老年急性心肌梗死患者甲狀腺激素水平的變化及臨床意義

老年急性心肌梗死患者甲狀腺激素水平的變化及臨床意義

劉玥龔瑋琦邵莉李明珠江華

(東方醫院老年醫學科，上海200120)

摘要〔〕目的探討老年急性心肌梗死患者甲狀腺激素水平的變化及臨床意義。方法選擇老年急性心肌梗死患者(A組)146例，老年穩定性心絞痛患者(B組)106例，健康體檢者(C組)100例，采用化學發光免疫分析法測定甲狀腺激素水平。結果A組的三碘甲狀腺原氨酸(T3)、促甲狀腺素激素(TSH)顯著低于B組和C組(P<0.01)；急性ST段抬高(STEMI)組T3顯著低于非STEMI(NSTEMI)組(P<0.01)；老老年急性心肌梗死(A2組)T3顯著低于老年急性心肌梗死組(A1組)(P<0.01)。結論老年急性心肌梗死患者T3、TSH水平顯著下降，T3水平的測定可以用于判斷病情的嚴重程度。

關鍵詞〔〕甲狀腺激素；急性心肌梗死

中圖分類號〔〕R541.4〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：上海市浦東新區衛生系統重點學科群建設(PWZxkq2010-05)；東方朝陽人才計劃(DFZY-20)

通訊作者：江華(1965-)，女，博士，主任醫師，主要從事胰腺癌的早期診斷和個性化治療研究。

急性心肌梗死是老年人臨床上常見的一種內科危重癥。當身體出現嚴重創傷、燙傷、免疫缺陷、慢性消耗性疾病時，人體甲狀腺功能就會出現異常，主要表現血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)降低，甲狀腺素(T4)降低或正常，反 T3(rT3)水平升高，促甲狀腺激素(TSH)正常或降低，而患者本身并無甲狀腺功能疾病，上述臨床現象稱為“低 T3綜合征 ”，也稱為正常甲狀腺功能病態綜合征(ESS)〔1〕。本研究探討老年急性心肌梗死患者甲狀腺激素水平的變化及其臨床意義。

1資料與方法

1.1對象2009~2012年于上海市東方醫院心內科、老年醫學科住院的老年患者，其中急性心肌梗死患者(A組)146例，男110例，女36例，平均年齡(68.24±11.21)歲；穩定性心絞痛患者(B組)106例，男57例，女49例，平均年齡(70.50±9.32)歲。所有患者均符合WHO的診斷標準，并行冠脈造影明確診斷。另選取健康體檢者(C 組)100例，為本院體，男66例，女34例，平均年齡(53.90±7.41)歲。所有對象均排除甲狀腺疾病、急性腦血管意外、嚴重阻塞性肺部疾病、嚴重肝腎疾病、腫瘤、全身免疫性疾病，且均未服用影響甲狀腺功能的藥物。

1.2研究方法所有患者于入院次日清晨安靜狀態下空腹取肘正中靜脈血3 ml，常溫靜置后離心分離血清，采用羅氏公司提供的試劑盒，通過化學發光免疫分析法檢測T4、游離甲狀腺激素(FT4)、T3、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、反T3(rT3)、TSH及(rT3)水平。所有步驟均嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.3統計學方法應用SPSS17.0軟件行t檢驗。

2結果

A組T3、TSH與B組相比具有統計學意義(P<0.01)，A組T3、TSH與C組相比具有統計學意義(P<0.01)，B組各項指標與C組相比無統計學意義(P>0.05)。根據心電圖ST段改變情況，將急性心肌梗死患者分為急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)和急性非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)二組。與B組比較，STEMI組和NSTEMI組的T3、T4下降明顯(P<0.05)。而STEMI組T3顯著低于NSTEMI組(P<0.05)。根據患者年齡將急性心肌梗死組分為老年組(60~80歲)、老老年組(>80歲)。與B組比較，老年組和老老年組T3、TSH均下降明顯，與C組比較，老年及老老年心肌梗死組患者的T3、TSH均下降明顯，老老年組患者T3低于老年組(P<0.05)。見表1。

表1　各組研究對象甲狀腺激素水平比較 ± s)

與A組比較：1)P<0.01；與B組比較：2)P<0.01；與STEMI組比較：3)P<0.05；與C組比較：4)P<0.01；與老老年組比較：5)P<0.05

第一作者：劉玥(1979-)，女，碩士，主治醫師，主要從事老年病研究。

3討論

本研究顯示T3水平降低的可能機制是：①應激狀態下，5′-脫碘酶活性受到抑制，導致外周組織中使T4向T3轉化減少，并轉變為rT3的非活化途徑；②應激狀態下血清兒茶酚胺、皮質醇分泌增加，這些物質可抑制促甲狀腺激素釋放激素(TRH)、TSH、T3、甲狀腺結合球蛋白(TBG)的合成，并進一步抑制外周TT4 向 TT3 轉化，導致TT3 含量下降；③機體在氧供不足的情況下，代償性通過減少甲狀腺激素總量的分泌和T4向T3的轉化來降低機體代謝，以減少機體對氧和能量的消耗；④應激狀態下甲狀腺血供減少，阻礙甲狀腺激素(TH)的合成與釋放，同時 rT3 清除率下降，而其對TT3的生成具有較強的抑制作用，從而使 T3水平進一步下降；⑤由于缺氧、嚴重感染，白細胞介素(IL)-1、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)α等產生增多，抑制TRH、TSH、TG、T3、TBG的合成〔2〕。近年研究證實T3下降幅度與疾病預后的關系，他們認為T3下降的程度與疾病的嚴重程度相關聯〔3〕。T3可作為判定急性心肌梗死嚴重程度的敏感指標〔4〕。本研究顯示STEMI患者的T3水平低于NSTEMI患者。其原因是前者心肌梗死的面積大于后者，缺血缺氧的情況較嚴重，各種細胞因子分泌較多，對T3合成抑制作用更大。

本研究顯示老老年患者的T3水平顯著低于老年患者的T3水平，其原因可能是隨著年齡的增加，下丘腦-垂體-甲狀腺軸的活動逐漸減弱，對外界應激的反應能力逐漸下降，提示疾病預后不良。危重癥合并低T3綜合征患者是否需給予甲狀腺素替代治療一直存在爭議。低 T3 綜合征可隨著病情的緩解而得到自行糾正，所以一般甲狀腺激素的干預治療并不是必需的。但是低 T3又是重癥患者死亡率的獨立預測因子〔5〕。目前有研究顯示在充血性心力衰竭患者中應用小劑量甲狀腺素治療心衰，可使心功能明顯改善，LVEF E/A增加〔6〕。但在國內目前對急性心肌梗死伴低T3綜合征患者是否需給予替代治療還缺乏相應的研究。老年人機體功能衰退，內分泌軸的調節功能減弱，過度糾正可能會加重原有疾病，因此對老年人選擇激素替代治療需慎之又慎，還需有大量的臨床研究加以佐證。

4參考文獻

1Chopra IJ.Euthyroid sick syndrome：is it a misnomer〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，1997；82(2)：329-34.

2Tognini S，Marchini F，Dardano A，etal.Non-thyroidal illness syndrome and short-term survival in a hospitalised older population〔J〕.Age Ageing，2010；39(1)：46-50.

3Telkova IL，Tepliakov AT.Changes of thyroid hormone levels in the progression of coronary arteriosclerosis〔J〕.Klin Med(Mosk)，2004;82：29234.

4黃家勝.急性心肌梗死治療前后甲狀腺激素變化與心功能的關系〔J〕.實用全科醫學，2006；4(5)：517-8.

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6韓海玲.充血性心力衰竭患者血清甲狀腺激素變化特點和左甲狀腺素片干預的意義〔J〕.中國老年學雜志，2011；31(6):1974-6.

〔2013-11-12修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)