微創極外側入路腰椎椎間融合術治療退行性腰椎椎管狹窄癥的初步應用和早期療效分析

劉希麟，席焱海，馬 俊，何海龍，謝 寧，葉曉健

微創極外側入路腰椎椎間融合術治療退行性腰椎椎管狹窄癥的初步應用和早期療效分析

劉希麟，席焱海，馬 俊，何海龍，謝 寧，葉曉健

目的 研究微創極外側入路腰椎椎間融合術（extremelateralinterbodyfusion，XLIF）治療退行性腰椎椎管狹窄癥的早期療效和安全性。方法 2013年10月～2014年3月本院收治退行性腰椎椎管狹窄癥患者14例，均在微創通道下采用XLIF治療。分別測量并分析術前、末次隨訪時患者疼痛視覺模擬量表（visualanaloguescale，VAS）評分及Oswestry功能障礙指數（Oswestrydisabilityindex，ODI），椎間高度，椎間孔高度，椎間孔面積和盤黃間隙（關節下間隙），并通過X線片、CT、MRI等影像學資料進行整體評價。結果 所有患者手術順利，術后隨訪6～13個月，患者均有不同程度的癥狀改善。5例患者術后出現短暫的右大腿外側皮膚感覺異常和輕度髂腰肌肌力下降，均在術后2個月內恢復；1例大體重患者術后下床活動時出現持續性腰痛，給予延長臥床休息時間后癥狀改善。術后影像學顯示所有患者椎管及神經根管減壓效果滿意，滑脫得到一定程度的復位。腰、腿痛VAS評分及ODI均較術前明顯改善。術后測量椎間高度增加109.2％；椎間孔高度增加33.8％，癥狀側椎間孔面積擴大41.4％，盤黃間隙平均增加2.3mm。多項影像學評價指標均優于術前，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論 微創XLIF應用于退行性腰椎椎管狹窄癥的治療，可以使患者早期得到良好的癥狀緩解和滿意的影像學改善，值得臨床推廣與應用。但其遠期療效還需經過大樣本長期的隨訪和研究。

腰椎；椎管狹窄；脊柱融合術；外科手術，微創性

JSpinalSurg，2015，13（4）：198-202

近年來極外側入路腰椎椎間融合術（extreme lateralinterbodyfusion，XLIF）國內外報道越來越多［1-2］。相對于傳統的脊柱微創入路，XLIF實現了后方脊柱多裂肌群的“零侵犯”，完全避免了椎板、小關節、主要韌帶、神經根等結構的侵擾；橫跨椎體皮質環的側方融合器具有恢復脊柱序列、重建生理曲度以及分散終板應力的優勢［3］；同時，XLIF在側方入路的微創通道中進行，大大降低了前路椎間融合術中前縱韌帶、大血管和腹腔臟器損傷的風險，操作上也更為簡便。上述特點，使XLIF成為治療椎管狹窄等腰椎退行性疾病的理想術式［4］。本研究分析了本院收治的采用XILF治療的退行性腰椎椎管狹窄癥患者資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2013年10月～2014年3月收治第一診斷為腰椎椎管狹窄癥患者14例，其中男4例，女10例；年齡35～71歲，平均51.9歲。所有患者均由經驗豐富的脊柱外科醫師診斷，都存在不同程度的腰椎退行性變，伴椎管或神經根管狹窄、椎間隙或椎間孔高度丟失。其中伴腰椎不穩6例（其中3例伴有退行性腰椎滑脫），伴腰椎椎間盤突出5例，伴椎間盤源性腰痛1例，伴輕度腰椎退行性側凸1例。其中責任椎間隙為L4/L510例，L3/L42例，L3/L4/L52例。病例納入標準：①經非手術治療后無法緩解的腰痛及下肢疼痛，伴/不伴間歇性跋行；②CT和MRI檢查示腰椎椎管或一側以上神經根管狹窄，動力位X線片示伴/不伴腰椎不穩；③退變性低度腰椎滑脫（Ⅰ～Ⅱ度）；④由椎間盤造影、阻滯明確診斷和定位的椎間盤源性腰痛。排除標準：①既往有后路腰椎手術史或腹部/后腹膜手術史；②高度（Ⅲ～Ⅳ度）或伴嚴重旋轉畸形的腰椎退變滑脫；③嚴重的小關節骨性退變增生；④伴有纖維環破裂、髓核脫出的嚴重腰椎椎間盤突出；⑤高位髂骨遮擋的L4/L5或L5/S1節段疾病。⑥嚴重骨質疏松；⑦存在其他明確的手術禁忌。本組患者術前均經詳細宣教，知情并同意在一期手術后癥狀緩解不滿意時，二期再經后路切開減壓。

1.2 手術方法

本組患者均采用微創XLIF手術治療，方法基本如Ozgur等［5］所描述：患者全身麻醉顯效后取側臥位固定于可折疊手術床上，透視確認手術節段及椎間隙中心于體表的投影位置（雙間隙時定位于2個椎間盤之間），以小切口（3～5cm）切開皮膚、皮下組織，逐層鈍性分離肌肉，向前推開腹膜后脂肪以保護腹膜及內臟組織，顯露腰大肌；神經監測保護下沿平行椎間盤終板方向依次置入導針、皮膚擴張套筒達目標椎間盤，在神經監測出現波動時立即調整置入位置或方向；切除部分側方纖維環，充分處理椎間隙達對側纖維環，完成終板植骨床準備。C形臂X線機透視輔助下置入合適大小的椎間撐開器。于切口同側髂（后）峪處另做1個小切口（3～4cm）常規取自體髂骨填入合適規格的側方入路融合器（Pioneer公司，USA），置入目標間隙。術中反復透視確認融合器位置以及腰椎序列恢復情況。逐層縫合切口。對其腰椎動力位X線片明確顯示伴有腰椎不穩的6例患者，根據情況選擇性置入后路經皮椎弓根螺釘固定，其中附加單側螺釘固定5例，雙側螺釘固定1例。所有患者均未聯合行后路椎板切除或根管減壓。

1.3 數據收集

術后第1天所有患者均佩戴腰圍下床活動，切口疼痛時給予口服非街體類消炎鎮痛藥對癥處理。術后1周復查腰椎正側位X線片、腰椎CT及三維重建。以疼痛視覺模擬量表（visualanaloguescale，VAS）評分［6］及Oswestry功能障礙指數（Oswestry disabilityindex，ODI）［7］評價術前和末次隨訪時癥狀改善情況。測量癥狀側術前術后正側位X線片中椎間高度（discheight，DH，以椎體后緣測量）、椎間孔高度（foraminalheight，FH）、椎間孔面積（foraminal area，FA），測量MRI及CT中“小關節下徑”（盤黃間隙，disk-flavumligamentumspace，DFLS）的變化情況；并評價滑脫復位和神經壓迫情況。測量工具為IMPAX系統6.3（AGFA公司，Belgium）。

1.4 統計學處理

采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，數據以ˉx±s表示，滿足方差齊性后，以配對t檢驗比較組間差異，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

本組每個節段的手術時間為（31.4±5.6）min（取髂骨和螺釘固定時間除外），術中出血量為（83± 36）mL；術后隨訪6～13個月，所有患者均有不同程度的癥狀改善。5例患者術后出現短暫的一側大腿外側皮膚感覺異常和輕度髂腰肌肌力下降，術后2個月恢復；1例未附加經皮椎弓根螺釘固定的大體重患者（體重指數為55.3）術后下床活動時出現持續性下腰痛，給予延長臥床休息時間（3周）后癥狀改善（末次隨訪腰痛VAS評分3分）；所有患者術后均未出現進行性神經癥狀或下肢功能障礙加重；未發現髂骨供區相關并發癥。術后影像學顯示伴有滑脫的患者均得到一定程度的復位，椎管及神經根管減壓效果滿意，典型病例影像學資料見圖1。

腰痛VAS評分術前6.6±0.9，末次隨訪時為2.2±0.8，改善率65.4％，術前術后相比差異具有統計學意義（P＜0.01）；腿痛VAS評分術前4.8± 1.1，末次隨訪時為1.9±0.7，改善率59.6％，術前術后相比差異具有統計學意義（P＜0.01）；ODI術前（43.6±10.2）％，末次隨訪時為（12.8± 5.0）％，改善率30.8％，術前術后相比差異具有統計學意義（P＜0.01）。術后DH、FH、FA、DLFS測量值均優于術前，差異具有統計學意義（P＜0.01，見表1）。

圖1 典型病例影像學資料Fig.1 Radiologicdataoftypicalcase

表1 術前、術后各影像學觀測指標Tab.1 Imagingmeasureindexofperoperationandfinalfollow-up

3 討論

近年來，隨著社會老齡化和人們對生活質量要求的提高，越來越多的腰椎融合手術在微創通道下完成。傳統上，椎管狹窄等腰椎退行性疾病的微創手術主要在后入路通道中進行（比如MIS-TLIF、內鏡手術等）。為了達到神經結構的徹底減壓，即使是微創手術，術中也常常需要切除致壓的增生小關節、韌帶和椎間盤組織。后路減壓的方式盡管直接有效，但同時也無法避免神經根豁連、牽拉損傷、腰椎穩定性破壞等諸多風險；微創通道側方入路的XLIF最早由Ozgur等［5］描述，由于其巧妙地利用側方經腰大肌的安全通道，理論上可以最大程度地防止腰肌去神經化、萎縮、神經根豁連等并發癥的發生。由于避免了后路結構的破壞，XLIF能夠有效降低出血量和手術時間。本組患者手術總出血量≤150mL，每融合節段的手術時間＜40min（不包括取髂骨及后路螺釘固定時間），有效控制了出血量和麻醉時間，提高了高齡或心肺功能較差患者的手術安全性。

近年的研究表明XLIF的優勢并不僅限于此。Cappuccino等［8］研究發現，單獨應用側方融合器（stand-alonecage）的生物力學穩定性明顯優于傳統小體積的經椎間孔和前路椎間融合器，配合側方鋼板、椎弓根螺釘等內固定系統后還可以更大程度地限制結構活動度。Pimenta等［9］進一步提出前后徑加大（22～26mm）的側方融合器生物力學穩定性更佳，其穩定性基本等效于附加了雙側椎弓根螺釘的經椎間孔椎椎間融合。然而，對于XLIF是否需要附加額外的內固定系統目前學術界尚無定論。出于安全性的考量，本組對伴有腰椎不穩的患者附加了后路微創經皮置入的單側或雙側椎弓根螺釘，末次隨訪時所有患者均獲得了良好的脊柱穩定性。

另外，XLIF有良好的恢復椎間高度、重建脊柱序列及曲度的能力。Marchi等［10］應用XLIF治療低度的腰椎滑脫，使90.4％的滑脫得到＞50％的糾正（術前滑脫率15.1％改善至術后7.4％），24個月的融合率達到了86.5％。Castro等［11］應用XLIF治療成人脊柱退變性側凸，其中大部分（74％）采用stand-alone的方式（不附加后路內固定），術后大部分患者癥狀改善滿意，脊柱前凸由術前的平均33°增加至41°，冠狀面矯形＞50％。本組病例伴有滑脫和側凸的患者也都得到了不同程度的滑脫復位和矢狀、冠狀位的畸形矯正。盡管XLIF矯正退變畸形主要依賴的是側方融合器的撐開作用，但也有學者指出后路椎弓根螺釘聯合應用可以協同增強XLIF的矯形能力，并且在預防融合器沉降及遠期脊柱矯形丟失方面也更有優勢［12］。

由于纖維環和后縱韌帶的張力作用，通過大體積、跨皮質環融合器對椎間隙的撐開，即可以達到理想的后方結構“間接減壓”作用，患者甚至無需再進行后路的切開減壓。Oliveira等［13］通過對部分影像資料的測量研究發現stand-alone的XLIF即可以明顯地恢復DH和FH。Kepler等［14］進行更大規模的研究證實，XLIF術后患者ODI明顯改善的同時FA平均增大了35％（36.2mm2），且椎間孔減壓的效果與手術節段、融合器入側均無關。既往的觀點認為，由于嚴重的小關節退變影響間接減壓的效果，可能是XLIF的相對禁忌證。然而Malham等［15］的研究發現，XLIF間接減壓對代謝活躍性小關節病變的病例仍然有效，甚至有減壓效果更好的趨勢。本組所有患者均未再聯合后路椎板切除減壓或神經根管減壓，僅通過XLIF間接減壓，術后患者影像學指標DH、FH、FA以及DFLS均較術前分別增加了109.2％，33.8％，41.4％和2.3mm，與上述文獻中的數據基本一致。需要說明的是，考慮對于腰椎來說中央管的壓迫往往并非患者下肢癥狀的主要來源，所以本組采用了更反映神經根管壓迫情況的DLFS，而非椎管前后徑或椎管面積作為影像觀測指標。配合MRI、CT的整體觀察，綜合驗證了XLIF間接神經減壓的有效性。同時，術后患者腰腿痛VAS評分和ODI分別改善了65.4％，59.6％和30.8％，患者術后癥狀的改善也與上述影像學變化保持了一致。

本組研究初步驗證了微創XLIF治療椎管狹窄等腰椎退行性疾病的有效性和安全性。其中5例患者術后出現了一過性的皮膚感覺異常及輕度的屈髓肌力下降，與術中神經監護曾出現較大幅波動的情況基本一致，考慮與通道置入和撐開腰大肌時發生神經牽拉刺激相關。上述情況均在2個月內恢復正常。由于樣本量較小，隨訪時間有限，國外報道中的一些（如椎體骨折或融合器誤入椎體、嚴重腰叢損傷、生殖股神經損傷、腹膜損傷、腦脊液漏等）術中并發癥，以及融合器沉降移位、假關節形成等中遠期并發癥［16-19］尚未在本研究中發現。對于相關并發癥的預防以及術中的操作要點，筆者的經驗：①術中應用神經監測，確保導針和通道放置均處于在節段血管、交感干以及腰叢神經、神經根之間的“安全區”內（L2/L3節段及以上時應避開椎體后1/4的Ⅳ區，L3/L4和L4/L5則應避開椎體后1/2的Ⅲ、Ⅳ區），對嚴重神經損傷的預防非常關鍵［17］。②術中應反復透視，盡量使融合器的置入角度與終板相平行，以避免終板受力分布不均。對于L4/L5髂骨部分遮擋的情況，融合器的平行置入可能十分困難，必要時可以應用高速磨鉆磨除部分髂骨。③預防融合器早期沉降。一是選擇大前后徑的側方融合器以提高接觸面積和終板應力分擔；二是應當避免骨性終板的過度刮除；三是選擇合適大小的融合器避免椎間隙的過度撐開。

本研究通過微創XLIF治療退行性腰椎椎管狹窄癥的初步應用，證明了XLIF在減少手術創傷和充分保護脊柱后方重要結構的同時，能夠使患者早期得到良好的癥狀緩解和滿意的影像學改善，值得臨床推廣與應用。但其遠期療效及并發癥等情況還需經過大樣本長期的隨訪和研究來觀察。

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Minimallyinvasiveextremelateralinterbodyfusionfordegenerativelumbarspinalstenosis—preliminaryapplication

andearlyclinicaloutcome

LIUXi-lin，XIYan-hai，MAJun，HEHai-long，XIENing，YEXiao-jian.DepartmentofSpinal

Surgery，ChangzhengHospital，SecondaryMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200003，China

Objective Toobserveandevaluatethepreliminaryclinicaloutcomeandsafetyofminimallyinvasiveextreme lateralinterbodyfusion（XLIF）fordegenerativelumbarspinalstenosis.Methods FromOctober2013toMarch2014，14 patientswithdiagnosisofdegenerativelumbarspinalstenosisweretreatedwithMIS-XLIFsurgery.Visualanaloguescale（VAS）scoresandOswestrydisabilityindex（ODI）wereobservedpre-andpost-operatively.Also，thepre-andpost-operative measurementofdischeight（DH），foraminalheight（FH），foraminalarea（FA），anddisk-flavumligamentumspace（DFLS）werecomparedaswellascomprehensiveevaluationoftheradiography，MRI，andCTimages.Results Allpatients wereoperatedsuccessfully.After6-13monthsfollow-up，allpatientshaddifferentdegreesofimprovement.Fiveofthe patients（35.7％）hadatransientparesthesiaandmildweeknessofmuscleunilaterallyofthelowerlimb，however，allofthem recoveredwithin2months.Onecaseencounteredsustainedbackpain，andalleviatedafterprolongedrestinbed.The radiographicresultshowedsatisfactoryindirectdecompressionoftheneuro-elements，aswellasreductionofthelumbarspine.TheVASsocresandODIpostoperativebothimprovedcomparedwiththepreoperation（P＜0.01）.TheDHandFHincreased by109.2％and33.8％，respectively.Symptom-sideFAenlargedby41.4％，ThemeanDLFSincreasedby2.3mm（P＜0.01）.Conclusion TheapplicationofminimallyinvasiveXLIFiseffectiveaswellassafeforpatientswithdegenerative lumbarspinalstenosiestoobtainwellreleaseofsymptomandsatisfactoryradiographicimprovement，whichdeservesclinical promotionandapplication.However，itslong-termeffectrequiresmoreandlongerobservationsandresearches.

Lumbarvertebrae；Spinalstenosis；Spinalfusion；Surgicalprocedures，Mminimallyinvasive

R681.533.2

A

1672-2957（2015）04-0198-05

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2014.05.002

2015-01-23）

（本文編輯 于 倩）

劉希麟（1986—），博士在讀，醫師

200003 上海，第二軍醫大學附屬長征醫院脊柱外科

葉曉健 yespine@163.com