腹腔鏡直腸癌根治術對老年患者肛腸動力學及炎性細胞因子的影響

腹腔鏡直腸癌根治術對老年患者肛腸動力學及炎性細胞因子的影響

譚輝吳林鴻伍敬柱薛新波1

(黔南州中醫醫院普外科，貴州都勻558000)

摘要〔〕目的探討腹腔鏡直腸癌根治術對老年患者肛腸動力學和炎性細胞因子的影響。方法60例老年直腸癌患者(試驗組)行腹腔鏡直腸癌根治術，同時納入體檢正常者60例(對照組)，對比兩組肛腸動力學指標和手術前后試驗組血清炎癥指標。結果術前試驗組肛腸動力學指標肛管靜息壓(ARP)、肛管最大收縮壓(MSP)、直腸靜息壓(RRP)、高壓區長度(HPZ)、肛管蠕動波頻率(APWE)、MTV和AIRT與對照組比較無差異(P>0.05)；術后15 d時，試驗組ARP、MSP、HPZ和MTV值均較術前顯著降低(均P<0.05)，RRP和直腸肛管抑制反射閾值(AIRT)均較術前顯著升高(均P<0.05)，術后6個月時，試驗組各肛腸動力學指標與術前均無差異(P>0.05)。術后1 d時，試驗組白細胞介素(IL)-6、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α、C反應蛋白(CRP)和血清淀粉樣蛋白A(SAA)均較術前顯著升高(均P<0.05)；術后15 d時，試驗組各血清炎癥指標與術前均無差異(P>0.05)。結論腹腔鏡直腸癌根治術對老年患者的肛腸動力學及炎性細胞因子均有影響，但術后能夠較快恢復。

關鍵詞〔〕腹腔鏡直腸癌根治術；肛腸動力學；炎性細胞因子

中圖分類號〔〕R73〔文獻標識碼〕A〔

1武漢同濟醫院普外科

第一作者：譚輝(1971-)，男，副主任醫師，主要從事胃腸臨床研究。

我國結直腸癌嚴重威脅居民健康〔1〕。腹腔鏡結直腸手術已逐漸在臨床上推廣〔2〕。相對于傳統開腹手術，腹腔鏡手術患者具有腹壁切口明顯減小，術后疼痛減輕、傷口愈合縮短、恢復正常活動較快和縮短住院時間等優點。相關研究結果表明，腹腔鏡結直腸癌切除術能夠降低患者心肺壓力，更好地保護免疫應答，術后患者的排便能力優于傳統開腹手術患者〔3〕。本研究通過觀察腹腔鏡直腸癌根治術對老年患者肛腸動力學和炎性細胞因子的影響，為臨床治療提供依據。

1資料與方法

1.1臨床資料收集2013年1月至2014年12月我院及武漢同濟醫院收治的老年(60歲)直腸癌患者共60例，并經腸鏡、彩超、鋇灌、磁共振成像(MRI)和病理切片檢查確診，作為試驗組；同時納入體檢正常者60例，作為對照組。試驗組男38例，女22例；年齡60～78〔平均(66.72±4.95)〕歲；Dukes分期：A期14例，B期20例，C期26例；病理分型：腺癌45例，腺瘤性息肉癌變15例；手術方式：42例行Dixon術，18例行Miles術。對照組男35例，女25例，年齡60～81〔平均(67.61±5.22)〕歲。兩組患者性別、年齡無差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法術前3 d行腸道準備，口服慶大霉素、滅滴靈，術前1 d灌腸。試驗組患者采用腹腔鏡直腸癌根治術，采用全直腸系膜切除術(TME)行直腸癌根治術?；颊邭夤懿骞苋椋毶辖飧梗萌胗^察孔，左、右髂前上棘內側分別置入操作孔和主操作孔。副操作孔置腸鉗，主操作孔置超聲刀，小腸向上腹部推動暴露術野。提起乙狀結腸系膜，向上游離腸系膜下動脈根部，清掃脂肪結締組織和淋巴結。完全游離腸系膜下動脈，在根部1 cm夾閉、切斷，同法夾閉切斷腸系膜下靜脈。沿Toldt間隙游離部分降結腸系膜和乙狀結腸系膜。牽起乙狀結腸，進入Toldt間隙，內側分離處匯合。切斷乙狀結腸系膜和部分降結腸系膜和側腹壁的粘連帶。通過骶直腸筋膜進入下端無血供區，Dixon手術患者游離至腫瘤下緣2 cm，Miles手術患者切除肛提肌。撤去氣腹，行左下腹切口，提出乙狀結腸，中部切斷，近端造瘺，遠端關閉，游離擬切除腸管，切斷直腸。副操作孔行切口入腹，將近端結腸和腫瘤組織去除，使用吻合器吻合近端的結腸和直腸，使用蒸餾水進行腹腔沖洗，置入引流管，關閉腹腔。患者術后按照常規靜滴、口服抗生素進行抗炎處理。

1.3觀察指標觀察指標主要包括肛腸動力學指標和血清炎癥指標兩方面。采用消化道壓力監測儀，兩組在安靜、輕體狀態下，取左側臥位，屈膝90°，充分暴露檢查部位，將壓力探頭置于肛緣處，測定患者肛腸動力學指標，包括：肛管靜息壓(ARP)、肛管最大收縮壓(MSP)、高壓區長度(HPZ)、直腸靜息壓(RRP)、肛管蠕動波頻率(APWF)、直腸最大耐受容量(MTV)和直腸肛管抑制反射閾值(AIRT)。

試驗組術前、術后1、7、15 d清晨空腹狀態下，取靜脈血5 ml，抗凝處理，分離血清，-70℃保存。白介素(IL)-6、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α均采用酶聯免疫吸附(ELISA)試劑盒測定，C反應蛋白(CRP)值采用Clauss法測定，血清淀粉樣蛋白A(SAA)采用免疫定時散射比濁法測定。

1.4統計學方法應用SPSS18.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。

2結果

2.1兩組手術前后肛腸動力學指標比較術前試驗組ARP、MSP、RRP、HPZ、APWE、MTV和AIRT與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，試驗組術后15 d時，ARP、MSP、HPZ和MTV值均較術前顯著降低(t=6.870、5.122、8.460、10.702；均P=0.000)，RRP和AIRT均較術前顯著升高(t=-14.737、-9.520；均P=0.000)，各時間點APWE的變化無統計學意義(t=1.025；P=0.307)。隨術后時間變化，各指標值與術前的差異減小，在術后6個月時，各肛腸動力學指標與術前均無差異(P>0.05)。見表1。

2.2試驗組手術前后血清炎癥指標比較術后1 d時，IL-6、IL-8、TNF-α、CRP和SAA值均較術前顯著升高(t=-16.975、-28.802、-11.355、-21.078、-10.961；均P=0.000)。隨術后時間變化，各指標值與術前的差異減小，在術后15 d時，各血清炎癥指標與術前均無差異(P>0.05)。見表2。

時間ARP(mmHg)MSP(mmHg)RRP(mmHg)HPZ(cm)APWE(次/min)MTV(ml)AIRT(ml)試驗組 術前42.30±8.09131.06±23.986.49±1.203.48±0.6913.86±2.42202.27±30.3621.99±4.51 術后15d28.34±13.511)110.53±19.741)12.49±2.921)1.83±1.341)13.39±2.66140.69±32.631)31.84±6.621) 1個月32.77±12.131)123.68±17.799.42±2.891)2.79±1.341)13.29±2.59148.32±37.141)29.94±7.631) 3個月42.06±9.99133.99±20.297.60±2.111)3.22±0.7713.42±2.40187.39±30.871)24.28±5.961) 6個月44.64±8.54130.26±18.666.18±1.153.38±0.7813.39±2.20197.52±30.9722.68±5.10對照組 術前41.30±10.05135.05±18.076.31±0.833.65±0.6613.92±1.89210.98±27.4123.00±4.36

與術前比較:1)P<0.05；下表同

時間IL-6(ng/L)IL-8(ng/L)TNF-α(ng/L)CRP(mg/L)SAA(mg/L)術前19.01±5.3118.23±4.8826.87±6.374.63±1.0510.12±5.32術后1d78.30±26.531)89.67±18.581)44.44±10.161)21.52±6.121)43.12±22.711) 7d35.54±18.0938.41±12.3833.94±8.959.67±6.6811.43±8.05 15d20.07±5.2320.13±6.5826.13±5.594.59±1.359.17±4.46

3討論

結直腸癌是中國第四常見癌癥，其發病率逐漸升高，而老年人群有更高的發病率和并發癥發生風險，和西方國家相比，中國人群中直腸癌較結腸癌更常見〔4〕。外科手術治療是結直腸癌的主要治療方法，但相關研究結果表明，老年患者開放性結直腸切除術有更高的死亡率〔5〕。研究證實，腹腔鏡結腸癌切除術患者有更好的免疫應答，更短的住院時間，快速的術后恢復，且患者術后腫瘤復發率、5年生存率等腫瘤遠期療效指標也與傳統開腹術式相當〔6〕。在韓國、日本等國家，腹腔鏡結直腸癌根治術普及率達到50%，而我國相對較低。因骨盆復雜的解剖結構和TME以及保留自主神經等的專業要求，直腸癌微創手術仍存在爭議。隨著輔助放化療的增加，組織水腫和纖維化也增加了直腸癌切除術的困難〔7〕。研究發現，患者術后肛腸動力學指標發生改變，隨著時間增加，指標基本恢復正常〔8〕。手術創傷引起宿主的炎癥反應，抗炎細胞因子的釋放和全身炎癥反應綜合征可能會導致心動過速、呼吸急促、白細胞增多和發熱等。有研究表明，腹腔鏡手術能較好保護患者的免疫功能和降低感染并發癥發生風險〔9〕。本研究結果說明術前直腸癌患者的肛腸功能正常；術后存在肛門失禁現象。說明腹腔鏡直腸癌根治術患者肛腸動力學指標術后可恢復到正常水平。另外本研究說明術后患者發生了全身炎癥反應，但取得了較好的控制，患者恢復較快。與Kvarnstr?m等〔10〕研究結果一致，表明在圍術期和術后早期階段，直腸癌手術引起炎性細胞因子的釋放，與傳統開放性術式比較，腹腔鏡直腸癌手術抗炎因子的表達更低，可能與腹腔鏡手術較少的組織損傷和圍術期出血等因素有關〔11〕。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術對老年患者的肛腸動力學及炎性細胞因子均有影響，但術后能夠較快恢復，是安全有效的治療方法，值得臨床推廣應用。

4參考文獻

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〔2015-03-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)