上海郊區老年2型糖尿病伴低血糖癥60例臨床特點

上海郊區老年2型糖尿病伴低血糖癥60例臨床特點

谷成英李梅霞賀艷菊曾藝鵬周里鋼

(復旦大學附屬浦東醫院內分泌科，上海201300)

摘要〔〕目的探討上海郊區2型糖尿病患者低血糖的原因和特點，尋求預防和減少其發生的對策。方法對60例年齡>60歲的老年2型糖尿病進行分析，與56例我科住院的無低血糖癥患者比較，調查分析低血糖癥的發生因素；出院前血糖穩定期間采用雷蘭動態血糖監測系統，作72 h動態血糖監測。結果老年2型糖尿病低血糖癥患者血甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、體重指數(BMI)、糖化血紅蛋白(HbA1c)明顯低于對照組(P<0.05)，血肌酐及血糖標準差均明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組合并高血壓、糖尿病腎病、腎功能不全均較對照組有明顯增多(P<0.05)。結論老年患者容易發生低血糖癥，低血糖癥與合并腎病或腎功能不全、腦梗死、糖尿病眼病等多種慢性并發癥、胰島素抵抗弱、血糖波動大、文化程度低、認知能力差等因素相關。對于有嚴重低血糖病史、伴有大血管并發癥者，HbA1c目標控制應遵循個體化的原則，一般不低于7%，防止低血糖應加強糖尿病低血糖癥的教育，尤其是老年人，應去除發病誘因，合理用藥。對于昏迷的患者應常規檢測血糖。

關鍵詞〔〕低血糖癥；2型糖尿病

中圖分類號〔〕R587.1〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：國家自然科學基金面上項目(No.813709327)；上海市浦東新區衛生局科技發展專項基金(PW2012A-29)

通訊作者：周里鋼(1968-)，男，主任醫師，博士生導師，主要從事神經內分泌學研究。

第一作者：谷成英(1965-)，女，副主任醫師，碩士，主要從事內分泌與代謝臨床研究。

Clinical analysis of senile type 2 diabetes complicated with hypoglycemia in the suburbs of Shanghai

GU Cheng-Ying, LI Mei-Xia, HE Yan-Ju,etal.

Department of Endocrinology, Pudong Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai 201399, China

Abstract【】ObjectiveTo explore the characteristics of elderly type 2 diabetes (T2DM) complicated with hypoglycemia in the suburbs of Shanghai and seek measures to prevent and reduce it.Methods116 cases of senile T2DM were random sampled so as to investigate and analyze the risk factors of hypoglycemia. Further more，72 h continuous glucose monitoring was performed during blood sugar stable period. ResultsCompared with the control group, indexes were lower including triglyceride, total cholesterol, low density lipoprotein, body mass index (BMI) and glycosylated hemoglobin, but blood creatinine and standard deviation increased significantly. In observation group, patients combined with hypertension, diabetic nephropathy, renal insufficiency had markedly increased.ConclusionsElderly T2DM patients are prone to fall to hypoglycemia, which results from multiple chronic complications, weak insulin resistance, fluctuation blood glucose, low educational level, cognitive ability and other relevant factors. For those elder patients who have the severe hypoglycemia, with macrovascular complications, should follow the principle of individualized target to control HbA1c, generally not less than 7%. These patients should be informed of the rational use of drugs. Blood glucose testing should become a routine testing content in coma patients.

【Key words】Hypoglycemia; Type 2 diabetes

隨著上海郊區城市化進程的快速推進，糖尿病患病率逐年上升，老年2型糖尿病低血糖的發生也日漸增多。為了平穩更好控制血糖，防止糖尿病并發癥，有必要加強對糖尿病低血糖的認識，找出2型糖尿病老年患者低血糖的原因和特點，尋求預防和減少其發生的對策。

1資料與方法

1.1資料我院自2009年3月至2011年12月收治的116例老年糖尿病住院患者所有患者均符合1999世界衛生組織(WHO)2型糖尿病診斷分類標準〔1〕，低血糖癥的診斷標準根據第7版《內科學》標準。首診低血糖癥為觀察組，共60例；同期隨機抽取年齡>60歲的無低血糖癥2型糖尿病患者組為對照組，共56例。兩組比較，在性別構成、糖尿病用藥種類等方面無顯著差別(P均>0.05)。

1.2方法

1.2.1常規檢查所有患者入院后進行問診、體格檢查、標本采集、實驗室檢測，檢查身高、體重，計算體重指數(BMI)；檢測肝腎功能、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹C肽及胰島素、血脂，調查其文化程度、用藥史、入院前血糖監測、飲食量、活動量等情況，對于觀察組，詳細詢問低血糖臨床表現及發病誘因。根據空腹血糖(FPG)及胰島素結果計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR)，即HOMA-IR=FPG(mmol/L)×FINS(mIU/L)/22.5。

1.2.2動態血糖監測出院前血糖穩定期間采用雷蘭動態血糖監測系統，作72 h動態血糖監測，通過檢測組織間液體間血糖濃度的變化反映血糖波動情況。

1.2.3血脂、C肽監測采用的日本株式會社試劑盒，通過CHOD-PAP及GPO-PAP法檢測甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)；高壓液相法檢測(HbA1c)，采用電化學發光免疫分析法檢測C肽(ECLIA，德國羅氏診斷公司)。

1.3統計學方法采用SPSS18.0軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2結果

2.1兩組患者2型糖尿病并發癥比較觀察組神經病變、腦梗死、糖尿病腎病及腎功能異常、糖尿病眼病等的發生及高血壓伴隨疾病的發生率明顯高于對照組(P均<0.05)，肝功能異常兩組無差別(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者年齡、腎功能、糖脂代謝、胰島功能比較觀察組的年齡明顯大于對照組(P=0.045)，血肌酐、血糖波動系數明顯高于對照組(P均<0.05)，與對照組相比，觀察組HbA1c平均6.56%，TG、TC、LDL、HbA1c明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.3老年2型糖尿病伴低血糖患者臨床資料分析觀察組發生低血糖癥臨床資料分析顯示，病程>10年的占32例，單純心悸、饑餓、出汗、雙手震顫等交感神經癥狀14例，26例直接因低血糖昏迷入院，交感神經癥狀合并腦功能障礙者20例，就診時除了有2例血糖低到毛細血糖測不到外，其他平均血糖(1.75±0.61)mmol/L，36例于夜間及凌晨發生低血糖，住院前低血糖平均持續時間為7.71 h，最長達36 h，雖經竭力治療，仍造成永久性腦損傷。

2.4兩組患者低血糖危險因素比較年齡>70歲以上低血糖的發病，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)；觀察組較對照組有明顯的文化程度低、文盲化的情況，其中大多數是本地農民，少數為外來打工家屬；在血糖監測方面，觀察組半年從未檢測血糖的人數明顯高于對照組(P=0.01)，而每月都檢測血糖1~2次的人數明顯低于對照組(P=0.000)；而2型糖尿病治療方式(是使用胰島素還是口服藥物)兩組無明顯差別。見表3。

表1　兩組患者2型糖尿病并發癥比較( n)

表2　兩組患者年齡、腎功能、糖脂代謝、胰島功能比較 ± s)

表3　兩組患者低血糖危險因素分析( n)

2.5低血糖發病誘因胰島素劑量過大未及時調整16例；服磺脲類藥物32例(53.3%)，其中合并腎衰而服用格列齊特或消渴丸藥物8例，服磺脲類藥未進食8例，納差、腹瀉未調藥物劑量16例；另有原因不明7例。

2.6診治與轉歸觀察組患者明確診斷后均停用降糖藥物，立即給予25%葡萄糖靜推，繼之給予10%葡萄糖靜脈點滴，嚴密監測血糖及血鉀濃度，昏迷患者給予加用氫化可的松靜脈點滴，一般經過72 h治療觀察，血糖升高后調整原控制血糖方案，胰島素調整劑量，口服藥物多數改用非磺脲類促泌劑，有納差腹瀉等胃腸癥狀者停用二甲雙胍；有腎功能不全者停用格列齊特或消渴丸或格列美脲，改口服非磺脲類促泌劑或偏小劑量胰島素，并加強血糖監測。因入院前低血糖持續時間較長，導致6例腦梗死而有肢體感覺及行走障礙，其中3例導致永久性腦損傷而癡呆。

3討論

低血糖癥是糖尿病治療過程中常見的不良反應，是影響糖尿病治療達標的主要障礙，血糖控制達標率愈高，低血糖發生率愈高。研究顯示〔2，3〕，強化治療嚴重低血糖的發生率約為常規治療方案的3倍；一次嚴重低血糖或由此誘發的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處，甚至可能成為致命因素。

本組2型糖尿病低血糖發病因素的幾個特點：①郊區城市化進程加快，而健康意識相對薄弱，糖尿病患病增加，而由于郊區本地農民患者多，血糖的自我管理差，缺乏合理用藥常識，易發低血糖。②糖尿病低血糖癥多見于老年人，一項研究結果顯示，與嚴重低血糖相關原因排第一位的是老年〔4〕。本組報告發生低血糖的大于70歲的2型糖尿病明顯高于無低血糖的老年2型糖尿病患者，說明年齡越大越容易發生低血糖，主要原因除了老年人生理因素，還存在不可忽視的精神因素。低血糖好發于夜晚、凌晨及餐前，不易被發現，低血糖臨床表現多樣而不典型〔5〕。本組觀察組患者60%于夜間及凌晨發生低血糖。③文化水平較低，經濟相對較差的人群，自我處置低血糖能力低下，易致低血糖昏迷，本研究中觀察組文盲及小學文化明顯高于對照組，觀察組中43%直接以低血糖昏迷入院。④糖尿病病程超過10年以上，出現一種或兩種以上慢性并發癥的患者，糖尿病低血糖癥發病率高。本組報道中觀察組病程超過10年占一半以上，與對照組比，觀察組血脂、BMI、 HOMA-IR明顯偏低，而血糖波動系數增高，推測其胰島素抵抗較弱致血糖波動加大；本研究中，觀察組患者并發糖尿病眼底病變或白內障患者明顯增高，導致視物不清，容易誤服藥或弄錯胰島素劑量；糖尿病腎病明顯增多，其中腎功能不良患者明顯增加，加上高齡者居多，胰島素及口服藥物代謝慢、排泄緩慢，藥物容易蓄積而發生低血糖；由于低血糖易導致腦細胞缺氧，本研究中觀察組糖尿病伴高血壓者明顯增高，更易導致腦動脈硬化，新發或合并腦梗死明顯增多，因此低血糖時間長者容易發生永久性腦損傷，導致癡呆；同時由于腦梗死，低血糖的感知閾值降低，反復低血糖以及大腦的適應機制使對低血糖反應更加遲鈍〔6〕，反復低血糖加劇慢性高血糖的線粒體功能失調而損害腦細胞的功能及完整性〔7〕，容易發生低血糖昏迷嚴重情況(本組占43%)，如不及時發現，會明顯增加死亡率。⑤用藥情況：胰島素劑量及磺脲類藥物的不合理使用是發生低血糖主要原因，尤其是磺脲類藥物，據報道，Ⅰ組由藥物引起的726例低血糖病例，其中由磺脲類藥物引起的占514例(68%)，因磺脲類藥物引起的嚴重低血糖病死率約為10%，尤其是發生心腦血管病變的老年患者〔8〕。本研究中，有53.3%是服磺脲類藥物，在用藥不當、納差、腹瀉未減量或服藥后未進食情況下發生低血糖。

既往糖尿病治療中一般是采用家用血糖儀進行血糖監測，但常常不能準確發現夜間無癥狀低血糖。近年來不斷完善的持續血糖監測技術〔9〕，有助于精確評估血糖穩定性特征，而SDBG可以作為估測血糖穩定性的簡易參數〔10〕。本研究表明老年低血糖癥患者，高齡、病程長、并發癥多、健康意識薄弱、文化水平低、認知能力較差等多方面因素影響其血糖的穩定性，容易發生低血糖。本研究觀察組HbA1c平均6.56%，因此，對于有嚴重低血糖病史、伴有大血管并發癥者，HbA1c目標控制應遵循個體化的原則，一般不低于7%。

所以保持血糖的穩定性需從多方面入手，臨床醫師在平時的工作中除了對糖尿病患者進行合理的診療避免醫源性低血糖發生，還要對患者本人及家屬進行糖尿病科普教育，使之更多了解掌握低血糖的原因、發病特點，教會他們如何防止、去除發病誘因，及時監測血糖，合理用藥。對于昏迷的患者應常規檢測血糖，以便及時診治，減少嚴重低血糖發生，這樣糖尿病低血糖的發生率才會明顯下降。

參考文獻4

1葉任高，陸再英.內科學〔M〕.第6版.北京：人民衛生出版社，2004：815-7.

2Gerstein HC，Miller ME.Action to control cardiolvascular risk in diabetes study group〔J〕.N Engl J Med,2008;358(24)：2545-59.

3Duckworth W，Abraim C.Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes〔J〕.N Engl J Med，2009;360(2)：129-39.

4Sanchai T，Patumanond J.Severe hypoglycemia in type Ⅱ diabetes at Nakornping General Hospital：a study on clinical risk factors〔J〕.J Med Assoc Thai,2011;94(12)：1435-40.

5吳茂林，吳茂莉.老年2型糖尿病低血糖昏迷31例分析〔J〕.陜西醫學雜志，2005;34(2)：195.

6Ashford M，Beall C，McCrimmon R.Hypoglycaemia：exercise for the brain〔J〕?J Neuroendocrinol,2012;24(10)：1365-6.

7Cardoso S，Santos RX，Correia SC，etal.Insulin-induced recurrent hypoglycemia exacerbates diabetic brain mitochondrial dysfunction and oxidative imbalance〔J〕.Neurobiol Dis,2012;24(49C)：1-12.

8王城建，周亞如，楊志霞.糖尿病〔M〕.北京：軍事醫學科學出版社，2007：127.

9Klonoff DC.Continuous glucose monitoring：roadmap for 21 st century diabetes therapy〔J〕.Diabetes Care，2005;28(5)：1231-9.

10McCarter RJ，Hempe JM，Chalew SA.Mean blood glucose and biological variation have greater influence on HbA1c levels than glucose instability; an analysis of data from the diabetes control and complications trial〔J〕.Diabetes Care，2006;29(2)：352-5.

〔2014-06-14修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)