不同手術方法治療老年股骨粗隆間骨折臨床特點對比

不同手術方法治療老年股骨粗隆間骨折臨床特點對比

王衛東王裕祥王永虎崔東

(西寧市第二人民醫院骨科，青海西寧810003)

摘要〔〕目的對不同手術方法治療老年人股骨粗隆間骨折(IFOF)進行對照性研究和前瞻性分析。方法老年IFOF患者135例手術治療方式按照患者自主意愿進行選擇，包括動力髖螺釘(DHS)組69例、股骨近端鎖定鋼板(LPFP)組31例及股骨近端帶鎖髓內釘(PFN)組35例。對比各組手術及住院情況，不同時間并發癥發生情況及手術后Parker髖關節功能評分及Barthel生活指數情況。結果LPFP組及PFN組手術時間、術中出血量、術后引流量及術后愈合時間均顯著少于DHS組，但住院費用顯著高于DHS組，且PFN組手術時間、術中出血量、術后引流量及住院費用均顯著少于LPFP組(P<0.05)。各組術中、術后及總計并發癥發生率均無顯著差別(P>0.05)。LPFP組及PFN組Parker髖關節功能評分及Barthel生活指數均顯著高于DHS組(P<0.05)；而LPFP組和PFN組兩組間無顯著差異(P>0.05)。結論DHS、LPFP及PFN三種內固定手術方式均有自身優缺點，臨床治療IFOF需首先對患者骨折進行詳細分析，并作出準確判斷。DHS、LPFP及PFN均可用于治療EvansⅠa型及Ⅰb型IFOF患者，且均能取得滿意療效。LPFP及PFN均可用于治療EvansⅠc型及Ⅰd型患者，但PFN效果更佳。DHS不可用于治療EvansⅡ型患者，而LPFP及PFN均可適用，且推薦應用PFN。

關鍵詞〔〕手術；股骨粗隆間骨折

中圖分類號〔〕R683〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：王衛東(1968-)，男，副主任醫師，主要從事創傷、脊柱外科研究。

股骨粗隆間骨折(IFOF)高發于老年人。老年人多伴有骨質疏松，當其下肢發生突發性扭轉，或在摔倒時出現強力型內收或者外展情況，則易發生骨折〔1〕。因此，造成IFOF原因多為間接性外力，且骨折類型多為粉碎性。因人體粗隆位置血運較豐富，所以該類骨折較容易愈合，但是出現髖內翻現象概率較高，且對于老年患者來講，長時間臥床易導致并發癥〔2〕。臨床對于IFOF多選擇手術方式進行治療，且手術方法較多，主要包括動力髖螺釘(DHS)、股骨近端鎖定鋼板(LPFP)及股骨近端帶鎖髓內釘(PFN)等。本文對比不同手術方法治療老年人IFOF的臨床特點。

1資料與方法

1.1臨床資料我院2012年1月至2014年1月老年IFOF患者135例。納入標準〔3〕：①經X線、CT等影像學檢查均確診為IFOF；②符合手術指征；③知情同意。排除標準〔4〕：①身體存在功能障礙，無法完成肢體功能方面測定；②重度精神方面疾病。其中男80例，女55例；年齡61～85歲，平均(71.4±4.7)歲；骨折原因：跌倒93例，車禍42例；根據Evans標準分型：Ⅰa型28例，Ⅰb型45例，Ⅰc型36例，Ⅰd型14例，Ⅱ型12例。手術治療方式按照患者自主意愿進行選擇，包括DHS組64例、LPFP組36例及PFN組35例。其中DHS組男39例，女25例；年齡61～84歲，平均(71.1±4.3)歲；骨折原因：跌倒46例，車禍18例；根據Evans標準分型：Ⅰa型14例，Ⅰb型22例，Ⅰc型18例，Ⅰd型5例，Ⅱ型5例。LPFP組男20例，女16例；年齡62～85歲，平均(71.6±4.9)歲；骨折原因：跌倒23例，車禍13例；根據Evans標準分型：Ⅰa型7例，Ⅰb型11例，Ⅰc型10例，Ⅰd型4例，Ⅱ型4例。PFN組男21例，女14例；年齡63～84歲，平均(71.5±4.6)歲；骨折原因：跌倒24例，車禍11例；根據Evans標準分型：Ⅰa型7例，Ⅰb型12例，Ⅰc型8例，Ⅰd型5例，Ⅱ型3例。各組性別、年齡及骨折原因和類型差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已經獲得我院倫理委員會審核及批準。

1.2Evans分型標準〔5〕Ⅰ型屬于順轉子骨折，Ⅱ型屬于逆轉子骨折，且骨折線范圍為大轉子下方開始，沿斜線向上直至小轉子上方。Ⅰ型分為4個亞型：Ⅰa型為未發生移位，小轉子未骨折，屬于穩定型骨折；Ⅰb型為骨折發生移位，小轉子存在骨折，復位完成之后內側骨質可附著，屬于穩定型骨折；Ⅰc型為骨折發生移位，小轉子存在骨折，復位完成之后內側骨質無法附著，屬于不穩定型骨折；Ⅰd型為粉碎性骨折，且大小轉子單獨分類，發生4部分骨折，且屬于不穩定型骨折。

1.3術前準備所有患者均進行常規相關檢查，對于合并患有其他慢性疾病患者，對其自身合并慢性疾病采取相應治療，且給予抗炎鎮痛類治療和必要營養支持，待其恢復良好，可耐受手術后安排手術時間。對于無其他并發癥，身體狀態良好患者，其入院之后3～7 d內即可安排手術。

1.4手術方法各組均行連續性硬膜外或者腰麻方式進行麻醉。①DHS組：于股骨近端位置行側直切口，并將大轉子下方約2.5 cm處作為入釘點，并通過導向器將導針沿股骨頭方向置入，當導針頂端到股骨頭軟骨下方0.5 cm處時，對股骨頸正側位進行透視，確定導針方向無誤，然后按照導針進行鉆孔及攻絲，對股骨頸長度進行測量后，將髖螺釘擰入。鋼板套筒一側套進髖螺釘末端，確保鋼板和股骨干貼服在一起，然后對股骨按順序鉆孔、攻絲，并將鋼板螺釘擰入。放松牽引，把釘末端螺帽擰緊，保證其對骨折上端加壓。②LPFP組：手術方法與DHS組相同，區別在于手術切口更小。③PFN組：在患者大粗隆頂部偏向內側行切口，進入到梨狀窩位置，使用T型把手，對外呈6°角，并置入骨髓腔，按照導針使用空心鉆，將骨髓鉆開，不進行擴髓，將長度匹配的PFN置入骨髓腔。

1.5術后處理術后傷口引流24～36 h，密切觀察患者生命各項體征，并進行詳細記錄。患者術后需積極參加功能恢復訓練，可于術后1 w下床，進行持拐且不負重活動。

1.6觀察指標對比各組手術及住院情況，不同時間并發癥發生情況及手術后Parker髖關節功能評分及Barthel生活指數情況。其中手術及住院情況包括手術時間、術中出血量、術后引流量及愈合時間、住院費用等。

1.7評價標準〔6〕Parker髖關節功能評分包括疼痛、功能及畸形。滿分為100分，其中>90分優良；80～90分較好；70～79分尚可；<70分差。Barthel生活指數，包括進食、洗澡等生活方面功能，滿分為100分。分數越高則表示生活功能越佳。其中>60分良；60～41分中，≤40分差。

1.8統計學方法采用SPSS13.0統計軟件進行χ2、t檢驗。

2結果

2.1各組手術及住院情況對比LPFP組及PFN組手術時間、術中出血量、術后引流量及術后愈合時間均顯著少于DHS組，但住院費用顯著高于DHS組，且PFN組手術時間、術中出血量、術后引流量及住院費用均顯著少于LPFP組(P<0.05)。見表1。

組名n手術時間(min)術中出血量(ml)術后引流量(ml)術后愈合時間(d)住院費用(元)DHS組64110.34±22.57491.33±209.6482.17±12.9412.80±3.086532.14±1789.39LPFP組3694.93±11.38397.58±201.4556.63±14.2110.49±1.3815429.49±2156.30PFN組3580.19±22.65259.07±182.7645.32±13.9410.54±3.2912810.34±3112.09t/P值1)3.826/0.0002.177/0.0329.144/0.0004.259/0.00022.1466/0.000t/P值2)6.346/0.0005.507/0.00013.180/0.0003.407/0.00112.764/0.000t/P值3)3.479/0.0013.032/0.0033.384/0.0010.084/0.9334.132/0.000

1)LPFP組與DHS組相比；2)PFN組與DHS組相比；3)PFN組與LPFP相比；下表同

2.2各組不同時間并發癥發生情況各組術中、術后及總計并發癥發生率均無顯著差別(P>0.05)。見表2。

2.3各組手術后Parker髖關節功能評分及Barthel生活指數情況LPFP組及PFN組Parker髖關節功能評分及Barthel生活指數均顯著高于DHS組(P<0.05)。而LPFP組和PFN組無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表2各組不同時間并發癥發生情況對比〔n(%)〕

組名n術中并發癥術后并發癥總發生率DHS組644(6.25)7(10.94)11(17.19)LPFP組363(8.33)4(11.11)7(19.44)PFN組351(2.86)4(11.43)5(14.29)χ2/P值1)0.154/0.6950.001/0.9790.079/0.778χ2/P值2)0.543/0.4610.005/0.9410.141/0.708χ2/P值3)1.001/0.3170.002/0.9660.336/0.562

組名nParker髖關節功能評分Barthel生活指數DHS組645.18±3.2991.37±3.35LPFP組366.97±3.1294.13±5.20PFN組356.92±4.0995.03±4.11t/P值1)2.660/0.0093.225/0.002t/P值2)2.305/0.0234.790/0.000t/P值3)0.058/0.9540.808/0.422

3討論

老年人身體各方面功能均有所下降，且骨質流失現象較明顯，極易發生骨損傷及骨相關疾病。IFOF主要病因為老年骨質疏松，因此，當患者遭受低能量骨性損傷，同樣會造成骨折〔7〕。若未及時給予患者有效治療，則會導致髖內翻甚至肢體短縮等嚴重后遺癥。常規性治療方式包含保守治療及手術治療兩種。保守治療要求實施骨牽引，不進行手術治療，且患者需要長期臥床。不但使得骨折移位部分難以恢復，同時還會引起多種并發癥，具有較高致殘率及死亡率。所以臨床上對于患者身體耐受手術情況下，多選擇內固定式手術，對患者骨結構進行重建，進而達到治療效果。

本文研究得出，DHS、LPFP及PFN三種內固定手術方式均可用于治療EvansⅠa型及Ⅰb型患者，且均能取得滿意療效。LPFP及PFN均可用于治療EvansⅠc型及Ⅰd型患者，但PFN效果更佳。DHS不可用于治療EvansⅡ型患者，而LPFP及PFN均可適用，且推薦應用PFN。分析其原因發現〔8〕：①對于IFOF治療，DHS比較具有代表性，其可以滑動加壓，具有較高整體穩定性，臨床用于治療Ⅰa和Ⅰb型患者，均能夠取得滿意效果。但是伴隨該方式應用次數上升，其有關于松動、切割及斷裂等缺點便逐漸明顯。因此，對于大粗隆位置進釘點處發生粉碎骨折，或者對外側皮質具有較高完整要求者，則不適用DHS。其主要原因為DHS屬于偏心式固定系統，且所能承受極限壓力性負荷較小，造成其發生松動風險上升。同時，DHS手術切口較大，且復位需要通過切開組織，將骨折端暴露出來才能夠完成，對患者造成創傷傷害較大。此外，對于大粗隆存在骨折，粗隆下位置骨折為粉碎性情況，且骨折線穿過釘位置時，DHS易出現內固定失敗。②PFN屬于中心內固定型系統，主釘處在髓腔內部，其負荷傳遞方式為內膨脹擠壓，使得股骨內側及外側均受到較大應力，保證骨折內固定系統穩定程度〔9〕。研究〔10〕指出，應用髓內固定與髓外釘相比，其內固定系統穩定性得到加強，且對于不穩定型IFOF，其骨折端無需大量剝離，僅需功能復位即可加以固定，進而減小手術創傷，同時還降低出血量，進而使手術創傷及失血、并發癥等發生率均顯著下降。③LPFP及PFN均適用于EvansⅠb型患者，且對于進釘點位置大粗隆未發生粉碎性骨折患者，可以選擇DHS。而對于EvansⅠc來講，則不可用DHS，只能選擇LPFP及PFN。本文與Rubhullah等〔11〕和Cheng等〔12〕結果一致。

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〔2014-05-27修回〕

(編輯苑云杰)