右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在老年冠心病冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中的應(yīng)用

右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在老年冠心病冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中的應(yīng)用

趙繼波李媛莉趙金石高艷

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，河北張家口075000)

摘要〔〕目的探討右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在老年患者冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)中的應(yīng)用。方法選擇在該院需擇期行冠脈搭橋手術(shù)的老年冠心病患者60例。按數(shù)字隨機(jī)表法分成對(duì)照組和右美托咪定組各30例。分別在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、氣管插管前(T2)、插管成功后即刻(T3)、插管成功后1 min(T4)、3 min(T5)、5 min(T6)記錄兩組患者的心率(HR)和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓〔收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)以及平均動(dòng)脈血壓(MAP)〕，并計(jì)算出各點(diǎn)SBP與HR乘積(RPP)值。對(duì)比兩組不同時(shí)期HR、SBP、DBP、MAP以及RPP值變化。結(jié)果與T0相比，兩組T1和T2時(shí)的HR均減慢，而T3～T6時(shí)對(duì)照組HR增快的幅度顯著大于右美托咪定組(均P<0.05)；與T0相比，兩組T1和T2時(shí)的SBP、DBP及MAP水平均有下降，而T3～T6時(shí)對(duì)照組的增高幅度顯著大于右美托咪定組(均P<0.05)；兩組在T0～T2時(shí)RPP值水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但右美托咪定組在T3～T6時(shí)RPP值分別顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)。結(jié)論右美托咪定與舒芬太尼聯(lián)合用于老年人冠脈搭橋手術(shù)全麻誘導(dǎo)時(shí)可明顯減輕患者氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)和心肌耗氧，更好地維持其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞〔〕右美托咪定；舒芬太尼；冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R614〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：張家口市科學(xué)技術(shù)和地震局項(xiàng)目(No.1321098D)

第一作者：趙繼波(1979-)，男，主治醫(yī)師，主要從事麻醉藥理學(xué)方面的研究。

在實(shí)施全麻氣管插管手術(shù)過(guò)程中，患者置入喉鏡，進(jìn)行氣管插管以及套囊充氣等有關(guān)操作均可能直接導(dǎo)致短暫卻強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)〔1〕。此類(lèi)反應(yīng)主要表現(xiàn)在血壓上升、心率(HR)加快以及心肌耗氧量增大，對(duì)老年患者，尤其是冠脈搭橋患者有著很大的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可導(dǎo)致心肌缺血而加重病情〔2〕。因此，怎樣減少在氣管插管時(shí)產(chǎn)生的有關(guān)心血管反應(yīng)，從而維持患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)處于穩(wěn)定狀態(tài)，一直是臨床麻醉醫(yī)師所必須面對(duì)的實(shí)際問(wèn)題之一〔3〕。本文將右美托咪定與舒芬太尼麻醉聯(lián)合應(yīng)用于老年冠脈搭橋手術(shù)患者，旨在研究麻醉各時(shí)期的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化， 從而尋找一種安全性更高的誘導(dǎo)插管方案。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇我院需擇期行冠脈搭橋手術(shù)的老年冠心病患者60例。均滿足冠心病的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，滿足手術(shù)指征，經(jīng)過(guò)心電圖等影像學(xué)檢測(cè)確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)患者均為首次心臟手術(shù)；(3)患者的心胸比≤0.65；(3)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥40%，左室舒張末徑(LVEDD)≤60 mm；(4)不含嚴(yán)重的心律失常及其他臟器損傷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)前不含其他心血管系統(tǒng)類(lèi)病癥；(2)患者無(wú)異常的手術(shù)麻醉史；(3)經(jīng)心電圖和肝腎功能以及電解質(zhì)檢測(cè)后結(jié)果均無(wú)異常。其中男36例，女24例；年齡60~89〔平均(68.7±2.3)〕歲；體重50~85 kg，平均(65.8±8.4)kg；ASA分級(jí)為Ⅱ或Ⅲ級(jí)。按數(shù)字隨機(jī)表法分成對(duì)照組和右美托咪定組。其中對(duì)照組30例，男15例，女15例；年齡60~84〔平均(67.7±1.9)〕歲；體重50~82 kg，平均(64.9±3.8)kg。右美托咪定組30例，其中男21例，女9例；年齡63~89〔平均(68.2±2.4)〕歲。兩組性別和年齡等方面對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究已獲得患者和家屬的知情同意，并由醫(yī)院的倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2研究方法手術(shù)前30 min為患者肌注嗎啡10 mg，待患者進(jìn)入手術(shù)室后為其建立好靜脈通道，并輸注藥物復(fù)方氯化鈉。使用多功能心電監(jiān)護(hù)儀為患者監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓〔收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)以及平均動(dòng)脈血壓(MAP)〕、心電圖(ECG)以及脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末CO2分壓(PET CO2)和氧濃度等指標(biāo)。在麻醉誘導(dǎo)前，右美托咪定組給予靜脈微泵推注1 μg/kg的右美托咪定10 min。對(duì)照組給予推注等容量的生理鹽水10 min。兩組患者均常規(guī)進(jìn)行給氧去氮，通過(guò)0.4 μg/kg的舒芬太尼和1.5 mg/kg的丙泊酚以及0.6 mg/kg的羅庫(kù)溴銨實(shí)施麻醉誘導(dǎo)。在肌松滿意之后于明視下為患者插好氣管導(dǎo)管，實(shí)施機(jī)械通氣，將潮氣量設(shè)置在8~10 ml/kg，而呼吸頻率是10~12次/min。呼比是1∶1.5，PET CO2則維持于35~45 mmHg，手術(shù)中的麻醉維持使用微量泵靜注舒芬太尼0.4 μg·kg-1·h-1，同時(shí)間斷性靜脈追加使用1/4~1/2的藥物羅庫(kù)溴銨，并給予吸入七氟烷。手術(shù)過(guò)程中依照患者的生命體征，必要時(shí)給予血管活性藥。

1.3觀察指標(biāo)分別在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、氣管插管前(T2)、插管成功后即刻(T3)、插管成功后1 min(T4)、3 min(T5)、5 min(T6)記錄患者的HR和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，而后計(jì)算出各點(diǎn)SBP與HR乘積(RPP值)。

2結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)期患者HR變化情況對(duì)比 與T0相比，兩組T1和T2時(shí)的HR均減慢，而T3～T6時(shí)對(duì)照組HR增快的幅度顯著大于右美托咪定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組不同時(shí)期患者SBP、DBP及MAP變化情況對(duì)比與T0相比，兩組T1和T2時(shí)SBP、DBP及MAP水平均有下降，而T3～T6時(shí)對(duì)照組增高幅度顯著大于右美托咪定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組不同時(shí)期患者RPP值變化情況對(duì)比兩組在T0～T2時(shí)RPP值水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但右美托咪定組在T3～T6時(shí)RPP值分別顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1　兩組不同時(shí)期患者HR變化情況對(duì)比 ，次/min)

表2　兩組不同時(shí)期患者SBP、DBP及MAP變化情況對(duì)比

表3　兩組不同時(shí)期患者RPP值變化情況對(duì)比 ，次·min -1·mmHg -1)

3討論

臨床上，冠心病通常由于患者冠脈梗阻而引發(fā)的心肌供血能力不足，導(dǎo)致心肌氧供應(yīng)狀態(tài)失衡而引起〔5〕。此病嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致程度各異的心功能不全，實(shí)施冠脈搭橋手術(shù)治療該病的療效較為顯著，但術(shù)中的麻醉管理措施十分重要，其關(guān)鍵維持患者心肌氧的供耗平衡以及心臟泵血能力〔6〕。這需在防止心肌正常氧供應(yīng)下降的前提下盡可能地減少心肌氧耗，從而確保氧供需的平衡，合理的麻醉措施可較好地達(dá)到此目標(biāo)〔7〕。

本研究表明聯(lián)用右美托咪定以及舒芬太尼進(jìn)行麻醉的效果更佳，能夠較好地改善患者手術(shù)期的血壓及HR水平，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的維持效果更好〔8〕。符合國(guó)外Ji等〔9〕的報(bào)道結(jié)果。究其原因，可能因?yàn)槔夏昊颊邔?shí)施冠脈搭橋手術(shù)時(shí)損傷較大，在氣管插管和切皮鋸胸骨以及關(guān)胸等操作的刺激下，能夠造成血壓波動(dòng)，HR加快，從而增大心肌耗氧量，嚴(yán)重時(shí)甚至可能引發(fā)心肌缺血和缺氧等癥狀〔10〕。右美托咪定是一類(lèi)高效和高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，其對(duì)心血管系統(tǒng)的作用機(jī)制主要通過(guò)增大患者中樞腦干藍(lán)斑核副交感神經(jīng)輸出，減少交感神經(jīng)的輸出，降低血壓及HR來(lái)實(shí)現(xiàn)。對(duì)于外周而言，快速輸注一定量的右美托咪定能夠激活患者血管平滑肌上的α2型腎上腺素受體，使血管收縮而形成一過(guò)性高血壓〔11〕。大量基礎(chǔ)及臨床試驗(yàn)表明〔12〕，右美托咪有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及抗交感效果，手術(shù)時(shí)可減少因氣管插管和手術(shù)刺激以及麻醉蘇醒及拔管而引發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)變化。同時(shí)還可減慢HR，降低血壓，以劑量依賴(lài)特點(diǎn)形成遺忘作用。而舒芬太尼有較強(qiáng)的阿片鎮(zhèn)痛藥物，親和力較芬太尼強(qiáng)約7～10倍，具有起效快的特點(diǎn)，其鎮(zhèn)痛作用約強(qiáng)5～10倍，在血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定維持方面亦優(yōu)于芬太尼〔12〕。舒芬太尼的作用機(jī)制是和μ受體相結(jié)合，減少下丘腦血管的運(yùn)動(dòng)中樞及交感神經(jīng)興奮性，同時(shí)抑制患者腎上腺髓質(zhì)形成并釋放出兒茶酚胺，進(jìn)而增大迷走神經(jīng)的張力，減少體循環(huán)壓力和心肌耗氧量〔13〕。同時(shí)，其還兼具擴(kuò)張患者血管平滑肌的重要作用，有效抑制老年患者因傷害性刺激而產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)。兩種藥物聯(lián)用則可更好地抑制針對(duì)氣管插管而產(chǎn)生的心血管反應(yīng)〔14〕。國(guó)外Duke-Novakovski等〔15〕亦有類(lèi)似的報(bào)道證實(shí)此研究結(jié)果。

綜上所述，右美托咪定與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于老年冠脈搭橋手術(shù)中的麻醉效果及維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的效果均較好，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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〔2014-05-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)