血脂代謝狀況對缺血性腦卒中患者腦出血轉(zhuǎn)化的影響

血脂代謝狀況對缺血性腦卒中患者腦出血轉(zhuǎn)化的影響

孫玉華許予明

(鄭州大學第一附屬院神經(jīng)內(nèi)科，河南鄭州450052)

摘要〔〕目的探討血脂代謝狀況對缺血性腦卒中患者腦出血轉(zhuǎn)化(HT)的影響。方法2012年1月至2014年1月選取該院神經(jīng)內(nèi)科收治的245例缺血性腦卒中患者，均于入院次日空腹測定血脂水平。缺血性腦卒中患者于入院后1 w應用頭部磁共振成像(MRI)或CT復查腦出血轉(zhuǎn)化情況，應用Logistic多因素分析HT發(fā)生及影響其預后的危險因素。結果245例腦梗死中合并HT 43例，非HT 202例。與非HT組比，HT組房顫、尿激酶溶栓、糖尿病史發(fā)生率高，腦微出血(CMB)、腦白質(zhì)疏松發(fā)生率較低，甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)較低，而美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FBG)水平較高(均P<0.05)。兩組腦梗死分型存在統(tǒng)計學差異，HT組溶栓時間窗較長(均P<0.05)。經(jīng)Logistic多因素回歸分析顯示，糖尿病史、心源性腦梗死、溶栓時間窗、NIHSS評分為缺血性腦卒中HT的獨立危險因素，而LDL-C為保護因子。結論缺血性腦卒中患者入院時低水平LDL與HT相關。糖尿病史、NIHSS評分、溶栓時間窗、LDL-C是影響HT患者溶栓預后的獨立危險因素

關鍵詞〔〕缺血性腦卒中；腦出血轉(zhuǎn)化

中圖分類號〔〕R543.4〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：許予明(1965-)，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科疾病的診治研究。

第一作者：孫玉華(1972-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管病與腦保護研究。

缺血性腦卒中合并腦出血轉(zhuǎn)化(HT)是指腦卒中發(fā)生后在梗死的病灶內(nèi)發(fā)生出血轉(zhuǎn)化，為血流動力學改變或腦血管閉塞等原因所致的腦組織在壞死、缺氧缺血基礎上發(fā)生的腦出血〔1〕。低水平低密度脂蛋白(LDL)可增加腦出血發(fā)生風險，但對于低水平LDL是否會增加缺血性腦卒中患者HT的發(fā)生風險目前沒有一致結論。本研究將探討血脂代謝狀況與缺血性腦卒中患者HT的關系，旨在為臨床HT的早期防治提供指導。

1資料與方法

1.1臨床資料2012年1月至2014年1月選取本院神經(jīng)內(nèi)科收治的245例缺血性腦卒中患者，納入標準：(1)均符合全國第4屆腦血管疾病學術會議中對缺血性腦卒中的診斷標準；(2)患者入院時均經(jīng)頭部磁共振成像(MRI)或CT確診；(3)所有患者均為新發(fā)病灶；(4)發(fā)病時間<2 w；(5)均簽署知情同意書。排除標準：(1)入院時經(jīng)頭部MRI或CT診斷證實為腦出血者；(2)合并嚴重的心、肝、腎衰竭、血液疾病或惡性腫瘤者；(3)腦外傷、動靜脈畸形、動脈瘤所致的腦出血。男142例，女103例，年齡37~85〔平均(62.2±5.42)〕歲。

1.2研究方法(1)臨床資料：患者入院后讓其登記并填寫相關臨床資料，如性別、年齡、糖尿病史、高血壓病史、吸煙史、嗜酒史、腦微出血(CMB)、腦白質(zhì)疏松、應用阿司匹林(時間>2 w)、房顫史、靜脈尿激酶溶栓、頸動脈斑塊硬化、美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)及缺血性腦卒中試驗亞型分類(TOAST分型)等相關因素。(2)血脂測定：所有患者均于入院次日清晨空腹抽取靜脈血3 ml，離心處理后留取上清液，應用7600-010型日立全自動生化分析儀測定血清中甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。血脂正常值：TC 3.0~5.7 mmol/L，TG 0.4~1.88 mmol/L，HDL-C 0.83~1.96 mmol/L，LDL-C 0~3.12 mmol/L。(2)血壓測定：患者入院后次日于靜止狀態(tài)下應用液壓水銀計在肘關節(jié)處測量血壓水平，連續(xù)測量3次取平均值。(3)NIHSS評分：患者溶栓治療24 h后由本調(diào)查組成員對患者進行神經(jīng)功能評分，總分為0~45分，其中0~15分為輕度神經(jīng)癥狀；16~30分為中度神經(jīng)癥狀，31~45分為重度神經(jīng)癥狀。(4)空腹血糖(FBG)：葡萄糖氧化酶法測定各組FBG水平。(5)HT診斷：患者入院后1 w經(jīng)MRI加權掃描或CT復查證實病灶內(nèi)發(fā)生出血。(6)CMB、腦白質(zhì)疏松均經(jīng)MRI或頭部CT診斷。

1.3預后評價分別于患者溶栓治療后30、90 d應用Rankin修訂量表(mRS)對HT患者預后進行評估，以患者溶栓治療后90 d mRS評分作為預后評價指標，mRS評分0~2分為預后良好，mRS 3~5分或死亡為預后不良。

2結果

2.1HT組與非HT組臨床危險因素對比245例腦梗死中合并HT 43例，非HT 202例。與非HT組比，HT組房顫、尿激酶溶栓、糖尿病史發(fā)生率高，CMB、腦白質(zhì)疏松發(fā)生率較低，TG、TC、LDL-C、HDL-C較低，而NIHSS評分、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、FBG水平較高(均P<0.05)。見表1。

2.2HT危險因素Logistic多因素回歸分析以HT發(fā)生率為因變量，以影響HT發(fā)生的危險因素為自變量行Logistic多因素回歸分析，排除相關變量的干擾后，共篩選出糖尿病史、心源性腦梗死、溶栓時間窗、NIHSS評分為HT的獨立危險因素，而LDL-C為保護因子。見表2。

2.3HT危險因素與預后的關系研究HT患者治療30 d后，mRS評分≤2分 18例，占HT總數(shù)41.86%，治療90 d后 mRS評分≤2分 32例，占HT總數(shù)74.42%。以HT溶栓治療后90 d預后良好為因變量，以可能影響HT的5項危險因素為自變量行Logistic多因素分析，結果顯示，其中糖尿病史、NIHSS評分、溶栓時間窗是影響HT患者溶栓預后的獨立危險因素，而LDL-C是HT預后的保護因素。見表3。

表1　HT組與非HT組臨床危險因素對比〔 n(%)〕

表2　HT危險因素Logistic多因素回歸分析

表3　HT危險因素與預后的關系

3討論

HT的發(fā)病機制目前尚不明確，可發(fā)生在急性腦卒中缺血再灌注損傷后或急性腦梗死后缺血缺氧所致的腦損傷中，同時也發(fā)生在尿激酶或rt-PA溶栓治療后〔2〕。尹俊雄等〔3〕研究指出，HT的發(fā)生與腦卒中患者死亡及出院后90 d預后不良有密切的關系。

目前國外相關動物〔4〕及人體試驗〔5〕表明，血脂代謝異常與自發(fā)性腦出血具有密切的關系，腦出血發(fā)病率與TC水平呈負相關。Meseguer等〔6〕進行的一項多中心登記顯示，在動、靜脈溶栓治療前應用他汀類降血脂治療3個月后，腦卒中患者預后并沒有顯著性改善，但可增加患者HT發(fā)生率。Cappellari等〔7〕研究顯示，急性期腦卒中患者應用他汀類藥物治療后神經(jīng)功能得到有效的改善，但患者繼發(fā)性HT發(fā)生率顯著高于對照組。本研究結果認為低水平LDL-C與HT發(fā)病率相關。此外，糖尿病史、心源性腦梗死、溶栓時間窗、NIHSS評分也是缺血性腦卒中患者HT發(fā)生的獨立危險因素，與既往相關研究〔8〕一致。在正常生理狀況下，正常的血脂水平對維持小血管壁完整性具有重要的意義，若血脂水平偏低血管壁完整性則會受到破壞，導致腦出血〔9〕。因此，臨床上對于高危腦卒中患者應慎重強化降脂治療。此外，對于入院前沒行降脂治療但已經(jīng)出現(xiàn)低血脂水平的急性腦卒中患者則預示HT發(fā)生風險增加，臨床也應對該類患者謹慎降脂治療。

研究表明〔10〕，高血糖除了可引起抗凝纖溶及血小板異常外，還會通過增加基質(zhì)金屬蛋白(MMP)-9從而破壞血管內(nèi)皮，加重腦血管損傷。此外，高血糖會加重機體無氧酵解的發(fā)生，加速血管惡性水腫的發(fā)生，增加患者死亡風險〔11〕。NIHSS評分是目前評價缺血性腦卒中神經(jīng)功能損傷的有效指標，NIHSS評分越高患者死亡風險越高。目前國際上公認溶栓治療的最佳時間窗為3 h，隨著溶栓時間窗延長，患者預后越差，死亡風險越高。此外，本研究中低水平LDL-C除了是HT發(fā)生的危險因素外，同時也是影響HT患者預后的危險因素，因此臨床除了應慎重強化降脂治療外，還應對低水平LDL-C患者加強隨訪，以提高該類溶栓治療的預后效果。

4參考文獻

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7Cappellari M,Deluca C,Tinazzi M,etal.Does statin in the acute phase of ischemic stroke improve outcome after intravenous thrombolysis? A retrospective study〔J〕.J Neurol Sci,2011;308(2):128-34.

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11Kitashoji A,Egashira Y,Mishiro K,etal.Cilostazol ameliorates warfarin-induced hemorrhagic transformation after cerebral ischemia in mice〔J〕.Stroke,2013;44(10):2862-8.

〔2014-03-18修回〕

(編輯袁左鳴)