老年人全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨置換的臨床效果

老年人全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨置換的臨床效果

周健

(麗水市中醫(yī)院骨傷科，浙江麗水323000)

摘要〔〕目的探討高齡關(guān)節(jié)炎病人實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)的具體操作方法及實(shí)際效用。方法任意抽選該院2013年11月至2014年7月接收的42例高齡關(guān)節(jié)炎病人，在平均分組模式下進(jìn)行研究，將其中21例高齡病人歸納為實(shí)驗(yàn)組，其余納入對(duì)照組。通過(guò)TKA為實(shí)驗(yàn)組的高齡病人實(shí)施髕骨治療，采取非置換手術(shù)方案為對(duì)照組病人實(shí)施治療，手術(shù)前后統(tǒng)計(jì)42例病人的KSS分?jǐn)?shù)以及Feller分?jǐn)?shù)，分析手術(shù)取得的效果。結(jié)果兩組高齡病人接受手術(shù)后，膝蓋部位的功能均有所恢復(fù)，而髕骨的復(fù)原情況也良好。相較對(duì)照組而言，實(shí)驗(yàn)組取得的效果更佳(P<0.05)。結(jié)論基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)置換膝關(guān)節(jié)的手術(shù)方案進(jìn)行普及，提升高齡關(guān)節(jié)炎病人髕骨的復(fù)原速率，提高病人膝關(guān)節(jié)部位的活動(dòng)機(jī)能。

關(guān)鍵詞〔〕置換髕骨；膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)

中圖分類號(hào)〔〕R68〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：麗水市科技局課題(No.2014GYX009)

第一作者：周健(1966-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)及創(chuàng)傷研究。

關(guān)節(jié)炎疾病多數(shù)發(fā)生在膝蓋關(guān)節(jié)處〔1〕。當(dāng)前，全球人群的年齡結(jié)構(gòu)正不斷轉(zhuǎn)變，高齡人群占人口的比重大幅提高，全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)(TKA)。為高齡病人實(shí)施治療能夠大幅減輕病人患部的痛感，修復(fù)病人膝蓋部位的活動(dòng)能力，矯正腿部的畸變情況，使病人能夠盡快恢復(fù)正常生活。為提升外科運(yùn)用TKA手術(shù)為高齡病人實(shí)施治療的效果，本研究探討對(duì)高齡關(guān)節(jié)炎病人實(shí)施TKA手術(shù)的具體操作方法及實(shí)際效用。

1資料與方法

1.1一般資料任意抽選本院2013年11月至2014年7月接收的42例高齡關(guān)節(jié)炎病人，在平均分組模式下進(jìn)行研究，實(shí)驗(yàn)組21例，其余納入對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組女15例，男6例，年齡57.4~78.3(平均66.7)歲。11例僅左膝發(fā)生關(guān)節(jié)炎，10例僅右膝發(fā)生關(guān)節(jié)炎，患病時(shí)間為4.4~28.7年，平均19.2年。按照X線成像檢驗(yàn)結(jié)果，Ⅱ級(jí)癥狀4例，Ⅲ級(jí)癥狀7例，Ⅳ級(jí)癥狀10例。對(duì)照組女14例，男7例，年齡58.1~79.2(平均67.3)歲。8例僅左膝發(fā)生關(guān)節(jié)炎，13例僅右膝發(fā)生關(guān)節(jié)炎，患病時(shí)間4.7~29.1年，平均20.3年。按照X線成像檢驗(yàn)結(jié)果，Ⅱ級(jí)癥狀4例、Ⅲ級(jí)癥狀8例，Ⅳ級(jí)癥狀9例。

1.2排除原則(1)接受過(guò)截骨手術(shù)且膝蓋外翻或內(nèi)翻角度超過(guò)15°者；(2)患有骨髓炎疾病者；(3)因腦梗、偏癱等而無(wú)法正常行走者；(4)雙腿膝蓋均需接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)者。

1.3治療方式通過(guò)TKA為實(shí)驗(yàn)組的高齡病人實(shí)施髕骨治療，采取非置換成形手術(shù)方案為對(duì)照組病人實(shí)施治療。

1.3.1手術(shù)前期的預(yù)備工作病人進(jìn)入醫(yī)院后，醫(yī)生必須立即為病人進(jìn)行詳細(xì)的全身檢查，確定高齡病人是否同時(shí)患有其他心血管病癥。由于高齡病人的身體機(jī)能衰弱，醫(yī)生必須先開(kāi)展術(shù)前會(huì)診，對(duì)每個(gè)高齡病人的情況進(jìn)行分析，探討病人能否承受TKA手術(shù)。在正式實(shí)施手術(shù)前，醫(yī)生要給病人及家屬進(jìn)行詳細(xì)的病情分析，并介紹手術(shù)的具體操作方法和預(yù)期效果，在病人及家屬簽署同意書后，才能實(shí)施手術(shù)。

1.3.2術(shù)前麻醉操作方法42例高齡病人均接受靜脈滴注麻醉及呼吸道吸入麻醉。在實(shí)施手術(shù)前0.5 h，應(yīng)用抗菌藥劑為病人實(shí)施常規(guī)滴注抗菌處理。讓病人在手術(shù)臺(tái)上保持仰臥，在靜脈滴注麻醉及呼吸道吸入麻醉均顯效后，遵循手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為病人插入導(dǎo)尿管，并安置止血帶。同時(shí)，使用酒精以及碘酒進(jìn)行消毒處理，并覆蓋無(wú)菌巾。為減少兩組手術(shù)操作差異對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成的干擾，應(yīng)改由相同的醫(yī)生為兩組高齡病人實(shí)施不同的手術(shù)方案。

1.3.3手術(shù)操作方法選擇膝正面中央進(jìn)行切口，通過(guò)髕骨的內(nèi)側(cè)處進(jìn)入，將骨骼往外掀開(kāi)，使彎曲膝蓋時(shí)，關(guān)節(jié)腔可呈現(xiàn)于手術(shù)視野。對(duì)髕骨的韌帶組織進(jìn)行松解操作，使用電刀將半月板與關(guān)節(jié)分離，在剔除半月板的同時(shí)，還要把髕骨下方的部分脂肪成分和前交叉韌帶切除。在腿部股骨的遠(yuǎn)端通過(guò)髓內(nèi)進(jìn)行定位，并通過(guò)髓外對(duì)脛骨進(jìn)行定位。實(shí)施截骨操作后，對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行髕骨置換操作，為對(duì)照組實(shí)施成形手術(shù)。

1.3.3.1髕骨成形手術(shù)方法先取咬骨鉗工具經(jīng)增生在髕骨上的骨刺剔除，同時(shí)對(duì)骨骼進(jìn)行精細(xì)修正，接著通過(guò)手術(shù)電刀把依附于髕骨及生長(zhǎng)在附近的多余組織清楚，最后再實(shí)施去神經(jīng)化操作。

1.3.3.2TKA手術(shù)操作方式運(yùn)用精密卡尺測(cè)量髕骨，并將骨骼的厚度數(shù)據(jù)登記在表格上。使用導(dǎo)向裝置為手術(shù)進(jìn)行引導(dǎo)，以對(duì)稱形式進(jìn)行截骨操作，截取骨骼的厚度應(yīng)不低于1.2 cm，實(shí)際截取厚度視情況而定。隨后選擇適當(dāng)?shù)募袤w實(shí)施換置操作，結(jié)束換置操作之后，髕骨應(yīng)與原本骨骼的厚度相同。檢查換置操作是否無(wú)誤，配置骨水泥對(duì)腿部骨骼以及假體進(jìn)行固定處理。完成固定后需靜候片刻，使骨水泥能夠在骨骼中充分硬化。操作結(jié)束后，將止血帶拆卸下來(lái)，并使用縫合線對(duì)膝蓋切口進(jìn)行縫針。為減輕高齡病人的疼痛感，可運(yùn)用止痛劑對(duì)關(guān)節(jié)囊附近生長(zhǎng)的軟組織進(jìn)行注射。遵循手術(shù)規(guī)范為病人安放引流袋，隨后將手術(shù)切口依照一定順序關(guān)閉，最后實(shí)施包扎。

1.3.4手術(shù)后期的復(fù)健治療在手術(shù)結(jié)束后1 d內(nèi)，運(yùn)用心電圖設(shè)備對(duì)病人的心率進(jìn)行監(jiān)控，同時(shí)連續(xù)為病人供氧，幫助病人呼吸。此外，為了防止手術(shù)創(chuàng)口受細(xì)菌感染，在手術(shù)后0.5 d內(nèi)，應(yīng)持續(xù)滴注抗菌藥物；為防止血管阻塞，可給予適量的低分子鈣針劑注射。

若高齡病人接受手術(shù)后身體復(fù)原進(jìn)度正常，大約修養(yǎng)4 d后，醫(yī)務(wù)人員就可以開(kāi)始為病人進(jìn)行膝蓋復(fù)健訓(xùn)練。首先進(jìn)行組織病人進(jìn)行股四頭肌訓(xùn)練以及背伸訓(xùn)練。詳細(xì)訓(xùn)練方法如下：(1)輔助病人進(jìn)行背屈訓(xùn)練，每天進(jìn)行5~6組訓(xùn)練，每組背屈訓(xùn)練需持續(xù)15~20 min，連續(xù)進(jìn)行背屈19次/min。(2)運(yùn)用控制搖桿把傷患的病床角度調(diào)整為30°，并輔助病人鍛煉腿部的股四頭肌肉。每天進(jìn)行三組肌肉收縮訓(xùn)練，每組訓(xùn)練持續(xù)3~5 min。在訓(xùn)練過(guò)程中，傷患要注意控制肌肉舒張和收縮的間隔，收縮肌肉的動(dòng)作保持10 s后，要間隔5 s再做下一次動(dòng)作。經(jīng)過(guò)1 w的復(fù)健訓(xùn)練后，病人膝蓋的彎曲角度達(dá)到90°，并且關(guān)節(jié)部位能夠自然伸直。

1.4手術(shù)效果評(píng)價(jià)方法通過(guò)KSS計(jì)分方式統(tǒng)計(jì)兩組高齡病人膝蓋部位的功能恢復(fù)情況，統(tǒng)計(jì)Feller分?jǐn)?shù)，分析兩組高齡病人髕骨復(fù)原情況。

2結(jié)果

2.1術(shù)后膝蓋部位功能恢復(fù)情況兩組高齡病人接受手術(shù)后，膝蓋部位的功能均有所恢復(fù)，相較對(duì)照組而言，實(shí)驗(yàn)組取得的膝蓋部位功能恢復(fù)分?jǐn)?shù)更高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　手術(shù)后兩組KSS分?jǐn)?shù)對(duì)比 ,分, n=21)

與對(duì)照組比較：1)P<0.05;與本組手術(shù)前比較：2)P<0.05，下表同

2.2治療后髕骨部位的復(fù)原情況兩組高齡病人接受手術(shù)后，髕骨的Feller分?jǐn)?shù)均有所提高，在手術(shù)完成初期，實(shí)驗(yàn)組取得的平均分?jǐn)?shù)顯著超過(guò)對(duì)照組(P<0.05)。半年后，再次對(duì)高齡病人進(jìn)行回訪，兩組病人的髕骨復(fù)原情況良好，F(xiàn)eller平均分?jǐn)?shù)接近(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　手術(shù)前后兩組Feller分?jǐn)?shù)對(duì)比 ,分, n=21)

2.3手術(shù)后X線儀器掃描結(jié)果病人的膝蓋骨骼及關(guān)節(jié)復(fù)原狀況良好，關(guān)節(jié)部位未出現(xiàn)異常，同時(shí)植入的假體未出現(xiàn)損壞情況。

2.4手術(shù)后患部疼痛情況的出現(xiàn)率兩組高齡病人接受手術(shù)后，對(duì)照組出現(xiàn)患部疼痛的概率高于實(shí)驗(yàn)組(P<0.05)。手術(shù)完成初期患部疼痛18 vs 13例，術(shù)后半年7 vs 2例。

3討論

臨床采取手術(shù)方案為患關(guān)節(jié)炎的高齡病人實(shí)施治療時(shí)，通常有非置換手術(shù)方案以及置換手術(shù)方案可供選擇〔2〕。當(dāng)前世界醫(yī)學(xué)界中已有大量研究結(jié)果對(duì)TKA手術(shù)方案的實(shí)際效果進(jìn)行了有力證明，但目前TKA手術(shù)尚未獲得一致的認(rèn)可。部分對(duì)TKA手術(shù)持懷疑態(tài)度的醫(yī)學(xué)研究人員認(rèn)為，髕骨在關(guān)節(jié)中與其附近的大量軟組織構(gòu)成了嚴(yán)密的力學(xué)結(jié)構(gòu)，通過(guò)結(jié)構(gòu)運(yùn)動(dòng)使關(guān)節(jié)能夠活動(dòng)自如〔3〕。如果使用假體將原本的髕骨取代，膝蓋關(guān)節(jié)中原本的組織結(jié)構(gòu)就會(huì)受到破壞，致使髕骨的活動(dòng)軌道出現(xiàn)異常。同時(shí)，長(zhǎng)期使用假體有可能使軟組織發(fā)生病變，影響老年人的正常生活。而認(rèn)可髕骨置換手術(shù)的醫(yī)學(xué)研究人員則認(rèn)為，在實(shí)施TKA之后，人體膝蓋本身的力學(xué)結(jié)構(gòu)以及解剖特點(diǎn)會(huì)完全轉(zhuǎn)變，同時(shí)髕骨結(jié)構(gòu)原本的活動(dòng)軌道也會(huì)出現(xiàn)變化，如果不對(duì)髕骨進(jìn)行假體置換，髕骨可能會(huì)在活動(dòng)過(guò)程中和腿部股骨的假體相互摩擦造成骨質(zhì)受損〔4〕。

臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，相比接受生成手術(shù)的對(duì)照組而言，接受TKA髕骨置換手術(shù)的實(shí)驗(yàn)組取得的恢復(fù)效果更為顯著。總之，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)擴(kuò)大對(duì)TKA手術(shù)的研究，并對(duì)TKA手術(shù)方案進(jìn)行普及，提升高齡關(guān)節(jié)炎病人髕骨的復(fù)原速率，使病人膝關(guān)節(jié)部位的活動(dòng)機(jī)能能夠早日恢復(fù)。

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〔2014-10-17修回〕

(編輯袁左鳴)