旋轉鉸鏈膝關節假體的臨床應用

·論著·

旋轉鉸鏈膝關節假體的臨床應用

王振虎，侯利軍，李天旺，郭連江，于洋，姚會欣

(中國人民解放軍第二五二醫院關節外科，河北 保定 071000)

[摘要]目的觀察旋轉鉸鏈型膝關節假體治療復雜膝關節疾病的近期療效。方法應用旋轉鉸鏈型膝關節假體置換治療嚴重膝關節畸形及翻修手術患者8例，比較手術前后膝關節活動度及美國特種外科醫院膝關節評分(Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS)，明確其療效。結果術后患者隨訪9～24個月，平均(18.0±5.4)個月，畸形矯正，疼痛消失，無1例發生并發癥；所有患者行走步態恢復，膝關節活動度和HSS與術前比較均明顯改善和增加，差異有統計學意義(P<0.01)。結論旋轉鉸鏈型膝關節假體治療復雜膝關節病變及翻修術近期效果良好，遠期效果有待進一步觀察。

[關鍵詞]關節成形術，置換，膝；關節疾病；治療結果doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.10.022

[收稿日期]2014-04-23；[修回日期]2014-05-08

[作者簡介]王振虎(1966-)，男，河北唐縣人，中國人民解放軍第二五二醫院主任醫師，醫學碩士，從事關節外科疾病診治研究。

[中圖分類號]R687.42[文獻標志碼]B

膝關節表面置換術治療側方穩定、非嚴重畸形的膝關節疾病療效顯著，而對于嚴重膝關節畸形及不穩的患者，如果仍然采用膝關節表面置換，必將導致手術失敗。旋轉鉸鏈型膝關節假體憑借其遠端髓腔內固定及自身的穩定性設計，彌補了病變膝關節因側方韌帶缺失或受損以及骨缺損所致的關節不穩定，可用于嚴重的膝關節畸形、不穩[1-2]以及膝關節翻修手術。我院運用旋轉鉸鏈型膝關節假體進行置換及翻修手術8例，近期效果良好，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2011年1月—2013年4月我院收治復雜膝關節疾病患者8例，男性7例，女性1例，年齡36～59歲，平均(51.5±6.8)歲。其中右膝5例，左膝3例；骨關節炎3例，創傷性關節炎2例，翻修手術2例，強直性脊柱炎膝關節畸形融合1例。5例采用Link公司生產的Endo-Model旋轉鉸鏈型膝關節假體，3例采用國內春力公司定制的旋轉鉸鏈型膝關節假體，所有患者均未行髕骨置換。

1.2方法手術在腰硬聯合或全麻下進行，術中均使用止血帶，手術取膝前正中切口、髕骨內側入路，首先切除增生的滑膜組織、部分髕下脂肪墊及殘留的交叉韌帶并進行適當的組織松解(翻修患者需徹底清理關節內增生的纖維組織)；股骨及脛骨均采用髓內定位，準確定位開髓點。根據截骨模板進行截骨，脛骨截骨厚度一般不超過14 mm，截骨后進行脛骨髁間成形，注意脛骨假體的旋轉角度；股骨截骨沒有膝關節表面置換那樣精準，需要根據通髁線確定股骨髁的外旋角度，根據股骨髁的大小選擇合適的髁間截骨模塊進行髁間截骨，然后行股骨內外髁表面截骨(模具自帶6 °外翻角)，然后再進行股骨前髁截骨。完成截骨后松解后關節囊。截骨過程中注意避免發生股骨髁骨折，松解后關節囊時注意保護血管神經。安放假體試模，切除髕骨周緣骨贅、修整并松解，周緣去神經化，屈伸活動膝關節并進行伸直位側翻應力試驗，觀察下肢力線、髕骨軌跡及膝關節的穩定性。如有不良情況進行修正。高壓脈沖沖洗后，攪拌骨水泥，依次安裝脛骨和股骨假體，安裝聚乙烯襯墊，屈伸膝關節，清理骨水泥后保持膝關節伸直位致骨水泥固化。止血、引流、縫合。

1.3術后處理及療效評定①術后使用自體血回輸裝置，關節腔內引流血液回輸500～800 mL，平均(606.3±105.0) mL。②術后常規使用彈力繃帶，促進下肢靜脈回流；膝關節加壓包扎并冰袋降溫，減少關節腔內出血。③術后常規使用低分子肝素或利伐沙班抗凝，防止靜脈血栓形成。④術后預防使用抗生素48 h，復查血常規；術后48 h，引流量少于50 mL拔除引流管。⑤麻醉恢復后開始行股四頭肌收縮訓練，拔管后行X線檢查，確認假體無異常后指導患者助行器保護下負重行走。⑥術后2～3 d指導患者行直腿抬高及膝關節屈曲活動，術后2周拆線，膝關節屈曲達100～140 °。療效評定：根據美國特種外科醫院膝關節評分(Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS)標準[3]：優≥85分，良70～84分，中60～69分，差≤59分。

2結果

本組8例全部獲得隨訪，隨訪9～24個月，平均(18.0±5.4)個月，畸形矯正，疼痛消失，無1例發生并發癥；所有患者行走步態恢復，膝關節活動度和HSS與術前比較均明顯改善和增加，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

根據HSS標準，優良率100%。手術前后對照見圖1～3。

表1治療前后膝關節活動度和HSS比較

觀察時間膝關節活動度(°)HSS(分)治療前90.0±6.532.1±11.9治療后130.0±13.191.5±2.6 t7.72913.769 P0.0000.000

3討論

旋轉鉸鏈型膝關節假體用于治療嚴重畸形的膝關節病變，取得了良好的近期療效[4-5]。旋轉鉸鏈膝屬于半限制性假體，仿生式旋轉設計，更符合膝關節生物力學特點，較單純型鉸鏈膝減少了骨-骨水泥-假體界面應力，減少了磨損顆粒，降低了無菌松動的發生[6]。旋轉鉸鏈膝的操作系統沒有膝關節表面置換操作系統精準，需要積累一定數量的膝關節表面置換的經驗后才能完成，且手術需要廣泛松解，手術創傷大，截骨量大，術中容易出現骨折，仍存在遠期松動的風險[3]。因此，旋轉鉸鏈型膝關節假體不適用于常規的膝關節置換，而只有在膝關節穩定性或結構遭到破壞，不能行膝關節表面置換的情況下才能使用。本組采用的旋轉鉸鏈型膝關節假體，其活動度[7]：屈曲165 °，內外旋轉10 °，過伸3 °；自帶6 °外翻角。

3.1旋轉鉸鏈型膝關節假體的適應證國外學者認為，膝關節側副韌帶斷裂導致的膝關節不穩以及累及側副韌帶止點的脛骨近端和股骨遠端骨缺損，股骨遠端粉碎骨折的老年患者以及股骨遠端骨折不愈合、畸形愈合，嚴重膝關節退變合并周圍韌帶損傷的患者等，均應使用旋轉鉸鏈型膝關節假體[8]。旋轉鉸鏈型膝關節假體的適應證[9-10]：①嚴重的韌帶功能喪失，作為膝關節主要穩定結構的側副韌帶嚴重功能障礙并無法重建;②骨感染、溶解、缺失，粉碎骨折等造成的累及側副韌帶止點的嚴重骨缺損;③需要軟組織廣泛松解的僵直膝;④膝關節屈曲畸形>30 °，內翻>20 °，外翻>15 °；⑤復雜的膝關節翻修手術。膝關節及其周圍感染以及伸膝裝置功能不良為其禁忌證。

3.2旋轉鉸鏈型膝關節假體的操作要點及注意事項旋轉鉸鏈型膝關節假體不同于普通膝關節假體，主要依靠骨髓腔行假體遠端固定及自身的鉸鏈限制來達到術后穩定性，在選擇旋轉鉸鏈型膝關節假體時必須確定股骨遠端及脛骨近端無明顯畸形，同時操作時股骨和脛骨的開髓點必須準確，否則將出現內、外翻，下肢力線異常，影響假體使用壽命。脛骨平臺截骨注意不要超過14 mm，否則會出現關節線下移，影響膝關節屈曲；股骨髁截骨前一定要明確通髁線，以免發生股骨髁假體旋轉異常，而影響髕骨軌跡，術后出現髕骨不穩、脫位及膝前痛。髁間截骨時避免發生股骨髁骨折；膝關節周圍的松解要充分，否則會影響假體的安裝；松解過程中特別要注意避免神經、血管的損傷。因此，旋轉鉸鏈型膝關節假體置換的主要問題就是下肢力線、關節線及髕骨軌跡。恢復下肢力線、良好的關節線及髕骨軌跡是手術成敗的關鍵。

3.3旋轉鉸鏈型膝關節置換的并發癥及其預防每例患者都存在圍手術期疼痛，只是不同患者存在痛閾差異，而表現出對疼痛耐受程度不一致，針對個體差異，術后采用個體化的多模式鎮痛，以確保患者在無痛下康復。

術后感染對關節置換是災難性的并發癥，文獻報道感染發生率為1.0%～1.5%，旋轉鉸鏈型膝關節置換手術時間長，手術創傷大，感染率更高，因此必須注意預防。術前充分準備，預防應用抗生素，手術超3 h，術中追加1次；要嚴格無菌操作，盡可能避免或減少感染的發生。

術后靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是人工關節置換術后又一嚴重并發癥，有很高的病死率。旋轉鉸鏈型膝關節置換手術時間長，膝關節周圍軟組織松解更廣泛，創傷更大，VTE發生的風險較膝關節表面置換手術會更高。因此，充分術前準備，圍手術期抗凝以預防VTE的發生顯得尤為重要。

術后膝前痛及中晚期假體松動是人工膝關節置換常見的并發癥。旋轉鉸鏈型膝關節假體操作系統較粗糙，截骨及旋轉定位很多是依靠經驗，因此極易出現股骨髁假體的旋轉不良，即使對髕骨進行了松解，但仍會出現術后髕骨軌跡不佳，導致髕股關節不穩，引起膝前痛。根據通髁線進行外旋定位，正確的前髁截骨及髕骨修整，同時對髕外側支持帶進行必要的松解可避免膝前痛的發生。低毒力細菌感染、骨水泥技術不佳、骨溶解、假體設計等諸多因素與旋轉鉸鏈型膝關節假體中晚期松動具有相關性[7]。

本組8例患者術后均獲9～24個月的隨訪，畸形矯正，疼痛消失，無1例發生并發癥，近期效果良好。但本組病例數較少，隨訪時間較短，遠期療效需要進一步觀察。(本文圖見封二)

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(本文編輯：趙麗潔)