脊柱轉移瘤患者術后生存期影響因素的多元分析

簡國堅，謝德勝，葉志揚，劉好源

脊柱轉移瘤患者術后生存期影響因素的多元分析

簡國堅，謝德勝，葉志揚，劉好源

目的 探討脊柱轉移瘤患者術后生存期的影響因素，為臨床手術決策提供參考。方法 回顧分析2000年1月～2013年1月在本院接受手術治療且有完整隨訪資料的98例脊柱轉移瘤患者的臨床資料，應用Cox比例風險模型分析脊柱轉移瘤患者術后生存期的影響因素。結果 本組患者術后中位生存期為6.0個月［95％可信區間（credibilityinterval，CI）：4.9～7.1個月］。甲狀腺癌術后生存期最長，為43.0個月（95％CI：0～92.2個月）；結直腸癌最短，為5.0個月（95％CI：1.6～8.4個月）。Cox比例風險模型分析顯示，術前Tomita評分≤5分［比值比（oddratio，OR）=1.439；95％CI：1.003～2.065；P＜0.05］、術后運動功能良好（Frankel分級D、E級；OR=5.397；95％CI：3.560～8.181；P＜0.01）是患者術后生存期獨立預測因素；根據術前Tomita評分和術后運動功能狀態繪制生存曲線，結果顯示術前Tomita評分≤5分或術后運動功能良好的患者生存期顯著延長，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論 脊柱轉移瘤患者制定手術方案時應綜合考慮術前Tomita評分和Frankel分級，術前Tomita評分≤5分者或術后Frankel分級D、E級者手術治療能夠獲得較好預后；而且術后運動功能較術前身體狀態預測效果更好。

脊椎腫瘤；腫瘤轉移；預后；多元分析

JSpinalSurg，2015，13（4）：228-233

隨著醫療水平的提高，腫瘤患者生存期明顯延長。近年來，由于影像技術的提高，脊柱轉移瘤的檢出率增高，脊柱轉移瘤發生率呈現增加趨勢。約10％腫瘤患者存活期間出現癥狀性脊柱轉移，而其中50％患者由于疼痛和/或神經功能障礙需要治療［1-2］。脊柱轉移瘤治療方法包括放療、化療、放射性同位素以及手術治療等，每種治療方法都有其各自的優缺點，因此對于具體的患者應選擇個體化治療，以獲得最大療效［3］。目前，大多數脊柱轉移瘤患者，首先考慮非手術治療，但是很難快速、直接地對受壓迫的神經組織進行減壓；手術治療可以快速地對受壓迫的神經組織進行減壓，還可以同時穩定脊柱。然而，脊柱轉移瘤患者是否需要手術治療，目前仍有爭議［3-5］。由于手術治療需要較長恢復時間，還可能發生并發癥，因此術后生存期的評估是做出手術決策的關鍵因素［2］。本研究回顧分析了在本院接受手術治療的脊柱轉移瘤患者臨床資料98例，探討脊柱轉移瘤患者術后生存期的影響因素，為臨床手術決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2000年1月至～2013年1月在本院接受手術治療且有完整隨訪記錄的脊柱轉移瘤患者臨床資料98例（隨訪截止到2013年12月），其中男57例，女41例；年齡23～68歲，平均52.5歲；≤52 歲44例，＞52歲54例；慢速、中速、快速生長腫瘤分別為26、26、46例。原發腫瘤為肺癌18例、乳腺癌12例、結直腸癌11例、肝細胞癌8例、腎細胞癌7例、前列腺癌7例、甲狀腺癌7例、膀朧癌6例、宮頸癌6例、胃癌5例、骨肉瘤5例，其他6例。胸椎轉移44例、腰椎轉移27例、頸椎轉移17例，其他10例同時累及頸胸椎或胸腰椎。術前放療24例，術后放療52例，未放療22例。脊柱單發轉移56例，多發轉移42例。術后發生并發癥25例，無并發癥73例。明確診斷原發腫瘤至發生脊柱轉移時間0～156個月，平均21.3個月。肺癌為0～70個月，平均5.5個月；乳腺癌為0～156個月，平均48.6個月。本組患者≤21個月47例，＞21個月51例。

術前行Tomita評分［6］：包括原發腫瘤生長速度、內臟轉移、骨轉移。Tomita評分范圍為2～10分，分數越高，身體狀態越差。本研究Tomita評分不良的43例（≥6分），評分良好的55例（＜6分）。

根據Frankel脊髓損傷分級［7］評價運動功能，D、E級視為活動良好，A、B、C級視為活動不良。術前活動良好32例，活動不良66例；術后活動良好72例，活動不良26例。

1.2 研究方法

本研究排除了多發骨髓瘤和淋巴瘤患者，由于其存在系統性血液疾病，不是一個實體瘤的轉移。分析與術后生存期相關的預后因素，包括性別、年齡、原發腫瘤生長速度（緩慢生長腫瘤包括乳腺癌、前列腺癌和甲狀腺癌，中等生長包括膀朧癌、宮頸癌、卵巢癌、骨肉瘤和腎細胞癌，迅速生長包括胃癌、膽管癌、結直腸癌、肝細胞癌和肺癌）、受累脊柱位置（頸椎、胸椎、腰椎）、放療時機（術前、術后、不放療）、手術類型（后路去椎板減壓術或合并脊柱固定術、前路椎體切除合并融合術、后路椎體切除合并固定術）、術前身體狀況（Tomita評分＜6分，≥6分）、脊柱轉移數量（單個、多個）、明確診斷原發腫瘤至發現脊柱轉移時間（≤21個月，＞21個月，基于本組平均時間21.3個月）以及術后有無并發癥。

1.3 手術治療

手術指征：①預期壽命＞3個月；②脊柱病理性骨折或腫瘤侵蝕導致脊柱不穩定；③非手術治療后脊柱轉移性癥狀進行性加重；④脊髓受壓導致肌力＜4級或頑固性疼痛。

手術方式：后路去椎板減壓術11例；后路去椎板減壓并固定術20例；前路椎體切除并融合術34例；后路椎體切除并固定術33例。

1.4 統計學處理

應用SPSS18.0軟件對數據進行分析，應用Kaplan-Meier分析判斷事件—時間分布，用Log-Rank方法進行統計學比較；應用Cox比例風險模型檢驗脊柱轉移瘤患者術后生存期獨立預測因素。檢驗水準為雙側α=0.05。

2 結果

本組術后中位生存期、發生脊柱轉移后中位生存期分別為6.0個月［95％可信區間（credibility interval，CI）：4.9～7.1個月］和9.0月（95％CI：6.9～11.1個月）；甲狀腺癌生存期最長，術后為43.0個月（95％CI：0～92.2個月），轉移后57.0個月（95％CI為：21.7～99.4個月）；生存期最短的是結直腸癌，術后為5.0個月（95％CI：1.6～8.4個月），轉移后為8.0個月（95％CI：1.2～8.8個月）。不同原發腫瘤患者發生脊柱轉移后生存期詳見表1。

單因素分析結果顯示，與術后生存期顯著相關因素有性別、原發腫瘤生長速度、術前Tomita評分、術前和術后運動功能狀態，并具有統計學意義（P＜0.05）。不相關因素包括年齡、轉移位置、放療時機、手術方式、轉移數量、診斷原發腫瘤至脊柱轉移時間、術后并發癥，并無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

將單因素分析中有統計學意義的因素進行多元分析，術前Tomita評分＜6分［優勢比（oddsratio，OR）=1.439；95％CI：1.003～2.065；P＜0.05］、術后運動功能良好（OR=5.397；95％CI：3.560～8.181；P＜0.01）是術后患者生存期獨立預測因素。詳見表3。根據術前Tomita評分和術后運動功能狀態繪制生存曲線，結果顯示術前Tomita評分＜6分患者（見圖1）和術后運動功能良好患者（見圖2）生存期顯著延長，并有統計學意義（P＜0.05）。

另外，本研究將原發腫瘤生長速度分為快速、中速和慢速3個級別，將其作為一個整體納入Cox比例風險模型進行分析，差異無統計學意義（P＞0.05）；進一步進行兩兩比較發現，中速和慢速差異無統計學意義（P＞0.05），快速與慢速差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表1 不同原發腫瘤患者存活期Tab.1 Survivaltimeofpatientswithdifferentprimarytumor

3 討論

目前，腫瘤患者發生脊柱轉移比過去更常見，使得處理脊柱轉移已成為腫瘤患者一個重要問題。手術治療脊柱轉移瘤的效果仍存有爭議［4，8-9］。進展性脊柱轉移瘤可能導致椎體骨折、脊柱不穩定、神經根和脊髓受壓產生頑固性疼痛及嚴重神經功能障礙；更嚴重者，還可能導致四肢癱、偏癱，嚴重影響患者生存期［5］。非手術治療適合于能活動、輕度神經功能障礙患者；然而，非手術治療很難快速、直接地對受壓迫的神經組織進行減壓，手術是快速減壓并穩定脊柱的最好方法［10-11］。最近，有研究顯示手術可使患者保留活動功能，改善患者生活質量；而且整塊切除脊柱實體轉移瘤有助于增加患者存活率［12-13］。然而，手術可導致嚴重并發癥，且有些并發癥延長術后恢復時間，從而推遲后續治療［6］。因此，脊柱轉移瘤患者選擇手術治療時，需要考慮患者術后生存期［2，14］。本研究表明術前Tomita評分＜6分或術后運動功能分級為良好的患者術后生存期顯著延長。

Tomita評分和Tokuhashi評分是術前評價腫瘤患者全身狀態最常用的評分系統。Tomita評分通過原發腫瘤生長速度、內臟轉移和骨轉移進行評分［15］。Tokuhashi評分系統及其改良評分系統包括6個因素：全身狀態、脊柱外轉移、椎體轉移數量、主要內臟器官轉移級別、原發腫瘤組織學類型和癱瘓級別。Tomita評分系統的因素被包括在Tokuhashi評分系統之中。然而，2個評分系統之間還有一些差別，Tomita評分系統強調原發腫瘤生長速度和內臟轉移，但是Tokuhashi評分系統把更多權重放在原發腫瘤生長速度。結直腸癌在Tomita分類中屬于迅速生長腫瘤，但是在Tokuhashi評分系統中屬于良好預后組。有研究表明Tokuhashi評分與脊柱轉移瘤患者術后生存期無顯著相關性［16］。目前，Tomita評分系統是評估脊柱轉移瘤患者預后、指導制定治療方案較為公認的手段，對脊柱轉移瘤病例采取治療前應根據Tomita評分決定患者是否能從手術中獲益，以及合適的手術切除范圍［3，17］。本研究結果顯示Tomita評分＜6分患者術后生存期較Tomita評分≥6分患者顯著延長，差異具有統計學意義（P＜0.05），是影響脊柱轉移瘤患者術后生存期獨立預測因素（OR=1.439；95％CI：1.003～2.065；P＜0.05）。本研究納入98例患者，術后中位生存期為6個月，比其他研究報道的7～14個月［18-19］要短，這可能與本組病例組成有關。本研究Tomita評分8～10患者占25.5％（25/98），迅速生長腫瘤占42.9％（42/98）。因此，術前全身狀態差、原發腫瘤為迅速生長腫瘤患者術后生存期明顯縮短。

表2 脊柱轉移瘤患者術后存活期的影響因素單因素分析結果Tab.2 Univariateanalysisoffactorsrelatedtopostoperativesurvivaltime

表3 脊柱轉移瘤患者術后存活期的影響因素多因素分析結果Tab.3 Multivariateanalysisoffactorsrelatedtopostoperativesurvivaltime

圖1 患者術前Tomita評分的生存曲線Fig.1 SurvivalcurveofcaseswithdifferentpreoperativeTomitascore

圖2 術后不同運動功能狀態患者生存曲線Fig.2 Survivalcurveofcaseswithdifferentpostoperativeambulatory statuses

本研究多因素分析結果顯示，雖然術前Tomita評分、術后運動功能狀態均與患者術后生存期顯著相關；但是，術后運動功能狀態對患者預后預測效果比術前Tomita評分更好。本研究有40.8％（40/98）術前運動功能不良的患者術后活動運動功能良好。Frankel分級C級以下的患者基本上喪失運動功能，脊髓損傷平面以下處于癱瘓狀態，可導致許多并發癥，顯著縮短患者生存期［20］。因此，如果患者術后有機會恢復運動功能或運動能力顯著提高，那么對脊柱轉移瘤患者，積極手術治療值得考慮［21］。

有研究顯示，對于脊柱轉移瘤患者，直接手術減壓并術后輔助放療后生存期較單獨放療的患者顯著延長；手術組患者無論術后是否給予放療，術后活動能力改善率明顯高于單獨放療組，且術后重新獲得活動能力的機會［22-23］。本研究術后加用放療的患者中位生存期（7.0個月）比術后沒有放療（5.0個月）或術前接受放療的患者（5.0個月）要長，但差異無統計學意義（P＞0.05）。術前接受放療的患者手術時比術后放療患者往往處于更晚期階段，因為術前就已經放療的患者，如果病情得到控制就可能不會手術干預。

盡管其他研究顯示性別與術后生存期無顯著相關性［2］，但是本研究單因素分析顯示性別與術后生存期顯著相關。其原因可能是原發腫瘤患者中性別構成比不一樣。迅速生長腫瘤患者中男性比例（65.2％，30/46）高于女性（34.8％，16/46）。而多因素分析顯示性別與術后存活時間沒有統計學上的顯著相關性。

原發腫瘤性質可能影響脊柱轉移瘤患者術后生存期，因為它決定脊柱轉移后侵襲性和對治療的敏感性［24］。有研究報道脊柱轉移后中位生存時間，肺癌為2.9～4.7個月，結直腸癌為4.1～6.9個月，乳腺癌為 21.0～27.1個月，肝細胞癌為 6.2個月［2，15］。本研究顯示不同原發腫瘤患者發生脊柱轉移后，術后生存期不同，但是差異沒有統計學意義（P＞0.05）。

有研究報道頸椎轉移瘤患者術后中位生存期為4.0個月，胸椎為6.0個月，腰椎為8.0個月；頸椎轉移瘤患者的預后比胸椎或腰椎轉移瘤患者差，因為頸椎周圍有許多重要解剖結構，例如食管、氣管、血管以及神經等，這些結構術中常常受到損傷［2，25］。然而，本研究結果顯示脊柱受累的位置與患者術后存活期沒有顯著相關性。

綜上所述，隨著診斷技術的提高，腫瘤脊柱轉移發現率有增加的趨勢。脊柱轉移瘤患者的處理是一個比較棘手的問題。預測術后生命預期在選擇手術時是一個重要參考因素。本研究表明術前Tomita評分和術后活動能力是影響術后存活時間的重要影響因素。

［1］SciubbaDM，PetteysRJ，DekutoskiMB，etal.Diagnosisand managementofmetastaticspinedisease.Areview［J］.J NeurosurgSpine，2010，13（1）：94-108.

［2］ArrigoRT，KalanithiP，ChengI，etal.Predictorsofsurvival aftersurgicaltreatmentofspinalmetastasis［J］.Neurosurgery，2011，68（3）：674-681.

［3］王華強，滕勇.脊柱轉移瘤治療進展［J］.國際骨科學雜志，2015，36（1）：22-25.

［4］LauferI，RubinDG，LisE，etal.TheNOMSframework：approachtothetreatmentofspinalmetastatictumors［J］.Oncologist，2013，18（6）：744-751.

［5］李彥，姜亮，劉忠軍.伴脊髓壓迫脊柱轉移瘤患者的術前評估與手術治療進展［J］.中國脊柱脊髓雜志，2012，22（8）：749-752.

［6］MoonKY，ChungCK，JahngTA，etal.Postoperativesurvival andambulatoryoutcomeinmetastaticspinaltumors：prognostic factoranalysis［J］.JKoreanNeurosurgSoc，2011，50（3）：216-223.

［7］ZhangD，XuW，LiuT，etal.Surgeryandprognosticfactorsof patientswithepiduralspinalcordcompressioncausedby hepatocellularcarcinomametastases：retrospectivestudyof36 patientsinasinglecenter［J］.Spine（PhilaPa1976），2013，38（17）：E1090-1095.

［8］肖建如.脊柱轉移瘤的外科治療進展［J］.中國癌癥雜志，2012，22（9）：652-657.

［9］HarelR，AngelovL.Spinemetastases：currenttreatmentsand futuredirections［J］.EurJCancer，2010，46（15）：2696-2707.

［10］ParkHY，LeeSH，ParkSJ，etal.Minimallyinvasiveoption usingpercutaneouspediclescrewforinstabilityofmetastasis involvingthoracolumbarandlumbarspine：acaseseriesina singlecenter［J］.JKoreanNeurosurgSoc，2015，57（2）：100-107.

［11］KlimoPJr，ThompsonCJ，KestleJR，etal.Ameta-analysisof surgeryversusconventionalradiotherapyforthetreatmentof metastaticspinalepiduraldisease［J］.NeuroOncol，2005，7（1）：64-76.

［12］IbrahimA，CrockardA，AntoniettiP，etal.Doesspinalsurgery improvethequalityoflifeforthosewithextradural（spinal）osseousmetastases？Aninternationalmulticenterprospective observationalstudyof223patients.Invitedsubmissionfromthe JointSectionMeetingonDisordersoftheSpineandPeripheral Nerves，March2007［J］.JNeurosurgSpine，2008，8（3）：271-278.

［13］LiljenqvistU，LernerT，HalmH，etal.Enblocspondylectomy inmalignanttumorsofthespine［J］.EurSpineJ，2008，17（4）：600-609.

［14］陳銘，范海泉，曾祥嘉，等.脊柱轉移瘤手術治療的生活質量隨訪［J］.脊柱外科雜志，2011，9（2）：108-111.

［15］韓帥，肖建如.六種評分系統在脊柱轉移瘤患者預后評估應用中的價值［J］.脊柱外科雜志，2013，11（2）：115-117..

［16］OgiharaS，SeichiA，HozumiT，etal.Prognosticfactorsfor patientswithspinalmetastasesfromlungcancer［J］.Spine（Phila Pa1976），2006，31（14）：1585-1590.

［17］曾建成，宋躍明，劉浩，等.Tomita評分在脊柱轉移瘤治療決策中的意義［J］.中國脊柱脊髓雜志，2006，16（10）：728-731.

［18］ChaichanaKL，PendletonC，SciubbaDM，etal.Outcome followingdecompressivesurgeryfordifferenthistologicaltypesof metastatictumorscausingepiduralspinalcordcompression.Clinicalarticle［J］.JNeurosurgSpine，2009，11（1）：56-63.

［19］LeithnerA，RadlR，GruberG，etal.Predictivevalueofseven preoperativeprognosticscoringsystemsforspinalmetastases［J］.EurSpineJ，2008，17（11）：1488-1495.

［20］邱貴興.通力協作，共同提高脊柱轉移瘤的治療水平［J］.中華骨科雜志，2003，23（6）：321.

［21］衛江華，王茂，許剛.脊柱轉移瘤導致截癱患者手術治療效果觀察［J］.腫瘤研究與臨床，2014，26（7）：487-489.

［22］SharanAD，SzulcA，KrystalJ，etal.Theintegrationof radiosurgeryforthetreatmentofpatientswithmetastaticspine diseases［J］.JAmAcadOrthopSurg，2014，22（7）：447-454.

［23］ChenB，XiaoS，TongX，etal.ComparisonoftheTherapeutic EfficacyofSurgerywithorwithoutAdjuvantRadiotherapyversus RadiotherapyAloneforMetastaticSpinalCordCompression：A Meta-Analysis［J］.WorldNeurosurg，2015，83（6）：1066-1073.

［24］HirabayashiH，EbaraS，KinoshitaT，etal.Clinicaloutcome andsurvivalafterpalliativesurgeryforspinalmetastases：palliativesurgeryinspinalmetastases［J］.Cancer，2003，97（2）：476-484.

［25］MazelC，BalabaudL，BennisS，etal.Cervicalandthoracic spinetumormanagement：surgicalindications，techniques，and outcomes［J］.OrthopClinNorthAm，2009，40（1）：75-92.

Multivariateanalysisoffactorsrelatingtopostoperativesurvivalinpatientswithspinalmetastatictumors

JIANGuo-

jian，XIEDe-sheng，YEZhi-yang，LIUHao-yuan.FirstDepartmentofOrthopaedics，174thHospitalofPeople'sLiberation Army，Xiamen361003，Fujian，China

Object Toanalyzethefactorsrelatingtothesurvivaltimeofpatientswithspinalmetastatictumorsafter operation.Methods Themedicalrecordsof98patientswithspinalmetastatictumorswhounderwentoperationfromJanuary 2000toJanuary2013wereretrospectivelyanalyzed.Hematologicalmalignancies，suchasmultiplemyelomaandlymphoma，wereexcluded.ThefactorsrelatingtothepostoperativesurvivaltimewereanalyzedusingCoxregressionmodel.Results The meanageatthetimeofsurgerywas52.5years.Themediansurvivaltimeafteroperationwas6.0months［95％credibility interval（CI）：4.9-7.1months］.Inunivariateanalysis，factorssuchasgender，primarytumorgrowthrate，preoperative Tomitascore，preoperativeandpostoperativemotorfunctionstatuswereshowntoberelatedtopostoperativesurvivaltime.In multivariateanalysis，statisticallysignificantfactorswerepreoperativeTomitascore≤5points［oddratio（OR）=1.439；95％ CI：1.003-2.065；P＜0.05］andpostoperativemotorfunctionstatus（FrankelgradeD，E；OR=5.397；95％CI：3.560-8.181；P＜0.01）.Conclusion ThepreoperativeTomitascore≤5pointsandpostoperativemotorfunctionstatusshouldbe consideredinthesurgeryplanningofpatientswithspinalmetastatictumors.

Spinalneoplasms；Neoplasmmetastasis；Prognosis；MultivariateAnalysis

R733.3

A

1672-2957（2015）04-0228-06

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.04.009

2014-08-26）

（本文編輯 張建芬）

簡國堅（1979—），碩士，主治醫師

361000 福建，廈門大學附屬成功醫院（解放軍第174醫院）骨一科

劉好源 gkliuhaoyuan@163.com