椎弓根螺釘復位內固定后單純植骨融合與椎間融合器融合治療腰椎滑脫癥的療效比較

椎弓根螺釘復位內固定后單純植骨融合與椎間融合器融合治療腰椎滑脫癥的療效比較

鄧必權胡華滕宇熊軍胡克立余毅張衛國傅強1

(武漢市中心醫院骨科，湖北武漢430014)

摘要〔〕目的對比椎弓根螺釘復位內固定后單純植骨融合(PLF)與椎間融合器融合(PLIF)治療腰椎滑脫癥的臨床療效。方法隨機選取該院2009年8月至2012年12月住院治療的腰椎滑脫患者70例，采用隨機數字法分為PLF組和PLIF組，PLF組在椎弓根螺釘復位內固定后行單純植骨融合，PLIF組在椎弓根螺釘復位內固定后行椎間融合器融合，比較兩組患者的平均手術時間、術中出血量、并發癥發生率、植骨融合率、滑脫率、臨床有效率、滑脫節段前凸角以及椎體高度的差異。結果兩組平均手術時間、術中出血量和并發癥發生率之間無統計學意義(P>0.05)，但PLIF組的植骨融合率和臨床有效率顯著高于PLF組(P<0.05)；兩組術后1 w和術后1年的滑脫率、滑脫節段前凸角和椎體高度均高于術前 (P<0.05)，兩組術后1 w的滑脫率、滑脫節段前凸角和椎體高度比較差異無統計學差異(P>0.05)，但PLIF組術后1年的滑脫率、滑脫節段前凸角和椎體高度均高于PLF組(P<0.05)；PLF組有3例患者術后1年出現椎弓根螺釘斷裂，1例在術后1年后癥狀無任何緩解；PLIF組有2例患者出現神經根痛。結論椎弓根螺釘復位內固定后PLF治療與PLIF治療均對腰椎滑脫癥有效，綜合考慮PLIF治療的療效優于PLF治療。

關鍵詞〔〕腰椎滑脫；單純植骨融合；椎間融合器融合

中圖分類號〔〕R683〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：國家自然科學基金(31371011)

通訊作者：傅強(1970-)，男，博士，副教授，副主任醫師，主要從事脊柱外科疾病研究。

1第二軍醫大學附屬上海醫院骨科

第一作者：鄧必權(1974-)，男，博士，主治醫師，主要從事脊柱外科研究。

Comparison of clinical efficacy between pedicle screw fixation alone after reset fusion and interbody fusion in treatment of lumbar spondylolisthesis

DENG Bi-Quan, HU Hua, TENG Yu,etal.

Department of Orthopedics,Wuhan Central Hospital, Wuhan 430014, Hubei, China

Abstract【】ObjectiveTo compare the clinical efficacy between pedicle screw fixation alone after reset fusion (PLF) and interbody fusion (PLIF) in treatment of lumbar spondylolisthesis.Methods70 patients with lumbar spondylolisthes were randomly divided into PLF and PLIF groups, PLF group within the pedicle screw reset fixed underwent pure fusion, PLIF group interbody fusion and pedicle screw fixation underwent in the reset, the average operative time, blood loss, complication rates, fusion rate, slip rate, clinical efficiency, slip out of line segment lordosis angle and vertebral height of two groups were compared.ResultsThe average operative time,blood loss and complication rates between the two groups had no statistically significant differences(P>0.05), but the fusion rate and clinical efficiency of PLIF group were significantly higher than those of PLF group (P<0.05); postoperative l weeks and 1 year ,the slip rate, slip out of line segment lordosis angle and vertebral height of two groups were higher than those of preoperative (P<0.05), postoperative 1 weeks ,the slip rate, slip out of line segment lordosis angle and vertebral height of two groups had no significant difference (P>0.05), but postoperative one year,the slip rate, slip out of line segment lordosis angle and vertebral height of the PLIF group were higher than those of PLF group (P<0.05); PLF group had 3 cases with pedicle screw breakage postoperative one year, one case without any remission of symptoms postoperative one year; PLIF group 2 patients had radicular pain.ConclusionsPedicle screw fixation after reset PLF and PLIF therapy for the treatment of lumbar spondylolisthesis are effective, the curative effect of PLIF is better than that of PLF in consideration.

【Key words】Spondylolisthesis; Simple fusion; Interbody fusion

腰椎滑脫的主要臨床癥狀為腰痛、下肢疼痛、無力、麻木，嚴重時可出現大小便異常，滑脫較嚴重的患者可能會出現腹部前凸、腰部凹陷，甚至軀干縮短、走路時搖擺〔1〕。該病發生的原因主要包括兩個方面，一是因各種過度的機械應力引起，誘因如搬運重物、體育訓練、外傷、磨損和撕裂等；另一種是腰椎退行性改變引起，即由于腰椎各種結構老化而發生結構異常，通常發生于50歲以后，常伴有腰椎管狹窄〔2，3〕。本研究擬對比分析椎弓根螺釘復位內固定后單純植骨融合(PLF)與椎間融合器融合(PLIF)治療腰椎滑脫癥的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料隨機選取本院2009年8月至2012年12月本院住院治療的腰椎滑脫患者70例，納入標準：①有明顯的單或雙下肢神經癥狀以及慢性腰痛等臨床癥狀；②行腰椎CT或磁共振成像(MRI)檢查確診為腰椎滑脫。排除標準：①先天性腰椎滑脫或多節段腰椎滑脫者；②患有骨質疏松等骨質疾病者；③合并有脊柱結核、創傷、腫瘤者；④合并脊柱側凸者；⑤患重大基礎疾病(高血壓、糖尿病等)者；⑥有脊柱手術史患者。其中男30例，女40例，平均年齡(56.50±8.63)歲，包括退變滑脫48例、峽部裂滑脫22例；Meyerding分度〔4〕：Ⅰ度滑脫43例，Ⅱ度滑脫27例；L3滑脫23例，L4滑脫16例，L5滑脫31例；功能障礙指數(ODI)〔5〕為(72.42±9.38)；腰痛43例，間歇性跛行12例，下肢麻木15例。采用隨機數字法分為PLF組和PLIF組，PLF組34例，其中男14例，女20例，平均年齡(57.71±3.23)歲，Meyerding分度：Ⅰ度滑脫21例，Ⅱ度滑脫13例，ODI為(72.33±9.26)；PLIF組36例，其中男16例，女20例，平均年齡(56.36±5.24)歲，Meyerding分度Ⅰ度滑脫22例，Ⅱ度滑脫14例，ODI為(73.67±9.45)，兩組性別、年齡、Meyerding分度及ODI比較無統計學差異(P>0.05),組間均衡可比。

1.2椎弓根螺釘復位內固定所有患者在術前均進行CT檢查以明確病變部位和病變程度。術中采取俯臥位，行全身麻醉，常規消毒鋪巾。患者后正中部開一個切口，切口以滑脫椎體為中心點，上下到達一個椎節，在滑脫椎體和下位椎體之間放入預先準備好的椎弓根螺釘，固定好后行全椎板減壓。

1.3PLF在行椎弓根螺釘復位內固定術后，將切除的椎板、棘突或另行鑿取的髂后棘的部分松質骨修成顆粒狀植骨，再將橫突及小關節突表面鑿成毛糙面做好植骨床，把修剪好的自體骨粒植入兩側植骨床內，最后清洗創面后進行切口縫合。

1.4PLIF在行椎弓根螺釘復位內固定術后，用神經根拉鉤撐開并顯露椎間隙，鑿除入路側上下關節突，清除髓核組織、纖維環和終板軟骨，將椎板骨質、棘突或取自體髂骨等松質骨修剪成碎塊狀，然后采用專用器械植入到病變椎間隙中，安裝好連接桿，最后沖洗創面并進行切口縫合。

1.5圍術期處理所有患者術前均靜脈滴注抗生素1 d，術后常規進行引流，術后24～48 h內拔除引流管，并進行預防感染、補液等常規支持治療和常規換藥。第2天進行直腿抬高運動，定期復查X線片，避免過度活動。

1.6觀察指標記錄患者術中手術時間和出血量，根據所制定的調查表對患者的一般情況、術前、術后的不良癥狀(如腰痛、神經壓迫癥狀等)和生活工作質量等方面進行調查，采用ODI評分標準評價臨床療效〔5〕：優(<20)、良(20～40)、可(41～60)、差(>60)。術后第1周進行隨訪，然后每3個月隨訪1次，共隨訪1年，隨訪時測量患者椎間隙高度及滑脫節段前凸角度數，并依據SUK標準〔6〕對融合情況進行評估。

1.7統計學方法采用SAS進行分析，計量資料用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2分析。

2結果

2.1兩組相關指標比較兩組的平均手術時間、術中出血量和并發癥發生率之間無統計學意義(P>0.05)，但PLIF組的植骨融合率和臨床有效率顯著高于PLF組(P<0.05)；兩組術后1 w和1年的滑脫率、滑脫節段前凸角和椎體高度與術前比較差異顯著(P<0.05)，兩組術后1 w的滑脫率、滑脫節段前凸角和椎體高度比較差異無統計學差異(P>0.05)，但PLIF組術后1年的滑脫率、滑脫節段前凸角和椎體高度均高于PLF組(P<0.05)，見表1，表2。

表1　兩組相關指標比較 ± s)

與PLF組比較:1)P<0.05

表2　兩組術前、術后滑脫率、滑脫節段前凸角度、椎體高度比較 ± s)

與術前比較：1)P<0.05；與PLIF組比較：2)P<0.05

2.2兩組術后并發癥及處理PLF組有3例患者術后1年出現椎弓根螺釘斷裂，給予腰圍固定5個月后植骨融合，1例在術后1年后癥狀無任何緩解，給予鎮痛藥物后癥狀緩解。PLIF組有2例患者出現神經根性麻痛，考慮由過度牽拉導致神經根損傷而引起，給予糖皮質激素和營養神經等藥物后癥狀得到緩解，3 w后均恢復。

3討論

腰椎滑脫癥主要由退變和峽部裂引起，退變是由于長期椎間盤、關節及其周圍韌帶、肌肉等組織松弛、退變等導致椎體連接結構破壞、不穩定，表現為椎體向側方、前方或后方偏移，繼發黃韌帶增厚和關節增生變形，引起繼發性椎管和神經根管狹窄；峽部裂是椎骨單側或雙側上下關節突之間骨質丟失而導致。退變為腰椎滑脫癥的主要原因占所有患者的60%以上〔7〕。該病的治療依據病情的輕重而定，癥狀較輕者可休息(臥床)2~3 d，避免使腰部負重的活動，如提重物、彎腰等，結合理療如熱療、紅外線或口服消炎止痛藥(如布洛芬、芬必得等)等療效較好。若患者出現了相關神經癥狀，且通過正規的保守治療后癥狀無明顯緩解，嚴重影響患者的工作和生活，則應考慮采取手術治療〔8〕。目前臨床上腰椎滑脫的手術方法有很多種，如后路滑脫復位椎弓根螺釘內固定術或加行橫突間融合術或行椎間植骨融合術等。臨床上椎弓根螺釘復位內固定術在腰椎滑脫癥的治療中應用最為廣泛，其主要的原理為通過螺釘提拉復位并固定滑脫椎體，穩定脊柱并恢復腰椎力線從而達到治療的效果，但目前發現該方法隨時間的延長，存在松脫斷裂及復發等不良反應，導致最終效果不顯著〔9〕。為改善該方法的后期不良反應，研究者發現在椎弓根螺釘復位內固定后行PLF可有效預防該后期反應，且該方法在國內外受到了廣泛認可〔10〕。

本研究與徐應林等〔11〕的結果一致，說明PLIF治療對腰椎滑脫癥治療的效果優于PLF治療；通過分析不同時間點發現滑脫節段前凸角和椎體高度在術后1 w內的變化較快，1 w至1年期間的變化較慢；術后不良反應分析可能的原因是螺釘系統無法承受復位的回彈應力而引起內部斷裂〔12〕，另外還有1例在術后1年后癥狀無任何緩解；而PLIF治療組有2例患者出現神經根痛，這可能與術中操作或術后椎體的改變等因素導致神經根過度牽拉有關。

參考文獻4

1Ye YP,Chen D,Xu H.The comparison of instrumented and non-instrumented fusion in the treatment of lumbar spondylolisthesis:a meta-analysis〔J〕.Eur Spine J,2014;23(9):1981-26.

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〔2014-06-15修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)