強化胰島素治療對體外循環炎癥反應的影響

強化胰島素治療對體外循環炎癥反應的影響

劉琪琳陳斌楊小霖向太魏蜀亮1

(川北醫學院附屬醫院麻醉科，四川南充637000)

摘要〔〕目的探討強化胰島素治療對體外循環(CPB)下心臟瓣膜置換術炎性反應的影響。方法30例CPB下行心臟瓣膜置換術患者隨機分為強化胰島素組(強化組，n=15)和對照組(n=15)。強化組術中血糖控制在3.9～10.0 mmol/L，術后控制在4.4～8.3 mmol/L；對照組血糖>11.1 mmol/L時給予胰島素治療。分別于麻醉誘導后(T0)、CPB開始(T1)、CPB結束即刻(T2)、6 h(T3)、24 h(T4)和48 h(T5)時點測定血漿白細胞介素(IL)-6、腫瘤細胞壞死因子(TNF)-α濃度，并記錄術后臨床情況。結果兩組TNF-α、IL-6濃度在T2、T3、T4時點均明顯高于T0時點(P<0.05)；在T2、T3、T4時點，強化組TNF-α、IL-6濃度明顯低于對照組(P<0.05)；強化組呼吸機支持時間明顯短于對照組(P<0.05)。結論強化胰島素治療能降低TNF-α、IL-6濃度表達，縮短呼吸機支持時間，減弱CPB引起的炎性反應。

關鍵詞〔〕體外循環；強化胰島素治療；腫瘤壞死因子-α；白細胞介素-6

中圖分類號〔〕R654.1〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：四川省衛生廳資助課題(No.090153)

Effects of intensive insulin therapy on inflammatory response in patients undergoing cardiopulmonary bypass

LIU Qi-Lin,CHEN Bin,YANG Xiao-Lin,etal.

Department of Anesthesiology,the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nanchong 637000,Sichuan,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the effects of intensive insulin therapy on inflammatory response in patients undergoing cardiopulmonary bypass.Methods30 patients underwent valve replacement surgery were randomly assigned to intensive insulin therapy group (IT group) and control group.Patients in IT group received a target blood glucose range of 3.9～10.0 mmol/L，and 4.4～8.3 mmol/L during and after operation,respectively.While patients in control group underwent conventional therapy when blood glucose was more than 11.1mmol/L.IL-6,TNF-αplasma level were measured at after anesthesia induction (T0),at the beginning of CPB initiation (T1),at the end of CPB 0 h(T2),6 h(T3),24 h(T4),48 h (T5).The postoperative clinical materials were also recorded.ResultsThe TNF-α,IL-6 plasma level at the time point of T2,T3,T4 were obviously higher than those at the time point of T0 in both groups.Compared to control group,the TNF-α,IL-6 plasma level in IT group were significantly lower at the time point of T2,T3,T4.The mechanical support time was shorter in IT group.ConclusionsIntensive insulin therapy could decrease TNF-α and IL-6 level,shorten mechanical support time and attenuate the systemic inflammatory response effectively.

【Key words】Cardiopulmonary bypass;Intensive insulin therapy;TNF-α；IL-6

1川北醫學院附屬醫院胸心外科

第一作者：劉琪琳(1980-)，女，碩士，主治醫師，主要從事心臟麻醉和器官保護研究。

體外循環(CPB)手術的各種刺激因素往往造成機體強烈的應激反應，導致炎癥介質大量釋放，引起全身炎癥反應而嚴重影響預后。強化胰島素治療能下調應激后重癥病人機體內炎癥反應狀態，降低危重病患者的感染率和死亡率等并發癥〔1，2〕，改善預后，本研究觀察強化胰島素治療對心臟瓣膜置換術后白細胞介素(IL)-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α的變化，探討其對CPB所致炎性反應的作用。

中長期電力電量平衡分析是以計劃期間系統總的電力電量缺額最小化為優化目標,優化計劃期內各水火電廠的發電量、燃煤計劃和水庫水位,因此目標函數為

1資料和方法

1.1一般資料本實驗經川北醫學院附屬醫院倫理委員會批準，術前征求病人及家屬同意并簽署同意書。納入標準：年齡>40～60歲，美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅱ～Ⅲ級CPB下行心臟瓣膜置換術的患者30例，男13例，女17例，平均年齡(54±9.83)歲。排除標準：①術前有糖尿病史者；②有嚴重的肺、肝、腎等系統性疾病者；③明顯的出凝血功能異常者；④二次手術或者姑息手術者；⑤ASA Ⅳ級或者心功能3級以上者。

從區域地質構造環境分析，此區具有類似大型礦集區產布的成礦地質環境、各種成礦因素耦合關系顯著性和礦種多、類型復雜等特征，有較大的礦產資源潛力，有望找到規模大的金、銅礦床。

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表1　兩組患者一般資料比較

2結果

2.1IL-6、TNF-α測定兩組TNF-α、IL-6濃度在T2、T3、T4時點均明顯高于T0時點(P<0.05)；在T5時點，對照組TNF-α濃度明顯高于T0時點(P<0.05)，余各點差異無統計學意義(P>0.05)。在T2、T3、T4時點，強化組TNF-α、IL-6濃度明顯低于對照組(P<0.05)，余各點無明顯差異(P>0.05)，見表2。

2.2兩組術后臨床情況比較對照組與強化組低心排綜合征發生率(3例 vs 2例)、住院期間肺部感染發生率(2例 vs 1例)和ICU治療時間〔(23.8±9.97)vs(24.0±8.72)min〕無明顯差異(P>0.05)，強化組的呼吸機輔助時間明顯短于對照組

表2　兩組患者圍術期IL-6、TNF-α濃度比較

與T0時點比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

CPB心臟直視手術由于麻醉、手術、缺血再灌注損傷、非搏動性灌注、人工材料和疼痛等多因素強烈刺激，導致炎性介質大量釋放〔2,4,5〕。TNF-α是出現最早且最重要的炎性介質〔6〕，而 IL-6是急性期損傷的誘導物并作為炎性反應的促發劑，是反映組織損傷的早期敏感指標〔7〕，研究不同時期TNF-α、IL-6可以反映機體炎癥反應的嚴重程度。本實驗說明CPB激活了機體的炎性反應；此后TNF-α、IL-6水平逐漸降低，至CPB結束后24 h仍明顯高于術前，至CPB結束后48 h基本接近術前水平。研究發現TNF-α在CPB后2 h和18～24 h分別出現兩次高峰〔8〕，而IL-6在CPB結束后4～6 h出現高峰〔9〕，本結果與以前報道基本相符。

3討論

〔(4.8±1.85)vs(6.7±3.23)min,P<0.05〕。

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CPB造成機體炎性反應同時也導致全身代謝和神經內分泌改變，造成糖耐量異常，出現應激性高血糖。高血糖增加危重病人感染和死亡率〔1,3,10〕，是心臟病人術后死亡率的獨立危險因子〔11〕。高血糖的發生與CPB引起的胰島素抵抗相關，而強化胰島素治療能平穩控制血糖水平〔10〕，減弱多種細胞因子表達〔12,13〕，改善重癥病人免疫功能〔14〕，從而降低患者感染率、臟器功能障礙發生率和死亡率發生，改善預后〔1,3,10〕，已成為治療急危重癥及術后患者重要的組成部分。van den Berghe 等〔1〕發現強化胰島素治療使滯留ICU超過5 d的患者的死亡率降低約50%；也使敗血癥、急性腎衰竭并發癥降低約40%。蘇潔等〔12〕發現強化胰島素治療減弱心臟瓣膜置換患者TNF-α、IL-6水平表達，而增強IL-10的表達。本研究結果說明強化胰島素治療能有效地減弱炎性反應，對機體起到一定的保護作用。其機制可能是胰島素治療抑制NADPH氧化酶表達和細胞內核轉錄因子(NF)-κB黏附，激活NF-κB抑制因子的表達，從而降低纖溶酶原激活物抑制劑(PAI)-1、細胞間黏附分子(ICAM)-1和單核細胞趨化蛋白(MCP)-1等的濃度，從而抑制應激反應發生和減少炎性介質釋放〔4,12〕。但本實驗未觀察胰島素治療對病人的長期生存率有何影響。

本實驗也觀察到強化組的呼吸機輔助時間明顯短于對照組，其原因可能是胰島素治療提高了心肌細胞能量儲備，增強心肌細胞對缺血缺氧的耐受力 ，改善左心室收縮功能及血管調節功能，使得患者的術后血流動力學更加平穩，減少了術后新發心律失常的發生〔15〕。而對住院感染率、心律失常發生率、ICU時間等指標無影響，可能是本實驗例數較少的原因。

它所指的就是我國公民使用一系列的合法方式和手段，參與我國的政治活動，對于國家機構、政治決策、政治構成以及政治結果進行一定參與，并表達出自己相應的看法和做法，以對相關政治活動產生一定的影響，稱之為政治參與。

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1.3IL-6、TNF-α的測定 分別于麻醉誘導后(T0)、CPB開始(T1)、CPB結束即刻(T2)、CPB結束后6 h(T3)、CPB結束后24 h(T4)和CPB結束后48 h(T5)時采血并制備血漿。IL-6、TNF-α采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定，并同時記錄術后低心排綜合征發生率、住院期間肺部感染發生率、呼吸機支持時間和ICU治療時間。

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王樹林不由得加快了奔跑，獨自上路，在他的牽引下，辛娜的臉色開始潮紅了，呼吸的頻率也漸漸急促起來。王樹林捕捉到了信號。他被激怒了似的。他復仇般地沖刺了。他一下子到了終點退出了比賽。

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1.2方法將患者按照入院的先后隨機分為強化胰島素治療組(強化組，n=15)和對照組(n=15)。強化組術中血糖控制在3.9～10.0 mmol/L，術后控制在4.4～8.3 mmol/L。術中控制方案如下：麻醉誘導后開始從中心靜脈泵入0.2 U·kg-1·h-1胰島素，開胸后速度加大，CPB開始后為1～2 U·kg-1·h-1，每15 min測血糖1次。血糖在8.3～10.0 mmol/L時加靜脈推注胰島素6 U，10.0～13.9 mmol/L時加胰島素10 U，13.9 mmol/L時以上加胰島素16 U。血糖<3.8 mmol/L減12 U，血糖<2.8 mmol/L停用胰島素，并靜推20%葡萄糖10 ml，復溫后停用胰島素。術后接受Portland胰島素輸注方案〔3〕。對照組血糖>11.1 mmol/L時給予常規胰島素治療。兩組患者圍術期一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

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14趙京陽，張彤彥，周華，等.嚴格血糖控制對危重癥炎癥與免疫狀態的影響〔J〕.首都醫科大學學報,2007;28(5):579-83.

背景的解讀是幫助學生理解作者的寫作用意、理解作者所表達的中心思想的一項重要內容，也是鍛煉學生文本解讀能力的關鍵。但是，從目前的教學現狀來看，很多學生常常忽略這一部分內容的解讀，導致在分析作者借助文本所傳達的意思時會有所偏離。所以，為了改變這一現狀，也為了真正提高學生的文本解讀能力，在教學時，教師可以嘗試著讓學生借助課外資料或者是網絡資料來了解“背景”，進而為學生解讀能力的提高夯實基礎。

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〔2014-06-05修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)