患側股神經阻滯，方法簡便易行，減輕病人體位改變引起的劇痛，提高病人的滿意度，為接下來的椎管內麻醉創造了適宜的條件，縮短了椎管內麻醉的操作時間。

4參考文獻

1郭曲練，姚尚龍.臨床麻醉學〔M〕.第3版.北京：人民衛生出版社，2014：344.

2杭燕南，莊心良，蔣豪，等.當代麻醉學〔M〕.上海：上海科學技術出版社，2002：822.

3Jankowski CJ，Hebl JR，Stuart MJ，etal.A comparsion of psoas compartment block and spinal and general anesthesia for outpatient knee arthroscopy〔J〕.Anesth Analg，2003；97(4)：1003-9.

4Enneking FK，Chan V，Greger J，etal.Lower-extremity peripheral nerve blockade：essentials of our current understanding〔J〕.Reg Anesth Pain Med，2005；30(1)：4-35.

5胡光俊，宋曉陽，陳敏，等.股神經三合一復合坐骨神經阻滯用于膝部手術的臨床研究〔J〕.臨床麻醉學雜志，2014；30(2)：163-5.

〔2014-07-13修回〕

(編輯袁左鳴)