冠脈雜交血運重建術對老年男性冠心病患者的療效及相關因子水平的影響

冠脈雜交血運重建術對老年男性冠心病患者的療效及相關因子水平的影響

周朝元韓培立張杰牛珊珊付慶林

(新鄉醫學院一附院心血管外科，河南衛輝453100)

關鍵詞〔〕冠心病；雜交手術；心肌酶；血管內皮

中圖分類號〔〕R473.5〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：河南省自然科學研究計劃項目(No.2011A320009)

第一作者：周朝元(1979-)，男，碩士，主要從事臨床心臟瓣膜病研究。

隨著高血壓發病率增高及糖尿病患者的增多，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發生率逐年上升〔1〕。在該疾病發病過程中，脂質在冠狀動脈內膜沉積導致的粥樣硬化斑塊是引起冠狀動脈狹窄的主要因素。由于該類患者多存在多支血管病變且狹窄程度不完全相同，因而對于病變較輕患者可以采用支架植入緩解冠脈狹窄程度并促進術后恢復〔2〕。雜交手術是在進行左乳內動脈(LIMA)吻合于左前降支(LAD)的LIMA-LAD旁路移植手術的同時植入藥物涂層支架處理非前降支病變，具有較高的遠期通暢率〔3〕，且有助于縮短手術時間，提高了患者冠脈的通暢率，近年來在國內逐漸獲得應用。但由于老年患者體質特殊，目前相關研究較少。本文對接受冠脈雜交血運重建術的老年冠心病患者進行了隨訪并檢測了相關指標的變化，初步明確了治療后臨床療效及相關因子的變化。

1資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2014年1月我院心外科就診的男性無保護左主干病變(冠狀動脈造影左主干狹窄程度≥50%，且不存在通暢的血管橋或自身右向左良好側支循環)患者14例，其中開口病變3例，體部病變6例，分叉病變5例，年齡61～72歲，平均(65.5±4.6)歲。入選前均采用冠狀動脈造影明確屬于左支病變且狹窄程度在50%以上，并明確為非急性冠脈綜合征患者，術前進行系統評估明確無嚴重肝、腎、腦功能障礙及惡性腫瘤等并發癥并無手術禁忌證。手術方案制定由心臟內科及心外科醫師共同討論決定，并獲得患者同意，術前均簽署知情同意書。

1.2手術方案由心外科醫師及介入科醫師共同完成，患者行全身麻醉后行股動脈穿刺，經股動脈向病變較輕冠脈植入藥物支架，植入術后常規消毒鋪巾，非體外循環下將左乳內動脈吻合至冠狀動脈前降支，術畢行LIMA造影，保證術后LIMA通暢。術前均采用氯吡格雷300 mg口服，術后采用低分子肝素持續抗凝至第3天，術后連用阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d。

1.2.1手術及術后一般情況觀察術中及術后密切觀察接受雜交手術患者狀態，包括麻醉時間、雜交手術時間、術中出血量、術后清醒時間及ICU時間、呼吸機使用時間。

1.2.2肌酸激酶同工酶(CK-MB)及心肌肌鈣蛋白(cTnI)檢測術前及術后48 h、術后1個月分別檢測血清CK-MB及cTnI，CK-MB檢測儀器為Dimension Xpand型號全自動生化檢測儀(美國德靈公司)，cTnI檢測采用酶聯免疫法(ELISA)。

1.2.3血管內皮功能檢測術前及術后48 h、術后1個月采用酶聯免疫吸附實驗(ELISA)法檢測內皮素(ET)-1、血管內皮生長因子(VEGF)；一氧化氮(NO)采用WD-2102A酶標儀進行檢測。

1.2.4炎性因子檢測術前及術后48 h、術后1個月采用ELISA法檢測血清白細胞介素(IL)-6、IL-8及IL-10，檢驗由我院檢驗科完成，操作嚴格按照說明進行，并保證在試劑有效期內使用且保證質控符合國家標準。

1.3統計學方法采用SPSS15.0統計軟件行LSD檢驗。

2結果

2.1手術及術后一般情況均手術成功，平均麻醉時間為(259.57±61.24) min，手術時間為(194.23±40.91) min，術中出血量為(187.26±48.51)ml，術后清醒時間為(281.06±72.25) min，術后ICU時間為(81.54±17.95)h，使用呼吸機時間為(29.52±12.46)h。

2.2手術前后CK-MB及cTnI水平比較術后48 h CK-MB及cTnI較術前均有顯著性升高(P<0.05)，術后1個月CK-MB及cTnI較術前及術后48 h均有顯著性下降(P<0.05)。見表1。

2.3手術前后血管內皮功能比較術后48 h VEGF及NO較術前均有顯著性下降(P<0.05)，ET-1有顯著性升高(P<0.05)。術后1個月VEGF及NO較術前及術后48 h均有顯著性升高(P<0.05)，ET-1有顯著性下降(P<0.05)。見表2。

2.4手術前后炎性因子水平比較術后48 h IL-6較術前有顯著性升高(P<0.05)，IL-8及IL-10未見顯著性差異(P>0.05)。術后1個月IL-6較術前及術后48 h有顯著性下降(P<0.05)，IL-8及IL-10未見顯著性差異(P>0.05)。見表3。

表1　手術前后CK-MB及cTnI水平比較

與術前比較:1)P<0.05；與術后1個月比較:2)P<0.05；下表同

表2　手術前后血管內皮功能比較

表3　手術前后炎性因子水平比較

3討論

冠心病是常見的心肌缺血性疾病之一，多是由于冠狀動脈狹窄導致循環障礙，冠狀動脈血流與心肌需氧量不平衡而出現心前區不適，目前已成為患者死亡的重要原因之一〔4〕。目前的研究表明，約有4%的接受冠狀動脈造影患者出現左主干病變，該類患者中80%合并多支冠脈病變。LIMA-LAD在治療冠狀動脈左主干狹窄方面取得了較好的效果，尤其表現在具有較高的長期通暢率方面〔5〕。非前降支病變冠狀動脈多采用大隱靜脈搭橋，該類手術1年失敗率最高可達30%左右〔6〕。目前認為經皮冠狀動脈介入(PCI)植入藥物涂層支架是改善非前降支冠狀動脈狹窄的合理方式。

針對存在多支病變的冠脈狹窄患者，若采取手術對全部病變動脈行冠狀動脈旁路移植手術，則會明顯增加創傷，導致患者住院時間延長并有可能是導致病死率升高的重要因素〔7〕。冠脈雜交血運重建術集中了LIMA-LAD手術高通暢率的優點及PCI植入藥物支架創傷小的優勢，具有手術切口小、創傷小及術后恢復快速等優勢〔8〕，且該一站式手術為同時解決左主干及其他冠脈分支的狹窄提供了良好的途徑。NO和ET-1是已知的活躍的血管功能調節因子，分別起舒張及收縮血管的作用〔9〕。在正常的生理狀態下，NO及ET-1的釋放保持動態穩定是維持血管張力的重要前提。本文結果提示該手術方式可以有效促進冠脈功能的恢復，這也是患者生存期并提高通暢率的重要條件〔10〕。炎性反應是導致冠狀動脈狹窄發生的重要因子，粥樣斑塊內巨噬細胞是導致局部炎性反應，進而刺激脂質中心面積增大，細胞外基質降解加速及導致斑塊不穩定的重要因素之一〔11〕。蛋白激酶C可上調血管平滑肌細胞脂質清除受體表達，最終導致平滑肌來源的泡沫細胞數量增加，加速粥樣硬化的發展。IL-6、IL-8等炎性因子可促進淋巴細胞增殖及吸引并激活中性粒細胞，產生的最終效應包括促進自身抗體的產生并誘導血管內皮炎癥的發生，是冠脈硬化的關鍵環節〔12〕。本文結果表明，冠心病患者炎癥反應也與術前心功能損害密切相關，LIMA-LAD雜交手術可顯著地恢復心臟血供，可較好地改善心功能。有必要進一步研究以明確該類患者遠期生存率及臨床療效，為多支病變冠心病的監測及治療奠定基礎。

4參考文獻

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〔2013-11-19修回〕

(編輯苑云杰)