椎體成形術與椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折術后傷椎再塌陷的對比研究

邢潤麟，張順聰，梁 德，楊志東，江曉兵，馮蓬勃

椎體成形術與椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折術后傷椎再塌陷的對比研究

邢潤麟，張順聰，梁 德，楊志東，江曉兵，馮蓬勃

目的 觀察椎體成形術（percutaneousvertebroplasty，PVP）和椎體后凸成形術（percutaneouskyphoplasty，PKP）治療骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporosisvertebralcompressionfracture，OVCF）術后發生傷椎再塌陷情況的差異。方法 回顧性分析2007年1月～2012年1月本院采用此2種術式治療，并獲完整隨訪的OVCF患者資料581例。依據術式分組并測量術前、術后3d內及末次隨訪的傷椎高度，對比傷椎再塌陷發生率及再塌陷所造成的矯正高度丟失比的組間差異，并結合既往研究及影像觀察分析差異原因。結果 術后傷椎再塌陷發生率PVP組為2.94％，PKP組為16.19％；再塌陷所造成矯正高度丟失比PKP組為＞PVP組。結論 PVP、PKP治療OVCF，術后傷椎再塌陷風險不同，PKP較PVP更嚴重，此現象需引起重視，值得進一步研究。

老年人；胸椎；腰椎；骨質疏松；脊柱骨折；骨折，壓縮性；椎體后凸成形術；椎體成形術

JSpinalSurg，2015，13（4）：207-210

骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporosisvertebral compressionfracture，OVCF）是骨質疏松癥的常見并發癥，好發于絕經后婦女及老年人［1］。經皮椎體成形術（percutaneousvertebroplasty，PVP）和經皮椎體后凸成形術（percutaneouskyphoplasty，PKP）通過向椎體內注入填充材料以穩定骨折、強化椎體，止痛效果確切、允許術后早期活動，是應用比較廣泛的微創方法［2］。強化術后傷椎再次發生骨折塌陷會對療效產生一定影響［3-5］。本研究回顧分析2007年1月～2012年1月本院采用PVP或PKP治療的OVCF患者資料581例，觀察到2種術式術后傷椎再塌陷情況存在差異，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2007年1月～2012年1月本院采用PVP或PKP治療并獲完整隨訪的OVCF患者共581例，其中男178例，女403例，年齡72.35±10.04歲，隨訪時間均＞1年。隨訪資料主要包括術前、術后3d以內及末次隨訪的全脊柱正側位X線片。患者病程5d～1年，平均40.39d，查體均有明確的患部棘突叩痛。術前行正側位X線、CT、MRI檢查（自旋回波序列T1加權像、T2加權像、短時間反轉恢復序列）證實OVCF并確認椎體皮質骨后壁的完整性，雙能X線骨密度檢測骨密度T值≤-2.5。全脊柱X線測量手術前后不同時期椎體高度。PVP組患者476例，其中單節段315例、雙節段143例、3個節段15例、4個節段3例，共658個節段；PKP組患者105例，其中單節段75例、雙節段26例、3個節段3例、4個節段1例，共140個節段。

1.2 方法

1.2.1 手術材料

KYPHON球囊擴張椎體后凸成形系統（美敦力，美國）、椎體后凸成形系統（冠龍，山東）、椎體成形系統（凱利泰，上海）。骨水泥為國產聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（合成材料研究所，天津）及進口骨水泥（型號1230，意大利）。

1.2.2 手術方法

PVP組患者取俯臥位，墊高肩髂部，胸腰段后伸體位，均采用局部浸潤麻醉。C形臂X線機正側位透視傷椎雙側椎弓根體表投影并標記，雙側椎弓根入路。常規消毒鋪巾，浸潤麻醉，X線監測下由正位椎弓根體表投影的外上方穿刺進針，穿刺針與矢狀面成角10°～15°。穿刺針尖到達骨質后，透視正側位確認進針位置及方向良好，當側位穿刺針尖到達椎體后緣皮質時，正位針尖位于椎弓根投影內靠近椎弓根內側壁處，繼續進針通過椎弓根，側位針尖到達椎體前1/3，再次正側位透視確認穿刺針位置良好。調制水泥后約5min至“團狀期”（手術室溫度約23℃），拔出穿刺針芯后在C形臂X線機監測下，以骨水泥推桿向傷椎注入骨水泥。監察下見骨水泥沿小梁間隙彌散，盡可能使骨水泥充填整個椎體，如發現骨水泥接近椎體后壁5mm或出現椎體外滲漏則立即停止推注。骨水泥完全硬化后旋轉拔出注射針管，生理鹽水洗凈穿刺針孔，消毒后1針縫合傷口，無菌包扎。

PKP組患者體位、麻醉方式、體表定位及消毒鋪巾、手術入路均同PVP組。正側位X線嚴密監察下將帶芯穿刺針經椎弓根穿刺置入過椎體后側皮質3mm，拔出穿刺針芯，放入擴張鉆，在C形臂X線機監測下擴張到距傷椎前緣5mm左右的骨質內。正位X線透視證實擴張鉆經椎弓根，末端位于棘突與椎弓根投影處之間。取出鉆頭，在雙側椎弓根分別放入可擴張球囊，注入造影劑后，擴張球囊至靠近椎體任一皮質緣即停止。退出球囊后調制骨水泥并計時，將骨水泥吸入專用的骨水泥注射器，約調制骨水泥后7min（手術室溫度約23℃），骨水泥呈牙膏狀時在X線透視下將骨水泥緩慢推注至椎體中部，水泥注入的相關注意事項及退針同PVP組。

1.2.3 術后處理

全部患者均順利完成手術，未發生神經損害及嚴重骨水泥滲漏事件。全部患者術后予6h臥床，低流量吸氧、六參數心電監護。術后第1天可恢復正常活動，復查正側位X線片。術后5～7d出院。常規建議患者抗骨質疏松治療2年（鈣劑+維生素D+雙膦酸鹽）。

1.3 觀察指標

依據術前、術后3d內、末次隨訪的正側位X線測量傷椎前緣及中部高度（椎體中部高度：取上下終板中點連線上的椎體高度）；當X線觀察到椎體上下終板與骨水泥團狀影之間高度發生顯著改變或消失則認為存在術后的再塌陷，統計2組的再塌陷發生率。并對比2組發生傷椎再塌陷患者的年齡、性別構成比、骨密度、傷椎分布、手術對傷椎高度矯正比［（術后3d內復查傷椎高度-術前傷椎高度）/鄰椎高度）× 100％］，末次隨訪傷椎再塌陷高度丟失比［（術后3d內復查傷椎高度-末次隨訪傷椎高度）/（術后3d內復查傷椎高度-術前傷椎高度）×100％］。

1.4 統計學處理

應用SPSS17.0軟件對2組患者的性別構成、傷椎分布比、再塌陷發生率采用χ2檢驗對比組間差異。年齡、骨密度、手術對傷椎的高度矯正、末次隨訪高度丟失等則分別進行方差齊性檢驗后，符合正態分布則采用單因素方差分析、不符合則采用秩和檢驗。P＞0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患者年齡、性別構成比、骨密度、傷椎分布等差異均無統計學意義（見表1）。共31例患者末次隨訪時影像學資料上觀察到明顯的傷椎再塌陷高度丟失：其中PVP組14例，發生率2.94％（14/476），PKP組17例，發生率16.19％（17/105）。對比發生傷椎再塌陷的患者，組間年齡、性別構成比、骨密度、傷椎分布、高度矯正比等差異均無統計學意義（P＞0.05）。末次隨訪傷椎再塌陷所造成的椎體高度丟失比PKP組較PVP嚴重，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。2組典型病例影像學資料見圖1，2。

表1 所有患者一般情況Tab.1 Generalstateofallcases

表2 傷椎再塌陷患者數據Tab.2 Generalstateofrecollapsecases

圖1 PVP組典型病例影像資料Fig.1 RadiologicdataoftypicalcaseinPVPgroup

圖2 PKP組典型病例影像資料Fig.2 RadiologicdataoftypicalcaseinPKPgroup

3 討論

經皮椎體強化術是治療OVCF的重要微創手段，止痛迅速，且允許患者術后早期活動。但有文獻報道部分患者存在術后傷椎再塌陷的現象，影響手術療效［5-8］。其中Heo等［6］報道343例OVCF患者PVP術后隨訪發現再塌陷發生率為3.21％。Chen等［7］報道在其134例OVCF患者PVP術后有9.7％的傷椎再塌陷發生率，并同時伴有術后頑固性腰背痛、脊柱活動受限等癥狀。強化術后椎體再塌陷的發生機理尚未明確，Heo等［6］認為椎體內骨壞死是主因，Chen等［7］則認為主要原因是椎體內骨水泥填充不足，Kishikawa等［9］則認為骨質疏松椎體內骨小梁微骨折和骨吸收是傷椎再塌陷的主因。但上述均屬各學者基于影像學證據的推論，并無確切的證據。

術式不同對傷椎術后再塌陷的影響尚未引起足夠關注。本組研究發現接受這2種不同術式的患者術后出現傷椎再塌陷的情況是不一樣的。本研究結果表明PKP組患者較PVP組更易發生傷椎再塌陷，這種顯著的差異與2組患者的年齡、性別構成比、骨密度、傷椎分布等因素均無明確的關聯。且無論手術對傷椎高度的矯正幅度，再塌陷的椎體似乎總是更多地出現在PKP組。

基于前述各學者對傷椎再塌陷原因的討論，結合隨訪影像上所觀察到的現象，分析PKP較PVP術后更高發傷椎再塌陷的原因可能包括：①PKP球囊撐開過程對椎體松質骨結構破壞。球囊撐開的推擠力可能對非骨折區骨小梁的連續性造成破壞；術后過早負重則有可能會誘導和加速微骨折區域的骨質吸收。②PKP骨水泥不易充分均勻彌散。應用PKP時球囊擴張形成空腔雖然允許選用更高豁度的骨水泥以預防滲漏，但存在弊端，在球囊擴張的推擠力下外周松質骨堆積形成致密骨壁阻擋骨水泥彌散；上述因素均造成PKP骨水泥注入較PVP位置更趨中、形狀更規則，難以在椎體內充分彌散，增加了再塌陷風險。③PKP團塊狀骨水泥的生物力學特點。PKP術后椎體內位置相對趨中、形狀規則的骨水泥團塊在脊柱軸向負重時可能會帶來更大的集中應力，導致傷椎的再塌陷。相比之下，PVP推注的骨水泥更容易經骨小梁間隙彌散至非骨折區及終板下骨組織，填充骨水泥的力學支撐范圍更廣泛，且骨水泥與周圍松質骨結合更緊密，這也許也是PVP術后傷椎不容易再次塌陷的重要原因。

綜上，椎體強化術治療OVCF后的傷椎再塌陷現象應當引起重視。手術中應當力爭讓椎體內骨水泥彌散填充超過椎體的75％；術后患者應適當減少活動，不必即刻恢復正常的活動強度。而對于接受PKP的患者可能尤其需要一定時間臥床或佩戴支具以減少脊柱負重，提供有利力學環境促進傷椎松質骨結構的重建與愈合。同時應當積極跟進OVCF患者強化術后的隨訪，提高對傷椎再塌陷的早期診斷和處理水平。對術后重新出現或頑固性存在的腰背痛以及脊柱后凸畸形進展者，應復查X線或CT、MRI，及時甄別新發的椎體骨折和傷椎再骨折塌陷以早期對癥處理。近年來亦有學者提出低模量聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥對預防再塌陷有益，但尚缺乏可靠的證據，作用有待相關臨床試驗來揭示［10］。

［1］O'NeillTW，CockerillW，MatthisC，etal.Backpain，disability，andradiographicvertebralfractureinEuropean women：aprospectivestudy［J］.OsteoporosInt，2004，15（9）：760-765.

［2］LavelleW，CarlA，LavelleED，etal.Vertebroplastyand kyphoplasty［J］.AnesthesiolClin，2007，25（4）：913-928.

［3］PatederDB，KhannaAJ，LiebermanIH.Vertebroplastyand kyphoplastyforthemanagementofosteoporoticvertebralcompression fractures［J］.OrthopClinNorthAm，2007，38（3）：409-418.

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Recollapsesofpreviousaugmentedosteoporoticcompressedvertabrae：comparativeanalysisofpercutaneous

vertebroplastyandpercutaneouskyphoplasty

XINGRun-lin，ZHANGShun-cong，LIANGDe，YANGZhi-dong，JIANG

Xiao-bing，FENGPeng-bo.DepartmentofSpinalSurgery，FirstAffiliatedHospitalofGuangzhouUniversityofChinese Medicine，Guangzhou510405，Guangdong，China

Objective Tocomparethedifferenceofrecollapsebetweenpercutaneousvertebroplasty（PVP）and percutaneouskyphoplasty（PKP）forosteoporoticvertebralcompressionfractures（OVCF）.Methods FromJanuary2007to January2012，581caseswhounderwentPVPorPKPforOVCFretrospectivelywithdetailedradiologicalfollow-upwere reviewed.Vertebralheightsweremeasuredat3differenttimepoints：preoperatively，postoperatively（whithin3d）andfinal follow-up.Theoccurrenceofrecollapserateandtheratioofvertebralheightloss（recollapsedvertebralheights/restorationof vertebralheightsrightafteroperation）inrecollapsedvertebraewererecordedineachgroup.Results Therecollapseratioin PVPgroupwas2.94％，whilethenumberwas16.19％inPKPgroup.ThelossratioofvertebralheightsinPKPgroupwas alsohigherthanthoseinPVPgroup.Conclusion ComparedwithPKP，PVPismorecapableofkeepingvertebralheights，anditshouldbetakenseriously.

Aged；Thoracicvertebrae；Lumbarvertebrae；Osteoporosis；Spinalfractures；Fractures，compression；Percutaneouskyphoplasty；Vertebroplasty

R683.2

A

1672-2957（2015）04-0207-04

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.04.004

2014-08-21）

（本文編輯 于 倩）

邢潤麟（1988—），博士，醫師

510405 廣東，廣州中醫藥大學第一附屬醫院脊柱骨科（第一作者現工作于南京中醫大學第一臨床醫學院）

張順聰 drzsc@sina.com