后外側入路軟組織松解順序對髖關節張力的影響

后外側入路軟組織松解順序對髖關節張力的影響*

網絡出版時間：2015-09-11網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150911.2316.054.html

范先東1， 呂明2

(1.中國人民解放軍第251醫院， 河北 張家口075000； 2.北京積水潭醫院， 北京100035)

[摘要]目的： 研究髖關節后外側入路中不同軟組織結構松解順序對髖關節伸直位時張力的影響。方法： 選擇5具新鮮冰凍人體尸體(10例髖關節)，采用2種方法通過髖關節后外側入路，對軟組織進行松解；(1)先松解關節囊，然后松解闊筋膜和髂脛束，再松解臀大肌止點，髂腰肌止點；(2)先松解闊筋膜和髂脛束，然后松解關節囊，再松解臀大肌止點，髂腰肌止點；在骨盆髂前上棘位置垂直于床面固定一根克氏針，在股骨干側方固定另一根克氏針，測量軟組織松解操作前后兩根克氏針之間的位移變化。結果： 采用第1種松解方法，在進行單純牽引、外旋肌切斷、后關節囊切開和臀大肌止點切斷操作后，兩克氏針距離與操作前比較無明顯位移變化(P<0.05)，在股骨頭切除、關節囊全部切除、闊筋膜髂脛束切斷、髂腰肌腱切斷后，兩克氏針距離有明顯變化，差異有統計學意義(P<0.05)；采用第2種松解方法，在進行單純牽引、外旋肌切斷、后關節囊切開和臀大肌止點切斷操作后，兩克氏針距離與操作前比較無明顯位移變化(P<0.05)，在進行股骨頭切除、關節囊全部切除、闊筋膜髂脛束切斷、髂腰肌腱切斷操作后，兩克氏針距離差異有統計學意義(P<0.05)。結論： 關節囊、闊筋膜髂脛束松解可以降低髖關節伸直位的軟組織張力，其中前關節囊和闊筋膜髂脛束的作用最大；髖關節周圍的軟組織對張力的影響相互制約，單一松解其中一種結構不能獲得滿意的松解效果。

[關鍵詞]髖關節； 后外側入路； 軟組織； 軟組織張力； 松解順序

[基金項目]*河北省張家口市指導性課題(編號：1021126D)

[中圖分類號]R658.3

Doi[7] Hisatome T.theoretically optimum position of the prosthesis in total hip ar throplasty to fulfill the severe range of motion criteria due to neck impinge ment [J].J Orthop Sci， 2011(2):229-37.

Effect of the Sequence of Soft Tissue Release by Posterolateral

Approach on Hip Joint Tension

FAN Xiandong1, LV Ming2

(1.The251stHospitaloftheChinesePeople'sLiberationArmy,Zhangjiakou075000,Hebei,China；

2.BeijingJishuitanHospital,Beijing100035,China)

Abstract[] Objective: To investigate the effect of the sequence of different soft tissue release by posterolateral approach on hip joint tension. Methods: Five fresh frozen cadavers (10 hip joint cases) were selected. Posterolateral approach was adopted for two sequences of soft tissue release. The first approach was that joint capsule was released first, fascia lata and iliotibial band were then released, and finally gluteus maximus and iliopsoas muscle were released. The second approach was that fascia lata and iliotibial band were released first, and then joint capsule was released, and finally gluteus maximus and iliopsoas muscle were released. One Kirschner wire was fixed at the bone near the anterior superior iliac spine, and the wire was perpendicular to the operating table. Another Kirschner wire was fixed into the bone at lateral femoral shaft. The distance between the two Kirschner wires was measured before and after each soft tissue structure release. The measured data were statistically analyzed. Results: The results by approach 1 showed that there were no significant displacement changes before and after pure traction, extortor cutting off, posterior joint capsule cutting open, gluteus maximus severing in the same sample by a same operation(P<0.05). The difference of the distance between the two Kirschner wires before and after femoral head excision, total excision of joint capsule, fascia lata and iliotibial band severing, and iliopsoas tendon severing was statistically significant (P<0.05). The results by approach 2 showed that the difference of displacement changes before and after pure traction, extortor cutting off, posterior joint capsule cutting open, gluteus maximus severing in the same sample was not statistically significant (P>0.05). The difference of the distance between the two Kirschner wires before and after femoral head excision, total excision of joint capsule, fascia lata and iliotibial band severing, and iliopsoas tendon severing was statistically significant (P<0.05). Conclusions: The release of joint capsule, fascia lata and iliotibial band can decrease the straight soft tissue tension around hip joint, among which the anterior capsule and tensor fasciae latae (iliotibial band) make the most effective result. To maintain the soft tissue tension around hip joint depends on different structures working together, releasing one structure alone may not obtain the optimal result.

[Key words] hip joint； posterolateral approach； soft tissue； soft tissue tension; release sequence

髖關節疾病高發于中老年患者，人工全髖關節置換術是髖關節疾病晚期最有效的治療方法，可有效穩定和恢復髖關節功能，改善患者生存質量[1]，但術后并發癥一直是影響人工全髖關節置換效果，甚至是造成翻修手術的重要原因[2]。有學者認為，在排除人工關節設計、位置及感染等因素后，髖關節軟組織不平衡是誘發術后并發癥的主要因素[3]。為了解軟組織結構對髖關節張力的影響，本研究對人體尸體髖關節周圍不同軟組織結構依次進行松解，測量松解前后軸向位移的變化，現報告如下。

1材料與方法

1.1材料

選取髖關節正常的新鮮冰凍人體尸體5具，尸體編號為1、2、3、4、5，1、5為女性，2、3、4為男性，尸體均提前解凍。

1.2方法

尸體解凍后采用側臥位固定于解剖床，采用股骨髁上骨牽引施加軸向的牽引力，牽引重量為15 kg。采用髖關節后外側入路顯露軟組織，松解過程分兩種方式：(1)先松解關節囊，然后松解闊筋膜和髂脛束，再松解臀大肌止點，髂腰肌止點；(2)先松解闊筋膜和髂脛束，然后松解關節囊，再松解臀大肌止點，髂腰肌止點。在骨盆髂前上棘位置垂直于床面固定一根克氏針，在股骨干側方固定另一根克氏針，測量軟組織松解操作前后兩根克氏針之間的位移變化。1、4號尸體右側及2、3、5號尸體的左側采用方法1松解髖關節，另側采用方法2松解髖關節。

1.3觀察指標

記錄單純牽引前后髖關節張力的變化，觀察髖關節后側入路兩種軟組織松解順序對髖關節張力的影響，髖關節張力變化測量采用髂前上棘與股骨干側方的克氏針之間的距離表示。

1.4統計學分析

2結果

2.1第1種軟組織松解術前后髂前上棘克氏針到股骨干側面克氏針距離

同標本同一操作側按第一種松解方法，在單純進行牽引、外旋肌切斷、后關節囊切開和臀大肌止點切斷操作前后，髂前上棘克氏針到股骨干側面克氏針距離無明顯位移變化(P>0.05)。股骨頭切除、關節囊全部切除、闊筋膜髂脛束切斷、髂腰肌腱切斷前后兩克氏針距離比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2第2種軟組織松解術前后髂前上棘克氏針到股骨干側面克氏針距離

同標本同一操作側按第二種松解方法，在單純進行牽引、外旋肌切斷、后關節囊切開和臀大肌止點切斷等操作前后，髂前上棘克氏針到股骨干側面克氏針距離差異無統計學意義(P>0.05)。股骨頭切除、關節囊全部切除、闊筋膜髂脛束切斷、髂腰肌腱切斷前后兩克氏針距離比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩種松解方式髂前上棘克氏針到股骨干側面克氏針距離比較

對表1、2數據行配對檢驗，同標本同一操作兩側比較，在進行單純進行牽引、外旋肌切斷、后關節囊切開和臀大肌止點切斷等操作前后，髂前上棘和股骨干側面克氏針位移距離比明顯變化；兩種松解方式在股骨頭切除操作后位移延長1～3 mm，平均(1.5±0.44)mm；在闊筋膜髂脛束切斷操作后位移延長2～19 mm，平均(8.2±3.67)mm；關節囊全部切除操作后位移延長1～13 mm，平均(5.3±4.70)mm；在髂腰肌腱切斷后位移延長1～3 mm，平均(1.7±1.01)mm；在關節囊和闊筋膜髂脛束切斷后位移延長11～20 mm，平均(13.5±7.47)mm。

表1　第1種軟組織松解術前后髂前上棘克

表2　第2種軟組織松解術前后髂前上棘

3討論

髖關節后外側入路是在臨床上應用較多的手術入路。有文獻報道，前側入路的脫位率為2.3%，后外側入路的脫位率為5.8%[4]，通過修復關節囊、外旋肌以及股方肌的正常解剖位置可以顯著降低術后脫位的發生。本研究發現，從皮膚切開至后關節囊切開整個過程中沒有出現髖關節伸直位軟組織張力的改變，分析原因為整個顯露過程基本與下肢軸線平行，因此髖關節后外側入路的顯露過程對髖關節軸向張力沒有影響。本研究在股骨頭切除后，軸向位移發生了變化，原因可能是股骨頭切除后，未進行假體安放，在施加牽引時導致股骨偏心距減小，髖關節軟組織張力降低，因此出現位移的延長。

髖關節囊以及周圍韌帶是髖關節周圍最強大和致密的軟組織結構，對于穩定髖關節有著至關重要的作用[5]。本研究結果顯示，前關節囊全部切除后髖關節伸直位位移均有延長，但是在闊筋膜和髂脛束完整的情況下，位移的延長受到了限制，如在橫行切斷髂脛束和闊筋膜后再進行前關節囊的松解，位移就有了明顯的增大，所以前關節囊的松解可以改善髖關節屈曲畸形；但如果單純松解前關節囊，在闊筋膜和髂脛束存在的情況下，其對于髖關節軸向松弛度的影響就受到了限制，因此如果忽視了這一點可能會造成松解效果的不理想。闊筋膜和髂脛束攣縮是導致人工全髖關節術后功能性下肢不等長、大粗隆外側疼痛和髖關節內收活動受限的重要原因[6]。本研究在松解闊筋膜和髂脛束后髖關節伸直位位移均有延長，但在前關節囊完整的情況下，其松解的效果也受到了限制。

闊筋膜髂脛束和關節囊同屬于髖關節的靜力結構，通過對靜力結構的松解可以減小髖關節的張力，但它們對髖關節軟組織張力的影響是互相制約的，單純松解其中一種結構可能不能獲得理想的結果[7]。本研究結果顯示，同時松解闊筋膜髂脛束和關節囊后，髖關節伸直位位移延長較多，提示在臨床工作中如果希望獲得較大距離的肢體延長，對這兩種結構都需要進行先行松解。髂腰肌腱同前關節囊一樣是髖關節屈曲畸形時容易受累而攣縮的軟組織結構，人工全髖關節置換術后髂腰肌腱的緊張會造成髖關節屈曲畸形、腰椎前凸增加和軀干的旋轉畸形，導致術后病人步態異常和主動屈髖時腹股溝區疼痛[8]。本研究結果還顯示，髂腰肌腱對髖關節伸直位張力也有影響，因此建議當存在髖關節屈曲畸形的情況下，在松解前關節囊和闊筋膜髂脛束后，如髖關節屈曲畸形仍不能改善，可以考慮松解髂腰肌腱，否則應盡可能保留髂腰肌腱[9]。在臨床上一直認為臀大肌止點的松解可以減小髖關節伸直位張力，如高脫位的患者，為了將髖臼放在真臼位置，通常對臀大肌止點進行松解[10-11]。但本研究發現，在對臀大肌止點進行松解后，髖關節伸直位位移沒有變化；所以，臀大肌對于髖關節伸直位時的張力變化是沒有影響的。

綜上所述，前關節囊、闊筋膜髂脛束和髂腰肌腱的松解可以降低髖關節伸直位的軟組織張力，其中前關節囊和闊筋膜髂脛束的作用最大；髖關節周圍的軟組織對張力的影響相互制約，單一松解其中一種結構不能獲得滿意的松解效果；闊筋膜和髂脛束的緊張度可以幫助判斷肢體的延長情況。

4參考文獻

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(2015-06-18收稿，2015-08-12修回)

中文編輯： 文箐潁； 英文編輯： 趙毅