雙源螺旋CT結(jié)合外周血管超聲和炎性標(biāo)志物評(píng)價(jià)老年2型糖尿病合并冠心病患者冠脈斑塊的穩(wěn)定性

雙源螺旋CT結(jié)合外周血管超聲和炎性標(biāo)志物評(píng)價(jià)老年2型糖尿病合并冠心病患者冠脈斑塊的穩(wěn)定性

楊莉何燕楊文慧魏云鴻?quán)嚌嵶竺黪r1王瑞萍葉秋芳楊永麗董陽(yáng)劉師節(jié)

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院老年病科，云南昆明650051)

摘要〔〕目的利用64層雙源CT(64-DSCT)冠狀動(dòng)脈血管成像結(jié)合外周血管超聲和炎性標(biāo)志物分析老年糖尿病(DM)合并冠心病(CHD)患者冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、足背動(dòng)脈病變特征及血清炎性標(biāo)志物的變化特點(diǎn)和冠脈斑塊的穩(wěn)定性。方法選取2010年12月至2013年10月在昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院老年科和心內(nèi)科住院，診斷明確為CHD患者129例，根據(jù)有無(wú)2型糖尿病(T2DM)病史分為老年CHD組(n=69)和老年T2DM合并CHD組(n=60)。經(jīng)64-DSCT檢查、頸動(dòng)脈和足背動(dòng)脈超聲檢查對(duì)比兩組患者冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、足背動(dòng)脈病變性質(zhì)和血清炎性標(biāo)志物的差異。 結(jié)果64-DSCT顯示老年T2DM合并CHD組冠脈病變以多支病變?yōu)橹鳎c老年CHD組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。老年T2DM合并CHD與老年組比較斑塊構(gòu)成有差別，老年T2DM合并CHD組軟斑所占比例比老年CHD組高(P<0.05)。老年T2DM合并CHD組頸動(dòng)脈和足背動(dòng)脈超聲斑塊檢出率均高于老年CHD組(P<0.05)。老年T2DM合并CHD組頸動(dòng)脈和足背動(dòng)脈易損斑塊的檢出率高于老年CHD組(P<0.05)。老年T2DM合并CHD組白細(xì)胞介素(IL)-6、血漿黏附分子(VCAM)1、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9、同型半胱氨酸(Hcy)表達(dá)均高于老年CHD組(P<0.05)。冠脈雙支病變組和多支病變組外周血管斑塊數(shù)較單支病變組多(P<0.05)。結(jié)論老年DM合并CHD患者冠脈病變以多支血管病變?yōu)橹鳎跔顒?dòng)脈、頸動(dòng)脈、足背動(dòng)脈病變以易損斑塊為主。頸動(dòng)脈和足背動(dòng)脈超聲可以預(yù)測(cè)冠脈病變，外周血管斑塊數(shù)越多，冠脈病變的支數(shù)越多。血清學(xué)標(biāo)志物IL-6、VCAM1、MMP-9、Hcy可作為預(yù)測(cè)斑塊穩(wěn)定性的指標(biāo)。

關(guān)鍵詞〔〕體層攝影；冠狀動(dòng)脈；彩色多普勒超聲；2型糖尿病

中圖分類號(hào)〔〕R541.4;R445.3〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：云南省社會(huì)發(fā)展科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.2010ZC199)

1昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院心內(nèi)科

第一作者：楊莉(1962-)，女，主任醫(yī)師，主要從事老年心血管疾病診治研究。

糖尿病(DM)患者發(fā)生冠心病(CHD)的風(fēng)險(xiǎn)是非DM患者的2~4倍〔1〕。心腦血管事件已成為DM患者致死致殘的主要因素。DM合并CHD患者的冠脈病變更加嚴(yán)重，且多支血管病變發(fā)生率高。冠脈造影被認(rèn)為是診斷CHD的金標(biāo)準(zhǔn)，但近年來(lái)隨著多排螺旋CT的發(fā)展，其診斷冠脈病變的敏感性和特異性逐漸提高，是一種無(wú)創(chuàng)、可靠及性價(jià)比比較高的診斷工具。本研究運(yùn)用64層雙源CT(64-DSCT)行冠狀動(dòng)脈血管成像，對(duì)老年2型糖尿病(T2DM)患者冠脈斑塊進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)結(jié)合外周血管超聲檢查評(píng)價(jià)斑塊的穩(wěn)定性,為預(yù)測(cè)急性冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)、早期識(shí)別易損斑塊提供診斷依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2011年1月至2013年10月在我院老年科和心內(nèi)科住院診斷為CHD的老年患者129例，其中男77例，女52例，年齡63～75歲，中位年齡68.88歲。根據(jù)有無(wú)T2DM病史分為老年CHD組(n=69)、老年T2DM合并CHD組(n=60)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌炎、心內(nèi)膜炎、惡性腫瘤、甲狀腺疾病、肝腎功能明顯異常、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、近期發(fā)生外傷、感染及風(fēng)濕、類風(fēng)濕等自身免疫性疾病和碘造影劑過(guò)敏者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得所有患者知情同意。兩組年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；老年CHD組FPG、2 h PBG與老年CHD合并T2DM組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

1.2基本資料收集收集年齡、性別、民族、職業(yè)、BMI、血壓(SBP、DBP)、心率、CHD、DM、高血壓家族史(一級(jí)親屬)、吸煙、飲酒史。所有受試者禁食12 h，清晨空腹抽靜脈血，送我院檢驗(yàn)科檢測(cè)空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h FPG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等。

1.3不穩(wěn)定斑塊血清學(xué)標(biāo)志物的測(cè)定所有受試者禁食12 h，清晨空腹抽靜脈血采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)、血漿黏附分子(VCAM)1、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9、白細(xì)胞介素(IL)-6和同型半胱氨酸(Hcy)水平。

1.464-DSCT冠脈成像采用西門子64-DSCT進(jìn)行掃描，掃描過(guò)程中要求患者一次屏氣10~12 s,掃描參數(shù):120 kV、430 mA，探測(cè)器寬度0.6 mm，球管轉(zhuǎn)速330 ms/w，螺距0.25，重建層厚0.6或0.75 mm，重建間隔0.4或0.5 mm。掃描前于肘靜脈注射造影劑(碘海醇濃度為350 mgI/ml)85 ml,注射速率5 ml/s。所有患者均未給予β受體阻滯劑控制心率。將掃描獲得的原始數(shù)據(jù)在心動(dòng)周期的R波后75%相位窗進(jìn)行橫斷面CT圖像重建。由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行三維重建及圖像分析,且事先未獲知患者的臨床資料和造影結(jié)果。冠脈的直徑<1.5 mm時(shí)不予評(píng)估。當(dāng)圖像出現(xiàn)嚴(yán)重偽影不能進(jìn)行評(píng)估時(shí),也不納入研究的范圍。描述病變導(dǎo)致的管腔狹窄程度，按照2010心臟冠狀動(dòng)脈多排CT臨床應(yīng)用專家共識(shí)〔2〕分5級(jí)，即無(wú)狹窄或管腔不規(guī)則(0～25%的狹窄)、輕度狹窄(25%~50%的狹窄)、中度狹窄(50%～74%的狹窄)、重度狹窄(≥75%的狹窄)和閉塞(100%狹窄)；將MSCT圖像發(fā)現(xiàn)的斑塊平均分成4段,在每段的MIP段面(1 mm)圖像隨機(jī)取4個(gè)點(diǎn),測(cè)量并記錄CT值后計(jì)算平均值判定斑塊的性質(zhì)。

1.5多普勒超聲檢查(1)頸動(dòng)脈超聲檢查：采用PHILIPS L11-3彩色多普勒超聲診斷儀，超聲檢查時(shí)患者仰臥，頸后墊薄枕，頭部稍偏向非檢查側(cè)，依次檢查左側(cè)和右側(cè)頸動(dòng)脈。記錄頸動(dòng)脈斑塊位置、大小、個(gè)數(shù)、回聲強(qiáng)度等。(2)足背動(dòng)脈超聲檢查：采用PHILIPS L11-3彩色多普勒超聲診斷儀，超聲檢查時(shí)患者頭仰臥，檢查側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)輕度跖屈位，二維超聲觀察足背動(dòng)脈走行、管壁回聲厚度、內(nèi)膜光滑程度,測(cè)量計(jì)算足背動(dòng)脈斑塊檢出率和斑塊個(gè)數(shù)。每個(gè)指標(biāo)測(cè)量2次,取其平均值，且均為同一人操作。

2結(jié)果

2.164-DSCT對(duì)老年CHD患者冠脈病變的診斷結(jié)果基于血管的分析中，納入了冠脈的一級(jí)和二級(jí)分支，包括左主干(LM)、左前降支(LAD)、對(duì)角支(D)、左冠狀動(dòng)脈回旋支(LCX)、鈍緣支(OM)、右冠脈(RCA)共798支血管，有9個(gè)病人的9支血管因圖像質(zhì)量差未能達(dá)到診斷要求(6支為嚴(yán)重呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，3支為心率波動(dòng)造成偽影)而剔除。其余789支冠狀動(dòng)脈中，350支無(wú)狹窄，95支輕度狹窄，151支中度狹窄，141支重度狹窄，52支閉塞。老年T2DM合并CHD組以多支病變

(31例)為主，與老年CHD組(16例)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，單支病變7 vs 19例，雙支病變22 vs 34例。見(jiàn)表2。

2.264-DSCT斑塊性質(zhì)的比較64-DSCT可清晰顯示不同類型冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(AS)斑塊及管腔狹窄程度。老年T2DM合并CHD與老年CHD組比較斑塊構(gòu)成有差別(P<0.05)。老年T2DM合并CHD軟斑所占比例為33.33%(51個(gè)),較老年CHD組高(24.87%，78個(gè))。(P<0.05)。在冠脈輕度狹窄的患者中鈣化斑所占比例高(56.8%，54個(gè))，軟斑25個(gè)，混合斑16個(gè)；在冠脈中度狹窄的患者中混合斑所占比例高(47.6%，72個(gè))，軟斑31個(gè)，鈣化斑48個(gè)；在冠脈重度狹窄或閉塞的患者中軟斑所占比例高(40%，76個(gè))軟斑25個(gè)，混合斑16個(gè)。

表1　兩組一般情況比較 ± s)

與老年CHD組比較:1)P<0.05；表3同

表2　64-DSCT對(duì)老年CHD患者冠脈病變的診斷結(jié)果(支)

表3　兩組血清學(xué)標(biāo)志物表達(dá)的比較 ± s)

2.3血清學(xué)標(biāo)志物的測(cè)定兩組IL-6、VCAM1、MMP-9、Hcy兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組CRP兩組水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4兩組頸動(dòng)脈、足背動(dòng)脈超聲結(jié)果比較老年T2DM合并CHD組頸動(dòng)脈和足背動(dòng)脈超聲斑塊檢出率(81.6%，49個(gè)；55%，33個(gè))高于老年CHD組(65.2%，45個(gè)；39.1%，27個(gè))(P<0.05)。其中老年T2DM合并CHD組頸動(dòng)脈和足背動(dòng)脈易

損斑塊的檢出率(48.33%，29個(gè)；31.88%，22個(gè))較老年CHD組(28.99%,20個(gè)；18.84，13個(gè))高(P<0.05)。

2.5冠脈病變與外周動(dòng)脈超聲結(jié)果比較按DSCT結(jié)果將患者分為單支病變組26例，雙支病變組56例，多支病變組47例。頸動(dòng)脈超聲斑塊數(shù)和足背動(dòng)脈超聲斑塊數(shù)在三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，雙支病變組和多支病變組斑塊數(shù)較單支病變組多。見(jiàn)表4。

表4　冠脈病變與外周動(dòng)脈超聲結(jié)果比較 ± s，個(gè))

與單支病變組比較:1)P<0.05；與多支病變組比較:2)P<0.05

3討論

AS是累及體循環(huán)系統(tǒng)的動(dòng)脈內(nèi)膜疾病,其特征是動(dòng)脈內(nèi)膜的斑塊形成,每個(gè)斑塊的組成成分不同。冠狀動(dòng)脈AS性斑塊的破裂和繼發(fā)的血栓形成是急性冠脈綜合征的直接原因。斑塊破裂是最常見(jiàn)的斑塊并發(fā)癥類型,占致死性急性心肌梗死和(或)冠狀動(dòng)脈猝死的70%。因此對(duì)這些易損斑塊的研究尤為重要。Naghav等〔3〕認(rèn)為,易損斑塊是指所有易于發(fā)生血栓以及可能快速進(jìn)展從而容易破裂斑塊的那些粥樣病變。易損斑塊的標(biāo)準(zhǔn):主要標(biāo)準(zhǔn)指急性炎癥(單核-吞噬細(xì)胞以及有時(shí)T細(xì)胞浸潤(rùn))、纖維帽薄伴大的脂質(zhì)核心、內(nèi)皮剝脫伴表面血小板聚集、斑塊裂口、狹窄>90%；次要標(biāo)準(zhǔn)指表面鈣化小結(jié)、亮黃色、斑塊內(nèi)出血。最近國(guó)際上提出“從易損斑塊到易損患者”的新概念,指明了預(yù)防急性心臟事件的新方向,強(qiáng)調(diào)從整體觀念上來(lái)評(píng)估患者,進(jìn)一步優(yōu)化心血管危險(xiǎn)評(píng)估方案,及早干預(yù)易損患者以防治疾病。

本研究對(duì)129例患者的64-DSCT結(jié)果分析其原因主要與斑塊的病理演變過(guò)程相關(guān)。早期斑塊以脂紋為主,局部血管代償性擴(kuò)張(正向重構(gòu)) 可以保持正常管徑〔4〕。隨著斑塊脂質(zhì)池的增大,管腔開(kāi)始變窄。同時(shí),斑塊內(nèi)的炎性反應(yīng)產(chǎn)生大量的炎性壞死物和新生滋養(yǎng)血管,引起斑塊體積的迅速增大；另一方面大量炎性細(xì)胞釋出溶解酶使纖維帽變薄,引起纖維帽的潰瘍、破裂和斑塊表面血栓形成,進(jìn)一步加重管腔的狹窄程度。當(dāng)斑塊發(fā)生出血、破裂和血栓形成時(shí),引起更嚴(yán)重的狹窄甚至閉塞。

冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈與足背動(dòng)脈都屬于肌性動(dòng)脈的一部分，三者AS有著共同的危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制和病理基礎(chǔ)。目前AS的確切病因尚未完全明確，不穩(wěn)定斑塊的形成機(jī)制更是十分復(fù)雜。研究〔5〕認(rèn)為：炎癥在不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生、演變及破裂過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用，而促進(jìn)斑塊的不穩(wěn)定發(fā)展的因素主要為內(nèi)皮功能的惡化、脂質(zhì)池的明顯擴(kuò)大、纖維帽的破壞(動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞凋亡、細(xì)胞外基質(zhì)合成減少及細(xì)胞外基質(zhì)的降解增強(qiáng))。DM患者機(jī)體氧化應(yīng)激水平增高，糖基化終末產(chǎn)物水平升高，蛋白激酶C過(guò)度激活是引起冠狀動(dòng)脈AS的主要機(jī)制〔6〕。

研究〔7〕表明，DM患者AS的發(fā)生原因可能是糖基化終產(chǎn)物沉積而引起的一系列鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，其AS發(fā)生較早、進(jìn)展快、病情嚴(yán)重。DM周圍血管主要病理改變是AS動(dòng)脈壁中層鈣內(nèi)膜纖維增生，致使血管腔狹窄，肢端缺血缺氧，導(dǎo)致肢體缺血性壞疽或壞死〔8〕。頸動(dòng)脈因位置表淺、易暴露，且與皮膚平行，高頻超聲顯像的頸動(dòng)脈血管解剖結(jié)構(gòu)清晰，結(jié)合彩色多普勒顯像，可得到高質(zhì)量的圖像，檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)、斑塊的性質(zhì)與數(shù)目，其操作簡(jiǎn)便易行、測(cè)量值可靠、安全、重復(fù)性好。因此，頸動(dòng)脈斑塊檢測(cè)可作為冠狀動(dòng)脈AS的窗口〔9,10〕。近期發(fā)表的多種族AS大型研究結(jié)果顯示，超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊和IMT與冠狀動(dòng)脈硬化的進(jìn)展高度相關(guān)；頸動(dòng)脈斑塊可預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈硬化的發(fā)生，相對(duì)危險(xiǎn)度為1.37，而IMT每增加1 mm冠狀動(dòng)脈硬化的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加1.13倍〔11〕。此外，T2DM患者的AS發(fā)生率高、進(jìn)展快,外周血管病變主要累及下肢遠(yuǎn)端中小動(dòng)脈，病變以足背動(dòng)脈改變?yōu)橹亍?2〕。冠脈病變和超聲檢查結(jié)果比較提示：外周血管斑塊數(shù)越多，冠脈病變的支數(shù)越多。可見(jiàn)，頸動(dòng)脈和足背動(dòng)脈超聲可以預(yù)測(cè)冠脈病變。在CHD患者及高危人群中，進(jìn)行外周血管超聲檢測(cè)，可作為冠狀A(yù)S的“窗口”，間接反映冠狀動(dòng)脈的情況，為早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和治療CHD患者提供依據(jù)。

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〔2014-03-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)