容積CT數字減影血管造影和三維數字減影血管造影診斷顱內動脈瘤的價值比較

容積CT數字減影血管造影和三維數字減影血管造影診斷顱內動脈瘤的價值比較

李劍秋陳莉1姚開情1呂發金1

(重慶醫科大學附屬第一醫院核醫學科，重慶400016)

摘要〔〕目的對比容積CT數字減影血管造影(VCTDSA)和三維數字減影血管造影(3D-DSA)在顱內動脈瘤診斷中的價值。方法疑似顱內動脈瘤患者74例，男31例，女43例，平均72.3歲。均行VCTDSA和3D-DSA檢查，兩位評價者分析此兩項檢查的影像資料，記錄動脈瘤檢出的個數、部位及大小，并評價VCTDSA的診斷效能(包括敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值)及兩種技術診斷動脈瘤的一致性。結果3D-DSA檢出動脈瘤94個，VCTDSA檢出93個(評價者A檢出93個，評價者B 92個)；評價者A檢出全部動脈瘤以及檢出<3 mm動脈瘤的敏感性和陰性預測值較評價者B高，而兩者檢出≥3 mm動脈瘤的敏感性和特異性均為100%；在檢出動脈瘤個數、部位和大小三方面，3D-DSA和VCTDSA有很好的評價者間的一致性。結論VCTDSA的動脈瘤檢出效能與3D-DSA相當，可以作為顱內動脈瘤影像診斷的準確方法。

關鍵詞〔〕顱內動脈瘤；容積CT數字減影血管造影；三維數字減影血管造影術

中圖分類號〔〕R764.93；R732.2〔

基金項目：重慶市衛生局醫學科研項目(2009-2-315，2010-2-444)

通訊作者：呂發金(1968-)，男，主任醫師，教授，碩士生導師，主要從事中樞神經影像學研究。

1重慶醫科大學第一醫院放射科

第一作者：李劍秋(1985-)，女，醫學碩士，主要從事影像醫學與核醫學研究。

在美國，每年因動脈瘤破裂引發的蛛網膜下腔出血(SAH)高達27 000～30 000例〔1〕，其致死、致殘率較高。以往由于早期癥狀不明顯及檢查手段受限等原因，顱內動脈瘤常在破裂出血后才被發現和得到診治。目前顱內動脈瘤的常規檢查方法包括數字減影血管造影技術(DSA)、CT血管造影(CTA)和磁共振血管造影(MRA)。MRA因不易檢出微小動脈瘤(<3 mm)使其在動脈瘤檢查中的應用少于前兩者〔2〕。CTA準備簡單、檢查費時較少、并發癥相對較低，在顱內動脈瘤診斷中有很高的價值〔1〕。從單層CT到多層螺旋CT，CTA技術更加全面，在≥ 3 mm 的動脈瘤，CTA 的敏感性基本與DSA相仿。容積CT數字減影血管造影(VCTDSA)可以更加完整地顯示全腦血管、動脈瘤及其與載瘤動脈的關系〔3〕。本研究比較VCTDSA和3D-DSA在顱內動脈瘤診斷中的價值。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析2011年7月至2013年2月我院行VCTDSA及3D-DSA兩項檢查的疑似動脈瘤患者的影像資料，以手術或3D-DSA結果為參照標準。均以臨床癥狀為基礎，如動眼神經麻痹、平掃CT確診的蛛網膜下腔出血，并且無以上兩項檢查的禁忌證。疑似顱內動脈瘤患者74例,男性31例，女性43例，平均72.3歲，其中51例有蛛網膜下腔出血病史，54例先行VCTDSA檢查，20例先行3D-DSA檢查。確診61例94個動脈瘤，前交通動脈瘤、后交通動脈瘤、大腦前動脈瘤、大腦中動脈瘤、頸內動脈瘤和后循環動脈瘤的個數為18、19、4、5、43和5。其中17例是多發動脈瘤。30個動脈瘤<3 mm，46個3～5 mm，14個5～10 mm，3個>10 mm。VCTDSA共檢出60例93個動脈瘤，3D-DSA共檢出61例94個動脈瘤。

1.2掃描方法CTA檢查使用GE公司的Light speed VCT，采用VCTDSA掃描模式和臨床掃描方案〔4〕。患者頭部均固定以減少運動，從而保證圖像質量。頭部和頭頸部掃描螺距分別為0.531和0.969，采用Test bolus掃描。3D-DSA檢查使用德國SIEMEN Artis dTA 型數字減影血管造影機，經股動脈穿刺，選擇性穿至雙側頸內動脈及雙側椎動脈。造影劑采用碘普羅胺注射液(優維顯)(370 mgI/ml)，頸內動脈流率3 ml/s，總量7 ml，椎動脈流率2 ml/s，總量6 ml。旋轉造影，圖像采集40幀/s，1 024×1 024矩陣，空間分辨率0.32 mm×0.32 mm。

1.3圖像后處理及評價標準由1名主治醫師處理后得到顱內血管圖像，主要應用容積再現(VR)和最大密度投影(MIP)這兩種重建技術，以多角度多方位觀察并檢出動脈瘤。由2名放射科醫師(評價者A和評價者B)分析相同疑似病例的VCTDSA和3D-DSA資料，雙盲法分別記錄動脈瘤檢出的個數、部位及大小。分別以每個患者和每個動脈瘤為標準評價VCTDSA檢出動脈瘤的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值。

1.4統計學分析采用Kappa統計進行一致性分析。

2結果

2.1VCTDSA動脈瘤檢出效能兩位評價者檢出動脈瘤的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值見表1。以每個病人為標準，兩個評價者檢出動脈瘤的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值相同；以每個動脈瘤為標準，評價者檢出動脈瘤的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值見表2。

表1　以動脈瘤的大小為標準評價

表2　以每個病人和每個動脈瘤為標準評價

2.2VCTDSA和3D-DSA檢出動脈瘤個數及大小VCTDSA漏診的動脈瘤為后循環動脈瘤且<3 mm。3D-DSA和VCTDSA都檢出的93個動脈瘤，個數見表3。

表3　VCTDSA和3D-DSA檢出動脈瘤大小及個數比較( n)

2.3兩名評價者用VCTDSA和3D-DSA檢出動脈瘤一致性評估3D-DSA對94個確診動脈瘤判定了94個(100%)完全一致，部位94處判定94處(100%)完全一致，大小(以±0.5 mm為標準)94個判定準確88個(93.6%)一致；VCTDSA對94個確診動脈瘤判定了93個(98.9%)一致，部位94處判定94處(100%)完全一致，大小(以±0.5 mm為標準)94個判定準確90個(96.8%)一致；在檢出動脈瘤個數、部位和大小三方面，3D-DSA和VCTDSA有很好的評價者間的一致性，κ值分別為0.97、0.99和0.82(κ值0.81～1.00為一致性很好，0.61～0.80為較好，0.41～0.60為中等，0.21～0.40為較差，0.01～0.20為差)。

3討論

大部分老年顱內動脈瘤患者以突發性頭痛為首發癥狀，并時常伴有血壓升高，容易被誤診為高血壓腦病，造成老年人動脈瘤診斷的困難。DSA是公認的診斷顱內動脈瘤的金標準,但它是有創檢查易引起并發癥且檢查費用較高，限制了其在臨床上的應用。VCTDSA作為一種無創快捷的影像技術，在老年患者腦血管疾病的診斷中更具有優勢〔3，5〕，能夠減輕老年人檢查的痛苦，克服骨結構干擾，可以更完整地顯示全腦血管、動靜脈畸形和動脈瘤等腦血管疾病與周圍血管的關系，使其在臨床應用范圍更加廣泛。本研究結果顯示VCTDSA在動脈瘤診斷中有很高的敏感性和特異性，無論是以每個病人為標準，還是以每個動脈瘤為標準。以上的結果均是以3D-DSA為參照的；這和以往相關文獻〔6～9〕所得結論基本一致。Chen等〔6〕得到CTA檢出動脈瘤的敏感性和特異性分別是97.8%和100%。Lu等〔9〕指出CTA檢出動脈瘤的敏感性和特異性分91.3%和94%。同樣，Lv等〔7〕也得到CTA在動脈瘤檢出中的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值均在95%以上。但本研究結果中的陰性預測值稍低，可能與真陰性病例數較少有關系。

本研究可見動脈瘤的大小與檢出率之間存在一定關系，微小動脈瘤可能是檢出率降低的因素之一。據文獻〔6～9〕報道，微小動脈瘤(<3 mm)檢出的敏感性較≥3 mm的動脈瘤低。

在檢出動脈瘤個數、部位和大小三方面，3D-DSA和VCTDSA有很好的評價者間的一致性。而在檢出動脈瘤大小方面較前兩者低。以上結論比相關文獻所提到的一致性高〔10〕。

3D-DSA不受周圍骨性解剖結構的影像，對于靠近顱底的頸內動脈瘤檢出率高，而近年來，CT技術也得到了飛速的發展〔10〕。減影CTA技術可自動去除顱骨，清晰顯示顱內血管，檢出顱內動脈瘤的敏感度和特異度大大提高。VCTDSA與減影CTA相比，具有更高的診斷價值，能夠更完整地顯示全腦血管及五級分支血管，減少漏診率。但是CTA和DSA都是有創的檢查，目前只有MRA是無輻射無創的成像技術，并廣泛用于腦血管疾病的診斷中〔11〕。Jeon等〔12〕研究了70例病人83個未破裂動脈瘤，MRA與DSA比較出現兩個假陽性和兩個假陰性結果。Li等〔13〕指出MRA按照每支血管和每個動脈瘤為標準的準確率范圍分別是97.5%～98.6%和95.1%～97.0%。

隨著圖像后處理工作站的不斷升級，使得VCTDSA結合三維重建技術在腦血管疾病診斷的應用范圍中更加廣泛。而將心電門控用于顱內動脈瘤檢查，可以觀察動脈瘤在心動周期不同期相中動脈瘤壁的力學特點和分布，從而更好地評價動脈瘤的風險〔14〕。隨著四維(4D)技術的發展〔15〕，通過4D-CTA就可以達到動態觀察動脈瘤的目的。綜上，VCTDSA和3D-DSA在動脈瘤檢出中的診斷效能相當，且VCTDSA對動脈瘤大小評價的一致性較好，因此可以把VCTDSA作為顱內動脈瘤影像診斷的準確方法。

4參考文獻

1Ryyny RL，Mower WR，Shum N，etal.Sensitivity of noncontrast ranial computed tomography for the emergency department diagnosis of subarachnoid hemorrhage〔J〕.Ann Emerg Med，2008；51(6)：697-703.

2Adams WM,Laitt RD,Jackson A，etal.The role of MR angiography in the pretreatment assessment of intracranial aneurysms:a comparative study〔J〕.Am J Neuroradiol，2000；21(3)：1618-28.

3呂發金，張麗娟，房文皓，等.減影CTA和64層VCTDSA對顱內動脈瘤診斷價值的比較〔J〕.重慶醫科大學學報，2008；33(6)：143-8.

4呂發金，謝鵬，羅天友，等.數字減影血管成像在蛛網膜下腔出血診斷中的價值〔J〕 .中國醫學影像技術，2007；23(1)：45-8.

5趙劍婷，車振勇，呂發金，等.腦血管畸形的VCTDSA研究〔J〕.中國實用神經疾病雜志，2010；13(5)：78-83.

6Chen W，Wang J，Xing W，etal.Accuracy of 16-row multislice computerized tomography angiography for assessment of intracranial aneurysms〔J〕.Surg Neurol，2009；71(1)：32-42.

7Lv F，Li Q，Liao J，etal.Detection and characterization of intracranial aneurysms with dual-energy subtraction CTA:comparison with DSA〔J〕.Neurochir Suppl，2011；110(2)：239-45.

8Zhang LJ，Wu SY，Niu JB，etal.Dual-energy CT angiography in the evaluation of intracranial aneurysms:image quality,radiation dose,and comparison with 3D rotational digital subtraction angiography〔J〕.Am J Roentgenol，2010；194(1)：23-30.

9Lu L，Zhang LJ，Colin S，etal.Digital subtraction CT angiography for detection of intracranial aneurysms:comparison with three-dimensional digital subtraction angiography〔J〕.Radiology，2012；262(2)：605-11.

10Franklin B，Gasco J，Uribe T，etal.Diagnostic accuracy and inter-rater reliability of 64-multislice 3D-CTA compared to intra-arterial DSA for intracranial aneurysms〔J〕.J Clin Neurosci，2010；17(2)：579-83.

11Machet A，Portefaix C，Kadziolka K，etal.Brain arteriovenous malformation diagnosis:value of time-resolved contrast-enhanced MR angiography at 3.0T compared to DSA〔J〕.Neuroradiology，2012；6(2)：423-9.

12Jeon TY，Jeon P，Kim KH，etal.Prevalence of unruptured intracranial aneurysm on MR angiography〔J〕.Korean J Radiol，2011；12(5)：547-53.

13Li MH，Cheng YS，Li YD，etal.Large-cohort comparison between three-dimensional time-of-flight magnetic resonance and rotational digital subtraction angiographies in intracranial aneurysm detection〔J〕.Stroke，2009；40(9)：3127-9.

14Willems PW,Taeshineetanakul P,Schenk B，etal.The use of 4D-CTA in the diagnostic work-up of brain arteriovenous malformations〔J〕.Neuroradiology，2012；54(2)：123-31.

15Miyazaki Y，Mori T，Tajiri H，etal.Comparison of four-dimensional Ct angiography(4D-CTA) with MRA in acute ischemic stroke patients with probable internal carotid artery occlusion〔J〕.Stroke，2012；43(2)：354-61.

〔2013-09-11修回〕

(編輯馮超)